談管理式醫療保險項目類型

張祖名

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫保辦，黑龍江 哈爾濱 150001）

談管理式醫療保險項目類型

張祖名

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫保辦，黑龍江 哈爾濱 150001）

投保于管理式醫療保險項目的雇員們，在選擇醫療機構和醫生方面，會有一定的限制，因為這個保險項目特別注重的就是成本控制與削減成本，所以全部的醫療服務使用情況，都會被嚴格監控，醫生為投保人員提供的醫療服務的質量，也是在嚴格的評估與監控之下。提供醫療服務的一方，無論是醫院還是醫生，都要通過一種嚴格設計的財務風險分擔方法來分擔財務結果，所以無論醫院還是醫生，都非常關注財務狀況、關心參保人員的疾病預防和健康生活方式，少生病少使用醫療資源，從而到達控制成本、減少成本的目的。目前，管理式醫療保險項目主要有以下三種類型。

管理式；醫療保險；項目；類型

1 健康維護組織

健康維護組織，是一個為已經加入它的保險項目的成員提供全面的醫療服務項目的醫療機構系統。與傳統的醫療保險項目相比較，它具有很多特點。

（1）健康維護組織的責任，就是組織建構能夠提供全面醫療服務的醫療機構，并且將這些醫療服務提供給它的醫療保險參保成員。（2）健康維護組織為它的醫療保險項目參保人員提供的是內容廣泛、全面的醫療服務。（3）健康維護組織對于它的參保成員，在選擇醫療機構方面是有限制的。（4）固定保費的支付與成本分擔條款的預知性。健康維護組織的參保成員繳納固定數額的保費，通常是每個月固定繳納。很多健康維護組織有成本分擔的預知條款規定。多年以前，健康維護組織不強調成本分擔式的“共同保險”，因而出現了巨大的財務運行壓力。（5）健康維護組織運行的重中之重是控制成本。健康維護組織頒布了很多強調醫療服務成本控制的實施條款。通常的做法是，健康維護組織向它的網絡中的醫院和醫生支付保險人頭費用。

總之，通過上述種種措施和規章制度，健康維護組織的工作重點實際上就是預防疾病、提倡健康的生活方式，因為預防疾病與健康生活方式是最好的降低醫療服務費用和成本的方法。

2 首選供應商組織

為了鼓勵患者在首選供應商網絡中的醫療機構看病，在費用的自付部分會有優惠。此外，患者也可能需要繳納某些特定的日常醫療服務費用。也有些首選供應商組織為了吸引參保人員加入保險項目，會為參保者提供臨床醫療服務之外的一些好處，比如疾病預防方面的服務。首選供應商組織，實際上并不容易與健康維護組織混淆。至少有以下三個方面非常重要的特點可以將這兩個醫療保險項目區分開來。

（1）首選供應商組織給醫療服務供應商方面的付費方式，不是預付的，而是基于每項醫療服務的計算來總體付費，也就是“按照服務收費”。（2）首選供應商組織沒有要求參保成員一定要在首選供應商組織的網絡醫療機構中得到醫療服務，而是給予參保人員以自由，讓他們自行選擇自己想去的醫療機構或開業醫生。（3）絕大多數的首選供應商組織沒有使用“看門人醫生”的做法，所以參保成員不需要在得到初級醫療的醫生的準許之后，才可以去看專科醫生。如果他們需要，他們就可以直接去看專科醫生。

3 定點服務計劃

定點服務計劃也是非常重要和流行的管理式醫療保險項目。從運行模式方面來說，定點服務計劃與健康維護組織基本一致。'定點服務計劃允許它的參保成員到定點服務計劃網絡之外的醫療機構或 個體開業醫生處看病或治療。當然，很重要的一點是：如果參保成員在定點服務計劃網絡中的醫療機構內看病或治療，基本不需要承擔自付費用或者只需要自費一點點。這一點也是與健康維護組織基本一致的一種做法。此外，為了鼓 勵參保成員在定點服務計劃網絡中使用醫療資源，定點服務計劃也制定了規則： 參保成員到定點服務計劃網絡之外的醫療機構或個體開業醫生處看病或治療，可以得到定點服務計劃的償付，但是自費的部分和水平會高出很多。

對于參保成員來說，定點服務計劃醫療保險項目最大的好處是保護了參保成員自由選擇醫療機構和醫生的權利。當然，定點服務計劃也給予它的參保成 員極大的自由，讓他們可以根據自己的需要決定去看初級醫療保健的醫生還是 直接去找專科醫生診治。而這方面的自由，是參加健康維護組織醫療保險項目 的參保人員所不具備的。

4 管理式醫療保險項目的優缺點

管理式醫療保險項目的蓬勃興起，顯示出其所具備的優勢[1-2]。簡單來說，管理式醫療保險項目的優點，主要體現在相比較傳統的醫療保險項目而言，管理式醫療保險項目可以做到更低的醫療資源使用率，包括對于醫院和外科手術的 使用率。參保成員所繳納的保險費用，也明顯地降低了。此外，還有一個優點是參保成員不需要處理保險索賠文件表格等，可以簡化手續。

最關鍵的一點是，管理式醫療保險項目的運行規則，鼓勵醫療機構和個體開業醫生降低成本，從而得到財務方面的好處。那么，醫療機構和個體開業醫生為了節省醫療成本、為了少花錢而達到比較好的財務收益、讓自己多拿獎金，可能會給予參保成員簡化了的、降低質量了的醫療服務，使得參保成員的利益受到損害。

雖說有很多醫生和參保的患者不滿意管理式醫療保險項目，但是也已經有很多的研究結果顯示出：管理式醫療保險項目覆蓋下的醫療服務的質量已經得到改善。

[1] 孔德明,沙 琳,謝文義.醫院醫療保險管理面臨的難點與對策[J].慢性病學雜志.2010(10).

[2] 吳忠紅.加強定點醫院醫保管理的思考[J].社區醫學雜志.2007(12).

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.18.7.01