椎動脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)后穿支動脈閉塞的臨床研究

鄭立建，劉潔，佟小光

椎動脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)后穿支動脈閉塞的臨床研究

鄭立建1，劉潔1，佟小光2△

目的 探索減少椎動脈顱內(nèi)段支架術(shù)后發(fā)生穿支動脈閉塞的方法。方法回顧性分析32例應(yīng)用Gateway-Wingspan支架成形術(shù)治療椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄的患者的臨床資料，評價術(shù)后狹窄改善程度及灌注改善情況，分析發(fā)生穿支動脈閉塞的原因。結(jié)果32例患者共置入33枚Wingspan支架，1枚Apollo支架，手術(shù)成功率100%。術(shù)后患者椎動脈顱內(nèi)段狹窄率由（76.6±6.1）%降至（27.9±5.2）%。術(shù)后3個月復(fù)查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或頭CT血管成像，均未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。術(shù)后24 h內(nèi)2例患者發(fā)生延髓穿支動脈閉塞，考慮其原因可能為狹窄處粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降，術(shù)中球囊與支架的機(jī)械作用下導(dǎo)致斑塊位移，進(jìn)而堵塞延髓動脈；經(jīng)過藥物及康復(fù)治療后，癥狀改善明顯。結(jié)論椎動脈顱內(nèi)段支架術(shù)后穿支動脈的閉塞可通過術(shù)前嚴(yán)格的評估與準(zhǔn)備、術(shù)中對球囊及支架的正確選擇等措施來預(yù)防，但仍需大樣本數(shù)據(jù)的論證。

動脈閉塞性疾??；血管成形術(shù)；延髓外側(cè)綜合征；穿支動脈閉塞；椎動脈顱內(nèi)段；支架成形術(shù)

椎動脈顱內(nèi)段狹窄是引起后循環(huán)缺血的重要原因［1］。近年來，支架成形術(shù)治療椎動脈顱內(nèi)段狹窄在臨床相繼開展并取得了良好的療效，但術(shù)后穿支動脈的閉塞所引發(fā)的腦卒中事件時有發(fā)生。椎動脈顱內(nèi)段直接發(fā)出的穿支主要為延髓動脈，一旦發(fā)生閉塞可引起延髓外側(cè)梗死［2-3］。如何在改善椎動脈狹窄患者后循環(huán)缺血癥狀的同時，減少手術(shù)本身帶來的卒中風(fēng)險逐漸引起關(guān)注。本研究對應(yīng)用Gateway-Wingspan支架系統(tǒng)治療椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄的患者進(jìn)行回顧性分析，意在尋找減少椎動脈顱內(nèi)段支架植入術(shù)后發(fā)生延髓穿支閉塞的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我院2013年1月—2014年12月應(yīng)用Gateway-Wingspan支架系統(tǒng)（美國Boston Scientific公司）治療存在后循環(huán)缺血癥狀的椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄患者共32例，其中男27例，女5例，年齡43～74歲，中位年齡58歲。所有患者均經(jīng)過強(qiáng)化神經(jīng)藥物治療≥2周，后循環(huán)缺血癥狀無明顯改善甚至加重。其中28例患有高血壓（其中9例同時伴有糖尿?。?，10例患有糖尿病，20例有10年以上吸煙史。全部患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)均有不同程度的脂代謝紊亂。8例患者右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄（其中1例合并右側(cè)椎動脈起始部狹窄），左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄23例，雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄1例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次出現(xiàn)后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或影像學(xué)檢查證實(shí)存在與患者主訴癥狀相關(guān)的腦梗死，無永久性的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。（2）根據(jù)WASID研究［4］的測量標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任椎動脈顱內(nèi)段狹窄處管腔狹窄率＞70%。（3）后循環(huán)缺血癥狀顯著，經(jīng)強(qiáng)化抗血小板、調(diào)血脂等治療2周及以上，后循環(huán)缺血癥狀無改善。（4）通過對患者進(jìn)行腦血流灌注檢查，確認(rèn)責(zé)任側(cè)椎動脈供血區(qū)腦組織存在缺血性低灌注表現(xiàn)。（5）患者身體條件良好，無器質(zhì)性心臟病或肺病，無惡性腫瘤。（6）患者及其親屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，律師公證下簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)腦梗死或原梗死灶內(nèi)出血。（2）無不適主訴或臨床癥狀輕微，患者及家屬手術(shù)意愿不強(qiáng)烈。（3）椎動脈顱內(nèi)段管腔狹窄率≤70%。（4）合并存在動脈瘤、動靜脈畸形及動靜脈瘺等異常血管病變。（5）經(jīng)強(qiáng)化抗血小板、調(diào)血脂治療2周及以上，后循環(huán)缺血癥狀改善。（6）術(shù)中于支架植入后即刻、5 min、10 min、15 min行患側(cè)椎動脈造影無支架內(nèi)急性血栓形成［5］或同側(cè)小腦后下動脈急性閉塞。（7）非粥樣硬化性動脈狹窄或考慮自身免疫性動脈炎或肌纖維發(fā)育不良。（8）全身狀況較差，心肺功能不能耐受全麻手術(shù)，消化性潰瘍活動期無法行雙重抗血小板治療。（9）對造影劑過敏或?qū)Π⑺酒チ旨奥冗量├椎挚?。?0）存在凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行主動脈弓-顱內(nèi)CT血管成像或頭頸部MR血管成像，腦MR灌注成像或腦CT灌注成像，經(jīng)顱多普勒（TCD），頸部血管超聲，下肢動脈超聲。多種影像學(xué)檢查均證實(shí)責(zé)任側(cè)椎動脈顱內(nèi)段存在狹窄，符合手術(shù)指征。術(shù)前控制血壓、血糖和脂代謝紊亂，并給與阿司匹林300 mg/d與氯吡格雷75 mg/d口服1周。進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖、胸部DR平片檢查，評估心肺功能及其儲備情況。既往消化性潰瘍患者行胃鏡檢查明確胃腸道黏膜情況，以排除潰瘍活動期。年齡＜50歲且無高血壓、糖尿病等危險因素者行血管免疫全項(xiàng)檢查，排除免疫性動脈炎。術(shù)前12 h禁食水但不禁藥，手術(shù)當(dāng)日行會陰部及雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前備好重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。

1.3.2 手術(shù)方法局部麻醉后采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，行全腦血管造影，觀察狹窄遠(yuǎn)端血管及血流情況。靜吸復(fù)合麻醉滿意后，行全身肝素化［初次劑量為靜脈推注肝素鈉70 U/kg，以后35 U/（kg·h）］，“泥鰍”導(dǎo)絲輔助6 F導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)入責(zé)任側(cè)椎動脈V2段。在Roadmap下操作微導(dǎo)絲，使其J型頭端緩慢通過責(zé)任側(cè)椎動脈狹窄處，并控制其頭端穩(wěn)定在大腦后動脈P2段。微導(dǎo)絲輔助下將適當(dāng)規(guī)格的Gateway球囊緩慢推送至責(zé)任側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄處，給予607.9～810.6 kPa（6～8 atm）的壓力擴(kuò)張球囊。觀察到球囊正常擴(kuò)張后，釋放壓力并緩慢退出球囊，再次行責(zé)任側(cè)椎動脈造影，觀察狹窄處經(jīng)球囊擴(kuò)張后狹窄改善程度，為選擇支架規(guī)格提供參考。繼續(xù)在微導(dǎo)絲輔助下將適當(dāng)規(guī)格的支架推送至血管狹窄處緩慢釋放，確定支架完全釋放后將微導(dǎo)絲緩慢撤出。于微導(dǎo)絲撤出后即刻、5 min、10 min、15 min行術(shù)側(cè)椎動脈造影，確認(rèn)無支架內(nèi)急性血栓形成或同側(cè)小腦后下動脈急性閉塞。將術(shù)后動態(tài)造影圖像與術(shù)前圖像對比，觀察狹窄改變程度以及遠(yuǎn)端管腔顯影的改善。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：責(zé)任椎動脈顱內(nèi)段狹窄處殘余狹窄率＜50%，支架遠(yuǎn)端管腔顯影較術(shù)前改善。待患者麻醉復(fù)蘇，行神經(jīng)外科查體確認(rèn)無明顯新發(fā)體征后返回重癥監(jiān)護(hù)室，保留股動脈鞘至術(shù)后24 h拔除，嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)及生命體征情況。

1.3.3 術(shù)后復(fù)查術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者或原發(fā)癥狀較前加重者于24 h內(nèi)復(fù)查頭MRI，所有患者住院期間于術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查腦MR灌注成像或腦CT灌注成像，術(shù)后3個月到門診復(fù)查TCD或頭CT血管成像，出現(xiàn)新發(fā)后循環(huán)缺血癥狀并懷疑支架內(nèi)再狹窄者住院行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評價32例患者共植入Wingspan支架33枚，Apollo支架1枚，手術(shù)成功率100%，狹窄率由（76.6±6.1）%降為（27.9±5.2）%。術(shù)后3 d內(nèi)30例患者復(fù)查腦MR灌注成像、2例復(fù)查腦CT灌注成像，均顯示術(shù)前低灌注區(qū)域均有一定程度改善。術(shù)后3個月25例復(fù)查TCD、7例復(fù)查頭CT血管成像，均未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。

2.2 并發(fā)癥術(shù)后24 h內(nèi)2例患者（圖1）出現(xiàn)眩暈加重，新發(fā)嘔吐、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、呃逆癥狀。其中1例為雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段均植入支架（患者2），術(shù)后出現(xiàn)眼球震顫、左側(cè)面部痛溫覺障礙及左側(cè)Horner綜合征。急查頭MRI證實(shí)發(fā)生術(shù)側(cè)（雙側(cè)均植入支架者為左側(cè)）延髓外側(cè)急性梗死。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診以及病例討論后，考慮該2例患者均存在延髓穿支動脈閉塞。經(jīng)藥物及后期康復(fù)治療，術(shù)后2周出院時雙側(cè)均植入支架患者面部感覺障礙已明顯改善，術(shù)后3個月復(fù)查時該2例患者構(gòu)音障礙、吞咽困難及飲水嗆咳癥狀均消失。

Fig.1 The typical case of lateral medullary infarction圖1 延髓外側(cè)急性梗死的典型病例

3 討論

自Mori等［6］首次報道成功施行支架成形術(shù)治療椎動脈顱內(nèi)段狹窄以來，該方法逐漸在臨床開展并取得了一定療效。但Rasmussen等［7］認(rèn)為術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故仍作為一種替代治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步，柔順性更好、以便于通過迂曲的顱內(nèi)血管的支架已研制成功。Wingspan支架是一種新型的顱內(nèi)專用自膨支架，國外多家機(jī)構(gòu)的研究均表明其治療顱內(nèi)動脈狹窄是安全可行的，近期療效也令人滿意［8-9］。國內(nèi)高峰等［10］也報道了利用Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的初步經(jīng)驗(yàn)。

支架成形術(shù)治療椎動脈顱內(nèi)段狹窄時的并發(fā)癥之一是穿支動脈閉塞。椎動脈顱內(nèi)段直接發(fā)出的穿支血管主要為延髓動脈［2］，而造成延髓外側(cè)梗死的責(zé)任動脈究竟是小腦后下動脈的分支還是延髓動脈，業(yè)界一直存在爭議。起初臨床將延髓外側(cè)梗死歸因?yàn)樾∧X后下動脈血栓的形成。但之后BAKER等［3］通過解剖證實(shí)，向延髓外側(cè)供血的動脈分為椎動脈短旋支與小腦后下動脈分支兩部分，其中椎動脈短旋支是主要的供血血管，小腦后下動脈分支只是補(bǔ)充椎動脈短旋支供血的不足。而Duvernoy等［11］研究發(fā)現(xiàn)小腦后下動脈并不向延髓外側(cè)供血。張恩潭等［12］將延髓外側(cè)血供分為3種類型：小腦后下動脈缺失，椎動脈優(yōu)勢型；椎動脈缺失，小腦后下動脈優(yōu)勢型；聯(lián)合供應(yīng)型（其中小腦后下動脈優(yōu)勢型僅占20%）。上述研究為延髓動脈的急性閉塞導(dǎo)致的延髓外側(cè)梗死提供了解剖學(xué)依據(jù)。在本研究中，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生延髓外側(cè)急性梗死的1例患者（雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段均植入支架），術(shù)前CTA及術(shù)中DSA均發(fā)現(xiàn)其左側(cè)小腦后下動脈缺失，術(shù)后MRI證實(shí)發(fā)生延髓偏左急性梗死。因此，筆者認(rèn)為對于一側(cè)小腦后下動脈缺失患者，其延髓外側(cè)區(qū)血供全部來自于同側(cè)椎動脈顱內(nèi)段穿支，其穿支動脈閉塞造成延髓外側(cè)梗死的風(fēng)險增大。

目前認(rèn)為影響穿支動脈閉塞的機(jī)制主要為“雪犁效應(yīng)”、支架封堵、支架內(nèi)新生內(nèi)膜增殖［13］。在本研究中，2例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)延髓外側(cè)梗死，而支架內(nèi)完全內(nèi)皮化則需要12周［14］，所以排除了支架內(nèi)新生內(nèi)膜增殖所引起的急性穿支動脈閉塞的可能，但其引起的遠(yuǎn)期穿支動脈的慢性閉塞仍需進(jìn)一步明確。椎動脈顱內(nèi)段發(fā)出的延髓動脈直徑多在80～120 μm［12］，而顱內(nèi)支架網(wǎng)絲為50 μm，支架網(wǎng)孔約2 F（0.67 mm），支架網(wǎng)絲可能對穿支動脈有遮擋作用，但仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)的論證。支架植入術(shù)中球囊與支架對粥樣硬化斑塊的切割、擠壓，會造成穿支動脈的堵塞，即“雪犁效應(yīng)”［15］。但胡深等［16］認(rèn)為除了被覆蓋血管支配區(qū)的代償或是耐受外，還可能與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，軟斑塊因其缺乏鈣質(zhì)沉著和纖維化程度低，較硬斑塊更容易被推動移位和擠壓變形。高菊華等［17］發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀具有抑制頸動脈血管內(nèi)膜增生，增加斑塊纖維帽厚度，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊作用。本研究中的2例術(shù)后急性梗死的患者，其術(shù)前準(zhǔn)備時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，均予以停用他汀類藥物。筆者認(rèn)為原因可能為術(shù)前停用他汀類藥物后，其椎動脈顱內(nèi)段狹窄處粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降，術(shù)中球囊與支架的機(jī)械作用下導(dǎo)致斑塊位移，引發(fā)穿支動脈閉塞。但術(shù)后發(fā)生的卒中事件并不能僅僅歸因?yàn)樾g(shù)前缺乏強(qiáng)化他汀類藥物治療，而是在缺乏他汀類藥物穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上，聯(lián)合“雪犁效應(yīng)”、延髓動脈的解剖學(xué)特點(diǎn)、以及支架網(wǎng)絲的遮擋等因素的綜合作用所導(dǎo)致的。

筆者認(rèn)為減少椎動脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)后穿支動脈閉塞風(fēng)險應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前充分評估患者腦缺血情況，應(yīng)在內(nèi)科藥物治療無效的情況下再考慮手術(shù)治療。（2）在明確責(zé)任血管為椎動脈顱內(nèi)段后，通過影像學(xué)檢查評估其他血管如小腦后下動脈的代償能力，若責(zé)任側(cè)小腦后下動脈缺失，手術(shù)治療應(yīng)慎重選擇。（3）術(shù)前應(yīng)強(qiáng)化穩(wěn)定斑塊治療，肝功能異常者應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用他汀類藥物。（4）術(shù)中不應(yīng)過分追求影像學(xué)完美而選擇過大球囊，應(yīng)用小球囊擴(kuò)張后放置適當(dāng)規(guī)格的支架，利用支架不斷釋放的徑向張力在未來幾周逐漸使狹窄處擴(kuò)張［10］。（5）支架放置完成后應(yīng)多次行腦血管造影，除外支架內(nèi)急性血栓形成，若發(fā)生血栓形成，應(yīng)立即經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或微導(dǎo)管推注rtPA行選擇性動脈溶栓治療。

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（2016-07-11收稿 2016-09-30修回）

（本文編輯 胡小寧）

A clinical study of perforating artery occlusion occurring after stent implantation of intracranial branch of vertebral artery

ZHENG Lijian1，LIU Jie1，TONG Xiaoguang2△
1 Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2 Tianjin Huanhu Hospital△

ObjectiveTo explore the methods to reduce the occlusion of perforating arteries after intracranial stenting of the vertebral artery.MethodsClinical data of 32 cases of Gateway-Wingspan stent implantation for intracranial branch of vertebral artery were retrospectively analyzed.The postoperative stricture and perfusion improvement situation were evaluated,the reason of perforating artery occlusion was analyzed.ResultsThirty-two patients were implanted with 33 pieces of Wingspan stent and 1 piece of Apollo bracket.The operation success rate were 100%,and the stenosis rate reduced from(76.6±6.1)%to(27.9±5.2)%.After three months,the transcranial doppler sonography(TCD)and CT angiography were checked,showing no in-stent restenosis in all patients.Two patients occurred the perforating artery occlusion within 24 hours after operation.The possible reason was the change of stability of atherosclerotic plaque at the stenosis and the plaque displacement caused by the mechanical action of the balloon or stent,which may lead to medulla oblongata artery block. After drug and rehabilitation treatment,the symptoms in patients were improved significantly.ConclusionThe perforating artery occlusion after stent implantation in intracranial branch of vertebral artery can be prevented by strict evaluation and preoperative preparation,the right selection of intraoperative balloon and stent,which still needs larger sample data to prove.

arterial occlusive diseases;angioplasty;lateral medullary syndrome;perforating artery occlusion; intracranial branch of vertebral artery;stent angioplasty

R651.1+2

A

10.11958/20160642

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市環(huán)湖醫(yī)院

鄭立建（1991），男，碩士在讀，主要從事腦血管疾病的診斷與治療

△通訊作者E-mail:tongxg@yahoo.com