四維盆底超聲在初產婦盆底功能障礙性疾病中的運用研究*

李基增 陽 佩 莫春玲

四維盆底超聲在初產婦盆底功能障礙性疾病中的運用研究*

李基增①陽 佩①莫春玲①

目的：運用盆底四維超聲動態(tài)成像對初產婦盆底功能障礙性疾病(PFDD)進行分級和分型，為臨床提供更好的治療方案。方法：選取270例患有盆底功能性障礙性疾病(膀胱膨出)的高危初產婦，分為經陰道分娩組(135例)與剖宮產組(135例)，分別從正中矢狀面及三維重建面在靜息、屏氣向下用力動作(Valaslva)及縮肛狀態(tài)下觀察膀胱尿道及盆膈裂孔的超聲成像變化，測量膀胱頸移動度、膀胱尿道后角及尿道旋轉角的相關參數(shù)，并對其進行膀胱膨出Green分型。結果：靜息狀態(tài)下不同分娩方式膀胱膨出對應的膀胱頸距離恥骨聯(lián)合下緣距離(BSD)、膀胱尿道后角無統(tǒng)計學差異(t=1.133，t=1.165，P＞0.05)；Valsalva狀態(tài)下兩組對應的BSD、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角和尿道旋轉角差異有統(tǒng)計學意義(t=2.147，t=5.628，t=3.502，t=4.396；P＜0.05)。經陰道分娩組膀胱膨出Green分型Ⅱ型及Ⅲ型的發(fā)生率較剖宮產組高，Ⅰ型較剖宮產組少，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.080，P＜0.05)。結論：盆底四維超聲動態(tài)成像能清晰顯示初產婦的前盆腔情況，有助于了解不同分娩方式產婦生產后膀胱膨出的情況，為臨床診斷初產婦盆底功能障礙提供更加可靠的依據。

四維超聲；盆底；初產婦；膀胱膨出

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Yulin Maternal and Child Health Center, Yulin 537000, China.

盆底對維持女性盆腔臟器如子宮、膀胱和直腸的正常位置有著很重要的作用，如果盆底結構和功能發(fā)生變化，將會引起上述器官的位置及功能的改變，即發(fā)生盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFDD)[1-3]。而膀胱膨出是最常見的盆PFDD，最容易引起盆底功能發(fā)生障礙的是妊娠及分娩，故該疾病備受產婦及婦產科醫(yī)護人員的重視。在臨床工作工程中，四維盆底超聲以其無創(chuàng)性、可重復性、無射線照射和費用低廉等優(yōu)點廣泛用于該疾病的診斷和治療后的療效評估，同時四維超聲動態(tài)成像能清晰顯示初產婦的前盆腔情況，有助于了解不同分娩方式產婦生產后膀胱膨出的情況，為臨床診斷初產婦盆底功能障礙提供更加可靠的依據。為此，本研究通過對比分析135例順產婦及135例剖宮產婦發(fā)生膀胱膨出時的四維超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)表法選取2015年6月至2016年5月玉林市婦幼保健院收治的270例初產婦，依據其分娩方式的不同，將其分為經陰道分娩組(135例)，剖宮產組(135例)。經陰道分娩組，年齡23～36歲，平均年齡為(29±4.5)歲；孕期38～41周，平均孕期(39.3±3.1)周。剖宮產組，年齡22～35歲，平均年齡(27.5±4.0)歲；孕期37～40周，平均孕期(38.6±2.7)周。兩組產婦在年齡、孕周等一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：初產婦，獲得其知情同意后行經會陰盆底超聲檢查。

(2)排除標準：①多次陰道分娩；②晚孕期引產；③多次人流、藥流；④孕前盆底功能障礙者。

1.3 儀器設備

采用VOLUSON 730 PRO V超聲診斷儀(美國GE公司)，配置RIC5-9D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，使用頻率為4～8 Hz。

1.4 檢查方法

囑受檢產婦排空膀胱(經超聲估測殘余尿量＜50 ml)和直腸，取仰臥位，屈膝并盡可能外翻，模擬膀胱截石位，將探頭置于小陰唇之間，正對尿道外口下方，做失狀切面和冠狀切面，在靜息屏氣向下用力動作(Valsalva)及縮肛動作3種狀態(tài)下顯示恥骨聯(lián)合、膀胱及尿道，沿恥骨聯(lián)合下緣作水平線，測量3種狀態(tài)下的膀胱頸距離恥骨聯(lián)合下緣距離(bladder necksymphyseal distance，BSD)，并將其差值作為膀胱頸移動度，同時測出膀胱尿道后角及尿道旋轉角。

1.5 觀察及評價指標

在正中矢狀面上分別測量靜息、Valsalva及縮肛動作3種狀態(tài)的BSD、膀胱尿道后角及尿道旋轉角。根據張力期(Valsalva狀態(tài)下)膀胱頸移動度、膀胱尿道后角及尿道旋轉角進行膀胱膨出Green分型[4]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據采用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，膀胱膨出Green分型的發(fā)生率比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組經會陰盆底超聲參數(shù)比較±s)

表1 兩組經會陰盆底超聲參數(shù)比較±s)

注：表中*負數(shù)為膀胱頸膨出至恥骨聯(lián)合下緣以下。

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2 結果

2.1 兩組經會陰盆底超聲參數(shù)比較

靜息狀態(tài)下膀胱膨出對應的BSD、膀胱尿道后角兩組不同分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.133，P＞0.05)；Valsalva狀態(tài)下不同分娩方式的兩組膀胱膨出對應的BSD、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角和尿道旋轉角比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.147，t=5.628，t=3.502，t=4.396；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組膀胱膨出Green分型比較

經陰道分娩組膀胱膨出GreenⅡ型及Ⅲ型的發(fā)生率較剖宮產組高；Ⅰ型較剖宮產組少，兩組膀胱膨出GreenⅠ型比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.080，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組膀胱膨出Green分型比較[例(%)]

經陰道分娩組膀胱膨出Green分型為Ⅱ型及Ⅲ型四維成像及超聲圖像如圖1、圖2所示。

圖1 膀胱膨出Green Ⅱ型四維成像及超聲圖

圖2 膀胱膨出Green Ⅲ型四維成像及超聲圖

3 討論

近年來，PFDD的發(fā)生率越來越高，其主要包括盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress uninary incontinence，SUI)等，最常見的POP為膀胱膨出，其發(fā)生會嚴重影響女性的正常生活[5-8]。在美國每年大約有10%～36%的初產婦發(fā)生盆底肌肉或筋膜的損傷。在國內，由于醫(yī)患雙方對該病的認識不足，早期就診患者少，從而錯過無創(chuàng)康復治療時機，絕大多數(shù)患者是在癥狀明顯并嚴重影響生活質量時才引起注意，最后不得不通過手術矯正。引起該病的因素主要有兩類：①對于年輕女性而言，妊娠及分娩是引起PFDD發(fā)生的一重大因素；②對老年人而言，可能與年齡增長，盆底肌肉及結締組織逐漸萎縮有關。故早期診斷及治療，尤其是對于年輕女性而言，尤為重要。

3.1 妊娠對POP發(fā)生的影響

在整個妊娠期間，由于激素水平的不斷變化及妊娠子宮的逐漸加重，增大的妊娠子宮對前盆腔韌帶、筋膜、肌肉以及神經形成長期牽拉，使其發(fā)生慢性損傷，同時加劇對盆底的支持組織的壓迫效應，故妊娠對盆底臟器的位置改變有著重要的作用。具相關前沿課題研究報道，發(fā)現(xiàn)初孕者POP的發(fā)生率遠遠高于未孕者，孕晚期者亦遠遠高于孕早期者[9-10]。

3.2 不同分娩方式對POP發(fā)生的影響

經陰道分娩時，產力逐漸增強使胎兒先露部對盆底形成持續(xù)的擠壓，盆底組織張力明顯增大，造成尿道橫紋肌的部分去神經作用，尤其當存在產次增加、難產或第二產程延長、產鉗操作、胎兒體重增加以及會陰切開術等產科高危因素時可能使盆底組織撕裂和分離，造成盆底組織損傷及尿道橫紋肌的部分去神經作用，甚至造成永久性損傷。相比而言，選擇性剖宮產對術后盆底肌的收縮力量影響不大，會陰體及膀胱頸部的位置改變較前者明顯減輕，盆底神經損傷的發(fā)生率也極大降低[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，經陰道自然分娩者POP的發(fā)生率偏高，與文獻報道一致，高達61.93%[14]。靜息狀態(tài)下不同分娩方式膀胱膨出對應的膀胱頸移動度、膀胱尿道后角等數(shù)值無統(tǒng)計學意義，在Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離，經陰道分娩者遠大于選擇性剖宮產者，故就膀胱頸移動度而言，經陰道分娩者變化較明顯，膀胱尿道后角及尿道旋轉角亦較剖宮產者明顯增大[15]。本研究過程中，根據膀胱頸移動度、膀胱尿道后角及尿道旋轉角等參數(shù)，對POP進行Green分型，發(fā)現(xiàn)經陰道分娩者Ⅱ型及Ⅲ型的發(fā)生率較剖宮產高，這也與萬曉慧[16]、Koc等[17]、易玲[18]和鄒燕珠[19]的研究一致。

綜上所述，妊娠和分娩是引起年輕女性發(fā)生PFDD，尤其是膀胱膨出的重要因素。隨著超聲技術的發(fā)展，由二維發(fā)展到三維，并可在三維的基礎上實時動態(tài)成像，即四維超聲，因其對軟組織的高分辨率、無創(chuàng)、可重復性好、經濟及無放射性等優(yōu)點，臨床對超聲的應用越來越廣泛[20]。本研究通過超聲實時動態(tài)觀察不同分娩方式產婦生產后膀胱膨出的情況，并對其進行Green分型，為臨床醫(yī)師的診斷提供了更加可靠的依據，極大提高患者的診斷療效。故盆底四維超聲具有重要應用價值，值得推廣。

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Research on application of pelvic four-dimensional ultrasound in early maternal pelvic floor dysfunction disease/

LI Ji-zeng, YANG Pei, MO Chun-ling// China Medical Equipment,2016,13(12):48-51.

Objective: To provide better clinical treatment plan by grading and classifying four-dimensional ultrasound pelvic floor dynamic imaging primiparas pelvic floor dysfunction. Methods: 270 cases with pelvic floor functional disorders (bladder prolapse) of high-risk mothers were selected, from the beginning of the median sagittal plane and three-dimensional reconstruction of the surface at rest, to observe the bladder and urethra and pelvic diaphragm hiatus and anal status under Valaslva changes in the measurement parameters (bladder neck mobility, posterior horn of bladder and urethra, rotation angle of the urethra) and its Green typing. Results: There was no statistical difference between the mode of delivery cystocele resting corresponding BSD and posterior horn of bladder and urethra (t=1.133, t=1.165; P＞0.05). Under Valsalva state, there were significant differences the two groups corresponding to BSD, the bladder neck mobility, posterior horn of bladder and urethra and rotation angle of the urethra (t=2.147, t=5.628, t=3.502, t=4.396; P＜0.05). The incidence rate of type II and type III in vaginal delivery group is higher than that in cesarean section group. The incidence rate of type I in vaginal delivery group is less than that in cesarean section group. The differences were statistically significant (x2=6.080, P＜0.05). Conclusion: The pelvic floor dynamic four-dimensional ultrasound imaging can clearly show the situation of pelvic floor before primiparas to understand the situation of maternal mode of delivery cystocele production. It can provide a more reliable basis for early clinical diagnosis of maternal pelvic floor dysfunction.

Four-dimensional ultrasound; Pelvic floor; Primipara; Bladder prolapse

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.014

1672-8270(2016)12-0048-04

R445.1

A

2016-09-19

玉林市科學研究與技術開發(fā)計劃(1535031)“四維盆底超聲在初產婦盆底功能障礙性疾病中的運用研究”

①玉林市婦幼保健院超聲科 廣西 玉林 537000

李基增，男，(1979- )，本科學歷，主治醫(yī)師。玉林市婦幼保健院超聲科，從事超聲醫(yī)學影像技術及診斷工作。