品管圈活動降低ICU患者呼吸道多重耐藥菌感染率的效果觀察

盛芝仁，陳明君，林海燕，張紅娟，施美梅，郭曉嵐，呂琳

品管圈活動降低ICU患者呼吸道多重耐藥菌感染率的效果觀察

盛芝仁，陳明君，林海燕，張紅娟，施美梅，郭曉嵐，呂琳

品管圈；多重耐藥菌；重癥監(jiān)護室

在我國醫(yī)院感染中下呼吸道感染發(fā)病率占首位[1]。由于新型廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染特別是多重耐藥菌（MDRO）感染的患病率和病死率逐年上升，尤其重癥監(jiān)護室（ICU）患者，病情危重、復(fù)雜，以及侵襲性操作多等原因，病死率更高[2]。MDRO感染已成為醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容[3]。品管圈（QCC）是指由同一部門人員自發(fā)組成品質(zhì)管理活動小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，以全員參與的方式對工作場所的質(zhì)量管理項目進行分析，解決存在的問題，以達到提升工作質(zhì)量的目的[4]。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 2014年3—10月以此為主題，開展QCC活動，呼吸道耐藥菌感染率明顯降低，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組包括1名副主任護師、4名主管護師、5名護師、3名護士、1名呼吸師和2名住院醫(yī)師，共16人。由副主任護師擔(dān)任輔導(dǎo)員，對本次活動予以指導(dǎo)及建議。由圈員討論選舉1名護師為圈長，活動主題為降低患者呼吸道MDRO的感染率，圈名為藍精靈圈，活動實施日期為2014年3—10月。

1.2 現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)及要因解析2014年4—5月ICU收治的537例患者的痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，感染33例，感染率為6.33%。本題的圈能力為55%；目標(biāo)值=現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×改善重點×圈能力，得出目標(biāo)值=4.08%。圈員應(yīng)用魚骨圖，從人員、氣道、物品和環(huán)境方面進行分析，找出導(dǎo)致MDRO感染的原因，最終確定院感知識培訓(xùn)不夠、環(huán)境消毒不到位、呼吸機管路護理不規(guī)范、氣道護理存在不足、氣道護理相關(guān)物品的管理、手衛(wèi)生依從性不足為主要原因，見封四彩圖1。

1.3 擬定對策

1.3.1 院感知識培訓(xùn)（1）由院感質(zhì)控員負責(zé)每月1次院感相關(guān)知識培訓(xùn)，實習(xí)及進修生入科前參加院感知識培訓(xùn)。每季度進行院感知識考試，前3名進行獎勵；（2）每天晨間大交班時由組長匯報科內(nèi)MDRO感染情況，提高重視并關(guān)注MDRO患者的接觸隔離落實情況；（3）制作MDRO監(jiān)測表，及時反饋MDRO的分布與目標(biāo)監(jiān)測情況。

1.3.2 規(guī)范環(huán)境消毒（1）改用一次性消毒濕巾擦拭床單位及物表；（2）制定床單終末消毒流程，保潔員考核合格后方可上崗；（3）根據(jù)環(huán)境消毒要求制定不同頻次的環(huán)境消毒核查表，要求保潔員每天對環(huán)境消毒的完成情況進行登記，院感質(zhì)控員每天有重點的進行衛(wèi)生檢查。

1.3.3 規(guī)范呼吸機管路管理其主要問題為積水杯傾倒不及時，終末大積水杯傾倒不規(guī)范。對策：（1）副班同志輪流進行呼吸機管路安裝考核，杜絕接口不易旋開的積水杯裝入；（2）自制終末大積水杯排水管，方便大積水杯內(nèi)冷凝水的引流；（3）利用簡易裝置抬高呼吸機延長管，防止積水返流入氣道；（4）院感質(zhì)控員、呼吸治療師、組長加強督查，經(jīng)常提醒床邊護士。

1.3.4 落實人工氣道常規(guī)護理（1）氣囊壓每班監(jiān)測1次，使人工氣道氣囊壓維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O≈98 kPa）[5]。（2）聲門下吸引4 h一次針筒抽吸，每次實際量記錄流程單上，病例質(zhì)控小組定期檢查記錄情況。對引流量多者（4 h抽吸量超過5 ml）2 h抽吸1次，做好交接班。（3）制作床頭抬高角度標(biāo)識，提醒床頭抬高大于30°，每天2次組長監(jiān)督床頭抬高情況并記錄。（4）加強口腔護理：口插管患者每天3次使用西吡氯胺含漱液進行口腔沖洗，每天更換牙墊及固定繩；氣管切開患者每天2次使用西吡氯胺棉球進行口腔護理；沒有人工氣道的患者常規(guī)每天2次口腔護理，對于咳嗽咳痰多，又不會吐痰者按需床旁備口腔護理用品，隨時進行口腔護理，保證口腔內(nèi)無痰液潴留。

1.3.5 統(tǒng)一氣道護理相關(guān)物品的管理（1）改用有蓋的吸引連接管，用后頭端蓋帽子并掛于掛鉤上，干燥保存，每天更換；（2）呼吸機霧化吸入器用后清洗干凈，放于無菌治療巾內(nèi)保存，停霧化醫(yī)囑后送供應(yīng)室消毒；（3）每張床頭吊塔上備簡易呼吸器，一人一用，終末送供應(yīng)室消毒。

1.3.6 加強手衛(wèi)生督查（1）加強宣教尤其是對新入科人員、學(xué)生、進修生的培訓(xùn)；（2）護士長、呼吸師、院感質(zhì)控護士分別每周隨機抽時間督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，觀察對象包括ICU全體成員、護工、進修生、實習(xí)生以及來會診的專科醫(yī)生，存在問題當(dāng)場提醒，并實名記錄在手衛(wèi)生督查表上，每月統(tǒng)計并反饋；（3）家屬探視時間安排辦公班護士負責(zé)探視人員的手衛(wèi)生落實。

2 結(jié)果

呼吸道耐藥菌感染發(fā)生率明顯下降。2014年7—8月共收治649例，呼吸道耐藥菌感染23例，感染率為3.54%。感染率由6.33%降至3.54%，出目標(biāo)達成率為124%，進步率62.8%。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，2014年4—5月VAP發(fā)生率為15‰，2014年7—8月發(fā)生率為8‰。VAP發(fā)生率明顯下降。活動前后，全員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通能力、學(xué)習(xí)積極性、團隊凝聚力、集體榮譽感等方面都顯著提高。見圖1。

3 討論

實施QCC可有效降低ICU患者呼吸道MDRO感染的發(fā)生率，同時也降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，實施QCC后呼吸道MDRO感染的發(fā)生率為3.54%，QCC前發(fā)生率為6.33%。圈員應(yīng)用魚骨圖，從人員、氣道、物品和環(huán)境方面進行分析，找出導(dǎo)致呼吸道MDRO感染的原因，并對存在問題的進行分析，制訂計劃，及時提供并不斷完善改進措施和方案，使ICU呼吸道MDRO感染管控措施更加科學(xué)化、合理化，做到了呼吸道MDRO感染患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，有效降低了呼吸道MDRO的發(fā)生率，同時也降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

實施QCC可提高護理人員感染控制措施的執(zhí)行率。醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌。ICU的護士、護工手的微生物污染嚴(yán)重，接觸患者污物后未洗手時手帶菌率為100%[6]。物體表面、被服多個部位采樣結(jié)果與患者痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)的病原菌一致[7]。通過QCC使護理人員意識到盡管戴手套可以減少70%～80%的手污染，只戴手套而不注意手衛(wèi)生的做法只是保護自己而不能避免細菌的傳播[8]，從而加強手衛(wèi)生意識及提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。

圖1 無形成果雷達圖

QCC是全員參與的團隊活動，將科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，讓團隊成員自覺地參與活動，使自己享有更高的自由權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[9]。QCC是一項尊重人性的質(zhì)量管理活動，基于人人都想做好事情的理念，讓每一位成員有熱情參與工作，主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，鍛煉了個人的語言表達能力和觀察能力，提升了自身的綜合素質(zhì)，并在工作中獲得更大的滿足感與成就感。

[1]馮照雷,張慶殷.痰中抗體包裹細菌對下呼吸道感染的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(2):81-83.

[2]羅偉文,張偉強,羅偉雄.中心ICU醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009, 25:3265-3266.

[3]陳振華,劉文恩,鄒明祥,等.ICU多重耐藥菌定植調(diào)查及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志,2010,9(3):155.

[4]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:24-25.

[5]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.

[6]王靖,趙應(yīng)蘭,楊愛芝.重癥監(jiān)護病房控制多重耐藥菌感染的體會[J].護士進修雜志,2010,25(9):860-861.

[7]韓黎,張高魁,朱士俊,等.醫(yī)務(wù)人員接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行情況及相關(guān)影響的因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(10): 1135.

[8]許瑞寶,葉麗娟.預(yù)防多重耐藥菌感染暴發(fā)流行的護理探討[J].中國實用醫(yī)藥,2010, 9(26):215-216.

[9]倪棟梅.“品管圈”活動在健康教育質(zhì)量改進中的應(yīng)用效果探討[J].護理實踐與研究,2012,9(1):97-98.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.077

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1671-0800(2016)12-1679-03

2016-11-01

（本文編輯：孫海兒）

315020寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

盛芝仁，Email：498769997 @qq.com