大病保險初衷、進展與挑戰

吳晨晨

2015年國務院頒布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出充分發揮市場機制作用和商業保險機構的專業優勢，促進大病保險的可持續發展；要求各地區和各部門加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障的網底。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是對基本醫療保障制度的拓展和延伸。

進展

我國大病保險服務目前已經覆蓋全國城鄉10.5億城鄉居民。其中，商業保險公司承辦的大病保險業務覆蓋了9.2億城鄉居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛生和社會保障部門承保）。2015年大病保險人均保費為28元，人均報銷7138元，個案最高賠付達到111.6萬元，實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高13.85%。保險公司的總賠付支出達到了保費收入及受托管理基金的95%，基本實現了收支平衡。

針對大病保險，我國采用的是“政府主導、市場化運作”的運行模式，由政府從基本醫保、新農合醫療基金中劃出一定比例，以公開招標的方式為基本醫保覆蓋范圍內的城鄉居民向商業保險公司購買大病保險服務。政府負責政策制定、組織協調、監管指導，商業保險機構利用其專業優勢發揮市場機制作用。

大病保險基本實現了出院及時結算、網點同步結算的“一站式”結算服務，簡化了報銷手續，結算更加及時、快捷。同時，保險公司為跨統籌區域就醫、無法實現出院及時結算的被保險人提供異地就醫、異地結算服務，一些患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外增值服務，改善了大病患者的就醫體驗。對保險公司，保監會要求其完善服務網點建設，培訓專屬服務隊伍，開發大病保險信息系統，建立理賠回訪制度、投訴處理機制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務測評體系，這些監管舉措都表達并在一定程度上實踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監會還制定頒布了有關大病保險的招投標管理制度、服務規范制度，財務核算制度、風險調節制度和市場退出制度，從多方面對商業保險公司參與大病保險提出了規范與要求：保險公司參與大病保險投標需經保監會和地方保監局確認其大病保險經營資質，堅決杜絕投標過程中的串通報價、惡性競爭行為；保險公司應具備“一站式”結算、信息查詢、醫療核查、投訴受理等服務能力，提升專業經營和服務水平；保險公司應對大病保險進行單獨核算、專款專用，定期向保監會報告財務經營結果，不得以傭金、手續費形式套取費用，輸送不當利益；在每一保險期間結束后，保險公司應根據實際情況將結余返還基本醫?；鸹蚺c政府部門分攤損失，并協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等；對于弄虛作假等違法違規行為，保監會將取消其經營資格，三年內不得經營大病保險業務，并嚴厲懲處相關人員等。這些監管措施旨在規范市場，以發揮商業保險機構的專業化優勢，保障大病保險的健康和可持續運行。

挑戰

當前，由于我國醫藥衛生體制改革逐步進入攻堅階段，大病保險也面臨著一些問題與困難。

一是大病保險統籌層次較低，不利于風險分散。據相關資料統計，在605個商業保險承辦大病保險的項目中，地市級統籌項目為324個，縣級統籌項目為268個，省級統籌項目只占到2.1%。這是由我國地域遼闊、地區間經濟發展不平衡的現階段國情造成的。較低的統籌層次制約了“大數法則”的運用和基金結余的使用效率，減弱了保險公司分散風險的能力，不利于大病保險的持續發展。目前，我國大病保險經營仍處在初級階段，對大病保險經營規律和經營管理特點的認識還有待提高，要提高統籌層次，首先在短時間內爭取實現全國范圍內的地市級統籌，然后在此基礎之上，循序漸進地過渡到省級統籌。

二是商業保險公司的保本經營問題。目前，大部分承辦大病保險業務的商業保險公司都面臨著較大的經營壓力。大病保險的準公共品性質決定了大病保險不能按照商業保險業務來經營，商業保險公司承辦大病保險的經驗不足，歷史醫療數據缺失，對其中的經營規律、經營特點、經營管理的復雜性認識不夠，盲目承辦大病保險服務。同時，一些地方對大病保險的政策設計存在缺陷，沒有實現與當地經濟水平、群眾的醫療需求、基本醫?；鹚较噙m應，存在如起付線較低、封頂線較高或沒有設置封頂線等情況，商業保險公司的賠付支出壓力較大，進而導致虧損。為解決這一問題，保險公司應與基本醫保部門加強溝通，整合歷史醫療數據，加強精算定價管理，科學制定大病保險保障方案；監管部門要引導保險機構理性參與大病保險的經營，強化保險機構的經營管理和服務能力建設；地方政府部門在制定政策時要符合大病保險的經營規律，與客觀實際相結合，進一步優化與完善實施方案。

三是商業保險機構的專業化能力受到制約。造成這一問題的主要原因是存在醫療機構盈利導向的誘導風險和道德風險。由于沒有完善的大病病種目錄，保險公司與政府醫保部門信息溝通不暢，醫療行為管控力度不足，不合理的醫療費用支出、過度需求、小病大養的情況時有發生，不僅造成了醫療資源的浪費，而且增加了商業保險公司的支出，難以充分發揮其專業優勢。解決這一問題的關鍵在于信息化，一方面，政府應幫助保險公司實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統的對接，實現被保險人信息和醫療行為、醫療費用信息的互聯互通；另一方面，保險公司應積極開發醫療費用核查制度，通過醫療巡查、住院監督等措施，對醫療行為的真實性和合規性進行審核，拒付不當醫療費用，并通過醫療評價等方式引導醫療機構和醫生改進醫療服務，降低醫療費用。（作者單位：對外經濟貿易大學保險學院） □