基于DRGs指標的綜合醫院績效評價TOPSIS模型分析與驗證*

北京市公共衛生信息中心（100050） 白 玲

基于DRGs指標的綜合醫院績效評價TOPSIS模型分析與驗證*

北京市公共衛生信息中心（100050） 白 玲△

目的從統計學的角度，探討基于DRGs指標的綜合醫院住院醫療服務績效評價的TOPSIS模型分析方法，并對2014年DRGs指標加權綜合評價法進行科學驗證。方法運用TOPSIS模型方法和2014年的DRGs指標加權綜合評價法等兩種綜合評價法對2014年北京市56家急癥綜合醫院進行績效評價分析驗證，計算各家綜合醫院的綜合分值和排序，并用Kendall和諧系數對兩種評價方法結果的進行一致性檢驗。結果TOPSIS模型方法更能充分利用原始數據的信息，相對于加權綜合評價法，其在醫院衛生服務績效評價上更有實際的利用價值。結論本研究應用TOPSIS模型方法結合德爾菲法的權重系數科學地驗證了DRGs指標加權綜合評價法的可靠性，體現了綜合醫院住院醫療服務的績效水平，為醫院管理者和衛生管理部門加強醫院監管等方面提供了有效地幫助與指導。

DRGs TOPSIS模型 績效評價 綜合分值

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）在醫院的住院服務醫療管理績效評價方面應用十分廣泛。其特點是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮病例的個體特征，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一DRGs組中［1］，衛生行政管理部門依據2014年的DRGs指標綜合評價方法，對不同的醫療機構進行較為客觀的醫療服務績效評價。本研究運用TOPSIS模型方法對2014年北京市綜合醫院進行績效評價分析，并驗證了2014年的DRGs指標綜合評價方法與評價結果的可靠性，用另一種綜合評價方法為醫院管理者和衛生管理部門加強醫院監管等方面提供了有力地決策支持。

研究對象與數據來源

本研究的研究對象為2014年北京市所有適用于DRGs績效評價方法的綜合醫院，適用于DRGs績效評價方法是指住院時間均低于60天的急診住院病例，病案首頁上報信息督導檢查質量合格，且年內出院人數大于100例，病案信息上報率大于80%非停業的綜合醫院。數據來源于北京市公共衛生信息中心收集的2014年北京市出院病人病案首頁信息數據庫，對急癥住院醫療服務醫院進行篩選后，共有56家綜合醫院符合急癥醫院特征。

逼近理想解排序法-TOPSIS模型

1．基本原理

逼近理想解排序法（technique for order preference by sim ilarity to an ideal solution，TOPSIS）［2］是C．L．Hwang和K．Yoon于1931年首次提出，通過檢測研究對象與最優解、最劣解的距離來進行排序，若研究對象最靠近最優解同時又遠離最劣解，則為最好；否則為最差。其中，正理想解是各屬性值都達到最滿意的解，負理想解是各屬性值都達到最不滿意的解。

TOPSIS法是一種根據多指標，對多方案進行比較選擇排序的方法。由于其將原始數據進行同趨勢和歸一化處理后，消除了不同指標量綱的影響，并能充分利用原始數據的信息，所以能充分反映各方案之間差距的實際情況，具有真實、直觀、可靠的優點，且對樣本資料無特殊要求，是一種被廣泛應用的評價方法。

2．基本方法

（1）對指標進行同趨勢化與歸一化處理：使用倒數法將低優指標轉化為高優指標，然后對同趨勢化后的原始數據矩陣進行歸一化處理。

（2）標準化決策矩陣的加權處理：加權標準化決策矩陣則由權重系數與標準化決策矩陣相乘而得到。

（3）確定標準化決策矩陣的正理想解S＋和負理想解S－。

（4）根據標準化決策矩陣的正負理想解的距離D＋與D－，計算與評估相對貼近度C值，并根據相對貼近度C值的大小進行排序，C值越接近1，則方案越優，所對應的綜合醫院住院醫療服務績效綜合評價分值越高。

DRGs評價指標的內容

本研究從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全和學科發展均衡性四個維度進行綜合醫院服務績效的分析。基于DRGs評價醫療服務能力，采用DRGs組數和病例組合指數（CMI）值，分別代表該綜合醫院收治病例所覆蓋病例類型的范圍和收治病例的技術難度［3］。基于DRGs評價醫療服務效率，采用費用消耗指數和時間消耗指數，分別表示同類疾病花費高低和住院時間的長短。醫療安全采用低風險組病死率，用來反映那些在全市總體病例范圍內病死率較低的DRGs組發生病死的概率。學科發展均衡性指標，采用缺失專業和低分專業說明綜合醫院臨床學科發展均衡性不佳。

研究方法

1．權重確定

本研究根據北京市科學技術委員會支持項目《北京市醫院評價關鍵技術研究》的研究成果，通過相關政策文件和文獻研究選取最適宜的指標，形成專家咨詢問卷，采用德爾菲法，邀請200名專家，開展調查問卷咨詢，最終確定一級指標、二級指標和三級指標，請專家對指標權重進行打分，然后對各指標在醫院評價中的重要性進行排序，經過統計分析計算，得出各個指標的權重系數，形成完整的指標體系。

2．指標處理

本研究中所采用的逆向指標正向化方法；指標無量綱化方法為均值化法。這兩種方法被認為是綜合評價方法中指標正向化和無量綱化比較科學的方法［4］。本研究中費用消耗指數、時間消耗指數是逆向指標，采用正向化方法處理，DRGs組數采用指標無量綱化處理，CMI值進行標化后調整，低風險組死亡率和學科發展均衡性指標進行賦值正向化調整。

3．TOPSIS模型方法

本研究的TOPSIS模型方法采用SAS 9．2軟件編程的方式對各個DRGs的評價指標進行分析，計算研究對象的績效評價綜合分值與排序。

4．一致性驗證分析

Kendall和諧系數用于評價3組或3組以上等級資料，常用于評價不同評價者對多個指標的評分是否具有一致性［5］。Kendall和諧系數≥0．75，表明一致性較好；0．4≤Kendall和諧系數＜0．75，表明一致性一般；Kendall和諧系數＜0．4，表明一致性較差。

結 果

1．TOPSIS模型結果

采用TOPSIS模型方法對56家綜合醫院進行住院醫療服務績效綜合評價，并對其績效評價綜合分值進行排序，選取前20家綜合醫院的評價結果見表1。

表1 TOPSIS模型方法對排名前20名綜合醫院的績效評價結果

表1的結果顯示綜合醫院的績效分值排名前5名的均是三級甲等醫院。排名前20名的綜合醫院除H醫院和O醫院之外均為三級綜合醫院，評價結果與實際情況基本符合，具有一定的合理性和客觀性。

2．2014年DRGs指標加權綜合評價結果

2014年DRGs指標加權綜合評價方法對56家綜合醫院進行住院醫療服務績效綜合評價，并對其績效評價綜合分值進行排序，選取前20家綜合醫院的評價結果見表2。

表2 2014年DRGs指標加權綜合評價方法對排名前20名綜合醫院的績效評價結果

表2的評價結果顯示綜合醫院的績效分值排名前5名醫院均是三級甲等醫院。排名前20名的綜合醫院除H醫院和O醫院之外也均為三級綜合醫院。

3．一致性驗證分析

從表3中可見，Kendall和諧系數為0．92＞0．75，表明一致性較好，可以看出TOPSIS模型方法和2014年DRGs指標加權綜合評價方法的評價結果具有高度的一致性。

表3 兩種綜合評價方法一致性檢驗分析

4．方法驗證

對加權TOPSIS和加權綜合評價結果的具體排序來看，兩種方法在E和P醫院之間排名差距過大。加權TOPSIS法中，E醫院排名第5，P醫院排名第16；而在加權綜合評價中，E醫院排名第12，P醫院排名第6。在實際中，E醫院在待評醫院中處于較高的衛生服務水平，P醫院在待評醫院中處于較低的衛生服務水平。從實際分析的結果來看，加權TOPSIS法更能充分利用原始數據的信息，相對于加權綜合評價法，其在醫院衛生服務績效評價上更有實際利用價值。

討 論

1．DRGs評價指標體系的進一步完善

DRGs作為醫療管理領域最為廣泛的病例組合系統，是一種相對合理地醫療費用管理方法和相對客觀的醫療服務績效評價方法［6］。DRGs指標加權綜合評價方法為政府決策以及標準化醫院住院醫療服務績效評價指標體系的建立提供了參考依據，在具體的評價實踐過程中，應該根據實際情況，合理地解釋評價結果，褒揚先進，鞭策后進，并且針對影響醫療服務績效水平的關鍵癥結，采取合理的措施，從評價方法上，不斷完善基于DRGs的住院醫療服務績效評價指標體系，使得整個評價指標體系更加科學客觀。

2．TOPSIS模型方法的應用

TOPSIS模型方法是醫院質量管理及醫療控制中常用的分析工具，能充分利用原始數據信息對醫院工作進行綜合評價，存在較高的應用價值［7］，此方法是根據有限的評價對象與理想化目標的接近程度進行排序的方法，是在現有評價對象中進行相對優劣的評價，對樣本資料無特殊要求，使用靈活簡便，與專家咨詢的德爾菲法相結合，解決了TOPSIS方法中評價指標權重系數的問題。將TOPSIS模型方法在醫院住院醫療服務績效評價中進行綜合應用，提高DRGs指標加權綜合評價方法的可操作性和評價結果的客觀性和準確性，科學地平衡不同醫院、不同指標所帶來評估結果的片面化和單一化，解決了評價結果缺乏實際性和可比性的問題。TOPSIS法與2014版DRGs評價結果具有高度一致性，兩種方法相互驗證評價結果的可靠性，結合多種影響因素進行定量分析與檢驗，通過DRGs指標加權綜合評價方法為各省廳績效報告提供科學依據，同時為醫院管理者和衛生管理部門加強醫院監管提供有效地幫助與指導。

［1］簡偉研，胡牧，崔濤，等．運用疾病診斷相關組進行臨床服務績效評價初探．中華醫院管理雜志，2006，22（11）：736-739．

［2］孫振球．醫學統計學．2版．北京：人民衛生出版社，2005：515-518．

［3］簡偉研，胡牧，張修梅．診斷相關組（DRGs）的發展和應用．中華醫院管理雜志，2011，27（11）：817-820．

［4］葉宗裕．關于多指標綜合評價中指標正向化和無量綱化方法的選擇．浙江統計，2003（4）：24-25．

［5］李洪興，羅慶，張榮，等．肯德爾和諧系數W檢驗及程序實現．中國醫院統計，2013，20（3）：170-173．

［6］徐錫武，李瓏，陳彤，等．基于DRGs相關指標的臨床科室醫療能力評估體系構建與檢驗．中華醫院管理雜志，2014，30（7）：506-510．

［7］唐藝榮，李俊．應用TOPSIS法綜合評價我院2007－2011年醫療工作質量．中國衛生統計，2013，30（1）：104-105．

（責任編輯：鄧 妍）

北京市科學技術委員會支持“北京市醫院評價關鍵技術研究”課題（Z131100006113019）

△通信作者：白玲，E-mail：bailing1987＠126．com