基于DRGs和綜合指數(shù)法的某腫瘤專科醫(yī)院腫瘤外科住院醫(yī)療服務績效評價分析

北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室（100142） 季新強

基于DRGs和綜合指數(shù)法的某腫瘤專科醫(yī)院腫瘤外科住院醫(yī)療服務績效評價分析

北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室（100142） 季新強

目的應用DRGs相關指標和綜合指數(shù)法，對某腫瘤專科醫(yī)院腫瘤外科各病區(qū)2014年住院工作醫(yī)療服務相對績效進行評價分析，為醫(yī)院醫(yī)療服務精細化管理提供支持。方法以北京版DRGs分組器（BJ-DRGs）分組方式，利用能力指標、效率、質(zhì)量三個維度的7個指標，運用綜合指數(shù)法，對各病區(qū)的住院醫(yī)療服務績效進行評價。結果綜合指數(shù)值前三位的病區(qū)是F、B、D病區(qū)，醫(yī)療服務績效較好；后三位的病區(qū)是C、H、K病區(qū)，醫(yī)療服務績效相對較差；其他五個病區(qū)在能力指標、效率指標或質(zhì)量指標方面不同程度地存在一些問題。結論基于DRGs指標和綜合指數(shù)法的腫瘤外科住院醫(yī)療服務績效評價，能客觀、科學、準確地反映各病區(qū)醫(yī)療服務工作的優(yōu)勢和不足，為醫(yī)院和科室精細化管理提供數(shù)據(jù)支持。

腫瘤外科 績效評價 診斷相關組 綜合指數(shù)法

醫(yī)院內(nèi)部開展績效評價，對科室管理和醫(yī)院管理都具有重要意義，通過各科室之間的橫向?qū)Ρ群涂剖易陨淼目v向?qū)Ρ确治觯环矫婺軌驇椭鱾€臨床科室找出自身的優(yōu)勢和短板，從而進行有針對性的持續(xù)改進；另一方面，可以為醫(yī)院管理者全面了解各科室運行情況、科學地進行醫(yī)療資源配置提供客觀的數(shù)據(jù)支持，從而促進醫(yī)院整體服務績效的提升，更好地服務于人民群眾。

傳統(tǒng)的評價醫(yī)療服務績效的方法和評價指標的選取一般都未充分考慮不同收治單元和收治病種之間的差異，因此評價結果的“可比性”會受到質(zhì)疑，只有基于“病例組合（case-mix）”的績效評價才有意義［1－2］。本研究探討利用診斷相關組（diagnosis related groups，DRGs）指標和北京地區(qū)住院醫(yī)療服務平臺數(shù)據(jù)，應用綜合指數(shù)法，對某腫瘤專科醫(yī)院腫瘤外科2014年住院醫(yī)療服務績效進行評價分析，以期通過各個病區(qū)在服務能力、服務效率和服務質(zhì)量之間的比較，明晰優(yōu)勢和不足，為醫(yī)院和科室精細化管理、持續(xù)改善醫(yī)療服務績效提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1．數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自某腫瘤專科醫(yī)院2014年病案首頁數(shù)據(jù)上報至北京地區(qū)住院醫(yī)療服務平臺后，經(jīng)北京版DRGs分組器（BJ-DRGs）分組后結果［3］。

2．評價指標和方法

（1）評價指標的選取

本研究以“北京版診斷相關組（BJ-DRGs）”作為風險調(diào)整工具，從能力、效率和安全3個維度對醫(yī)療服務績效進行評價［4］。

①能力指標：能力指標包括分析病例數(shù)、DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（case-mix index，CM I）3項指標，DRGs組數(shù)代表科室收治病例的覆蓋病例類型范圍，組數(shù)越多，說明其能收治的病種數(shù)越多，能提供的診療服務范圍越大。科室總權重是利用DRGs工具對病例類型進行風險調(diào)整后的住院服務總產(chǎn)出［5］，權重值越大，表示其提供的醫(yī)療服務產(chǎn)出越多，CMI值＝科室的總權重值/科室總病例數(shù)，是科室的例均權重。因此，CMI反映了科室收治病例的整體技術難度，CMI值越高，表示該科收治病例的難度越大［6］。

②效率指標：評價科室的住院醫(yī)療服務工作效率，主要用時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)。這兩個指標通過對醫(yī)療費用和住院時間的標準化處理來實現(xiàn)，反映了科室收治同類疾病所消耗的時間和費用。該指數(shù)為1時，說明科室收治同類疾病的資源消耗與北京地區(qū)平均水平相當，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院費用和住院時間越少［6－7］。

③質(zhì)量指標：DRGs進行醫(yī)療機構績效評價時一般采用“低風險組死亡率”來反映醫(yī)療質(zhì)量［8］。由于該院腫瘤外科2014年各病區(qū)“低風險組死亡率”均為0，因此，此指標不適宜本次評價研究。通過文獻分析，本研究選用醫(yī)院感染發(fā)生率和非計劃二次手術率兩個指標來反映評價科室的住院醫(yī)療服務質(zhì)量［9］。

（2）評價方法

綜合指數(shù)法［10－11］是指將一組相同或不同指數(shù)值通過統(tǒng)計學處理，使不同計量單位、性質(zhì)的指標值標準化，最后轉(zhuǎn)化成一個綜合指數(shù)，以準確地評價工作的綜合水平。綜合指數(shù)值越大，工作質(zhì)量越好。綜合指數(shù)法評價過程系統(tǒng)、全面，數(shù)據(jù)利用充分，可以客觀、全面地分析和評價醫(yī)院的住院醫(yī)療服務工作，并找出薄弱環(huán)節(jié)，為改進工作提供依據(jù)。本研究采集了某腫瘤專科醫(yī)院2014年腫瘤外科能力、效率、質(zhì)量3個維度7項指標，應用綜合指數(shù)法對這些指標進行評價分析，力求真實、客觀地反映腫瘤外科各個病區(qū)的相對績效水平。

結 果

1．建立評價指標體系

根據(jù)設定的評價指標，分別列出各病區(qū)住院醫(yī)療服務績效指標的原始值。詳見表1。

表1 腫瘤外科各病區(qū)2014年住院醫(yī)療服務績效指標

2．對指標進行正向化處理

對低優(yōu)指標進行正向化處理，使之轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標。費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)是絕對數(shù)低優(yōu)指標，采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)換；醫(yī)院感染發(fā)生率、非計劃二次手術率是相對數(shù)低優(yōu)指標，按照差值法進行正向化處理［12－14］，其中X為指標的實際值。指標同趨化后的數(shù)據(jù)見表2。

表2 腫瘤外科各病區(qū)2014年住院醫(yī)療服務績效指標（指標正向化后）

3．計算標準值

標準值通常為同一指標歷年的平均值［11，15］。將各指標的標準值M列于表2的最后一行。

4．對指標進行指數(shù)化處理

各個指標指數(shù)化后的結果詳見表3。

5．計算綜合指數(shù)

利用乘加法計算醫(yī)院住院醫(yī)療服務績效的綜合指數(shù)。按照同類指標相乘的方法分別計算出能力指標、效率指標和質(zhì)量指標各自的指數(shù)；再按照異類指標相加的方法計算出腫瘤外科各個病區(qū)住院醫(yī)療服務績效的綜合指數(shù)。選用乘加法能避免指標權重不同帶來的評價主觀性，從而使評價結果更客觀。各類指標的指數(shù)和綜合指數(shù)及其排序詳見表4。

討 論

1．DRGs相關指標用于醫(yī)療服務績效評價的科學性和可行性

DRGs是“病例組合”中的一種，是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療績效評價方法［16］。DRGs主要是根據(jù)疾病的診斷、伴隨癥、合并癥、手術及治療操作等臨床情況，按臨床病情復雜程度的同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗（住院日、住院費用）的相似性，將病例分為若干群組［17］，同一個DRGs組內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，這相當于對病例進行了標準化處理，為不同醫(yī)療服務提供單位（醫(yī)院、科室、醫(yī)師組等）間疾病診療能力的比較奠定了基礎，使得各個醫(yī)療服務提供單位之間醫(yī)療服務能力的相互比較和評價成為可能。

表3 指標指數(shù)化后的結果

表4 腫瘤外科各病區(qū)2014年住院醫(yī)療服務績效的指數(shù)和排序

同時，在應用DRGs對醫(yī)療服務提供單位醫(yī)療能力進行評價時，是利用客觀的出院病例病案首頁的有關信息完成的，僅通過三個維度的評價指標即可比較準確客觀地反映醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療服務績效，避免了傳統(tǒng)績效評價僅靠幾次臨時性的調(diào)查即進行評估所導致的評價結果不客觀、不可比等問題；并且指標的計算是由DRGs分組器基于北京市大樣本數(shù)據(jù)計算得到的，結果也更科學、客觀。因此，基于DRGs指標的醫(yī)療服務績效評價可為管理者客觀地了解各醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療服務、加強精細化管理提供有效的幫助和指導［18］。

2．評價結果分析

綜合指數(shù)居前三位的是F、B、D三個病區(qū)。其中F病區(qū)無論在能力指標、效率指標還是質(zhì)量指標上均居前列；B、D兩個病區(qū)在能力指標、效率指標上均居前列，但是質(zhì)量指標相對較差，表1顯示，這兩個病區(qū)的醫(yī)院感染發(fā)生率、非計劃二次手術率均較高，提示這兩個病區(qū)在保持收治病人數(shù)量、難度和效率優(yōu)勢的同時，須進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，降低負性事件的發(fā)生率。

綜合指數(shù)排名后三位的是C、H、K病區(qū)。表4顯示，C病區(qū)的能力指標、效率指標和質(zhì)量指標均處于全部病區(qū)的中下游水平；表1顯示，該病區(qū)具有CMI值高、時間消耗指數(shù)較低等優(yōu)勢，但存在收治病例數(shù)少、費用消耗指數(shù)和醫(yī)院感染發(fā)生率高等問題，因此，該病區(qū)須在資源配置允許的情況下，擴大收治能力，同時制定實施切實可行的改進措施，嚴格控制患者住院費用、持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。H病區(qū)的質(zhì)量指標很好，醫(yī)院感染發(fā)生率、非計劃二次手術率均很低，但是能力指標和效率指標均較低，通過表1可以看出，該病區(qū)2014年收治病例數(shù)最多，能力指標低主要是由于DRGs組數(shù)少造成的，這是由于該病區(qū)收治病種比較明確、單一造成的；效率指標方面，該病區(qū)的費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)分別高于北京市平均水平32%和21%，因此，在保持收治病例數(shù)量和診療質(zhì)量優(yōu)勢的前提下，該病區(qū)須下大氣力控制患者住院日和住院費用，以提高運行效率，促進科室整體服務績效的提升。同H病區(qū)類似，K病區(qū)的質(zhì)量指標很好，但能力指標和效率指標均較低，表1顯示，該病區(qū)2014年收治病例DRGs組數(shù)最多，能力指標低主要是由于收治病例數(shù)少、科室CMI值低造成的；效率指標方面，該病區(qū)的費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)分別高于北京市平均水平45%和9%，因此，該病區(qū)須在保持收治病種較多優(yōu)勢的同時，提高收治病例的難度，并根據(jù)收治病種的具體特點，采取有效措施，降低患者住院時間和住院費用。

A、E、G、I、J五個科室的綜合指數(shù)排在中間。通過表1和表4的數(shù)據(jù)可以看出，這些病區(qū)在收治病例數(shù)、費用消耗指數(shù)和醫(yī)院感染發(fā)生率、非計劃二次手術率等指標方面不同程度地存在一些問題，因此，上述病區(qū)可根據(jù)自身的具體問題進行有針對性的改進。

通過對各病區(qū)住院醫(yī)療服務績效的評價研究，可以為醫(yī)院管理者全面了解各科室運行情況、科學地進行醫(yī)療資源配置提供客觀準確的數(shù)據(jù)支持。需要注意的是，基于DRGs指標的醫(yī)療服務績效評價的關鍵在于科學合理的DRGs分組，而DRGs分組的基礎信息是住院病案首頁。因此，醫(yī)院管理者要加強DRGs和病案首頁填報的相關培訓，引導臨床醫(yī)生準確地填報首頁，同時加強對病案編碼員的培訓，并通過信息系統(tǒng)的監(jiān)控和定期的檢查持續(xù)提高首頁填報的準確性，以使病案首頁能完整準確地反映出患者當次入院的診療過程。

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（責任編輯：鄧 妍）