大病保險發展的制約因素

方黎明

大病保險在本質上是政府通過城鄉居民基本醫療保險基金購買商業保險而建立起來的社會保險，其政策目標是避免城鄉居民發生災難性醫療支出，緩解因病致貧問題。那么，大病醫療保險是否有效降低了城鄉居民醫療支出負擔？這是衡量城鄉居民大病保險是否取得成效的關鍵。同時，哪些因素制約大病醫療保險政策目標的實現呢？

仍不能解決因病致貧的問題

目前大病保險已經在全國實現了全覆蓋，并使城鄉居民報銷額度普遍比原來提高了10～15個百分點。大量的調查研究也表明大病保險確實在一定程度上減輕了城鄉居民的就醫經濟負擔。有研究表明，2013年北京市大病患者累計實際補償比達56.3%，較大病保險補償前提高了7個百分點，2015年江蘇省大病保險補償比例最高的地區達31.2%。

然而，大病保險仍然不能從根本上解決因病致貧問題。即便經過城鄉居民基本醫保（包括新農合、城鎮居民基本醫療保險及城鄉居民基本醫療保險，其中，前兩者要逐步整合為城鄉居民基本醫療保險）和大病保險的補償，城鄉低收入弱勢群體仍然難以承受高額自付醫療費用。由于大病保險針對所有群體采取相同的報銷辦法，而城鄉貧困和低收入困難人群的收入遠遠低于社會平均水平，導致其承受著相對更為沉重的醫療費用負擔。有關學者2014年針對天津的調查表明，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助及城鄉優撫報銷后，天津市城鄉居民大病患者住院費用平均自負比例為46.3%，其中，最大自負比例高達90.8%。同時，有調查表明，2013年北京市農村居民經過新農合和大病保險報銷后，大病患者的年人均自負醫療費用為4萬元左右，遠遠超過農村居民收入。

是什么在制約大病保險的發展

多渠道籌資機制是建立穩定籌資機制的前提。然而，目前大病保險保費基本來自城鄉居民基本醫療保險的劃撥。而上述保險主要依賴財政補貼建立。當前我國面臨經濟發展和財政收入增速放緩的挑戰，同時快速老齡化又導致醫療費用增長過快，如果財政補貼難以跟上醫療費用增長速度，很有可能導致城鄉居民基本醫療保險基金入不敷出，進一步導致大病保險籌資困境。

同時，當前大病保險依托于城鄉居民基本醫療保險建立，主要采取市級統籌辦法。全國不同的縣市、同一省內不同縣市，甚至同一市內不同縣區的籌資標準、報銷結構、補償水平、報銷流程等制度設計存在一定差異。這將不利于大病保險的可持續發展。首先，縣市之間大病保險基金不能相互調劑，導致風險池過小，不利于通過“大數法則”來分散風險，削弱了大病保險的抗風險能力；其次，保險公司一般在全國范圍內實行垂直管理，按照統一的標準開展業務，而大病保險基于縣市級的統籌安排使得承辦保險公司必須根據各地情況設計不同版本的招標合同，難以對大病保險業務在全國范圍統一管理，從而增加了保險公司大病保險的經營成本。

而且，由于政府部門、基本醫保經辦機構、醫療機構和保險公司等大病保險利益相關者信息系統獨立，致使各部門之間數據共享存在較大困難，尤其是保險公司與社會保險部門的有效對接存在困難。同時，由于各地大病保險實施時間較短，相關數據嚴重匱乏；而由于相關部門通常拒絕提供完整的醫療經驗數據，保險公司無法根據醫療費用的最新數據資料進行保費測算和風險管控。目前保險公司信息系統只能進行簡單的理賠查詢，無法實現對參保人員的就醫數據及時進行采集、處理、統計分析，無法掌握大病保險運行情況，使得保險公司無法介入診療監督過程，無法有效防范道德風險。

大病保險需要掌握醫療技術、商業保險、信息技術、社會保險以及統計分析等方面知識和技能的復合型專業人才，以對診療方案和醫療費用合理性進行審核和監控。然而，由于薪酬水平和晉升渠道的限制，商業保險機構對高級復合型人才的吸引力較弱，這也不利于大病保險以及商業健康險專業型服務體系的構建。

信息共享機制不健全以及缺乏健康保險專業人才也導致了醫療費用控制困難。由于參保人員與醫療機構存在著嚴重的信息不對稱，醫務人員為了自身利益利用信息優勢誘導患者需求，出現過度檢查、開大處方、開高價藥等道德風險，而由于醫療機構和保險機構信息系統尚未實現對接，醫療機構、患者與保險機構之間存在信息不對稱，商業保險機構大多還僅停留在事后的費用賠付上，缺乏健康保險復合型專業人才對醫療費用和診療方案合理性進行審核，導致醫療費用過度浪費，不利于大病保險實現降低城鄉居民大病經濟負擔的政策目標。

初衷到目標還有很多事要做

隨著我國城鄉居民疾病模式轉變為以慢性病為主及老齡化導致醫療服務需求增加，單一的籌資渠道和縣市級統籌難以維系其可持續發展。這需要一方面探索建立穩定長效的多渠道籌資方式。考慮增加社會捐贈，參保新增財政補貼按比例劃撥、煙草稅劃撥等方式拓寬融資渠道；鼓勵城鄉居民在大病保險基礎上，購買商業補充健康險。另一方面借新農合、城鎮居民基本醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險的契機，在短期實現大病保險省級統籌，在中長期實現大病保險的全國統籌，以充分發揮基金的統籌共濟功能。

在城鄉居民醫療保險整合和統籌層次提高的基礎上，實現社會醫療保險和商業保險信息系統對接，信息共享機制是基礎之一。只有建成這樣的機制，才可能有精算模型的優化，科學核算產品費率，協助政府擬定科學合理的大病保障方案，以及建立全流程、全方位的醫療費用監控機制，加強對相關醫療服務和醫療費用的實時監控和稽核，強化對不合理醫療行為的管控。

人才是基礎。一方面應以明顯高于保險普通從業人員的待遇水平，加大對專業醫療人員的引進和培養，切實滿足醫療費用和診療過程審核管理等專業性需求。另一方面要加大后續人才的培養，通過醫學院和高校合作，建立健康保險培訓課程體系，加強對醫療費用審核、理賠人員、駐醫院代表和健康保險管理人員等專業化人才的培養，提升經辦人員的專業素質。

“重治療、輕預防”也是導致我國醫療費用增長速度過快的原因。為扭轉這種趨勢，首先要在醫療服務系統和居民中積極推廣健康管理理念，提高民眾自我健康管理意識，調動其進行自我健康風險評估、健康體檢的積極性，盡早對健康危險因素進行干預，從而實現以較低的成本達到較高的健康效果。其次，積極推行管理式醫療，通過建立經濟上的激勵機制來促使各方主動控制醫療費用，例如超額支出自負、基金余額獎勵、按病種付費等，減少不必要的昂貴的檢查、高成本治療或手術及高價藥品開支；加強病中診療監控、強化病后賠付核查，增強醫療風險管控能力。（作者為對外經濟貿易大學保險學院副教授） □