小兒手部術后早期手保護依從性差原因分析及護理對策

卞薇薇 楊佳菲 王海蓉 陸瑋

小兒手部術后早期手保護依從性差原因分析及護理對策

卞薇薇 楊佳菲 王海蓉 陸瑋

目的分析小兒手部術后早期手保護依從性差的原因，并提出相應的護理對策。方法對2016年1月至2016年11月在我科行手部手術的220名小兒患者進行回顧性分析，對其術后早期手保護依從性差的原因進行統計分析。結果220名小兒手部術后早期手保護依從性差的原因分別與患兒因素、疾病因素、家長因素、護理因素等有關。結論影響小兒手部術后早期手保護依從性的因素是多方面的，在術后護理工作中應針對小兒、家屬、病情、護理等影響因素，采取積極、有效的護理指導及措施，以提高小兒手部術后早期手保護的依從性。

小兒護理依從性原因分析護理對策

手是人體重要的器官，結構精細，功能強大，是人類生存與發展的重要保障[1]。由于遺傳、環境等因素，小兒先天性手畸形發生率逐年增長，手術為其主要治療方式[2-3]。另外，由于小兒好動、自主能力差、不受管教等原因，較易發生外傷、燒傷、燙傷等情況，事后小兒多對瘢痕防治不配合，致瘢痕畸形多發，影響手部發育及功能，多需手術修復[4]。隨著時代的發展，人們對手部功能的注重及美觀的需求明顯增強，父母更注重患兒的早期治療[5]。小兒手部手術拆線時間一般為14 d[6]。由于小兒生理、心理等特性，家長溺愛、重視程度不足等特點，臨床護理工作中指導不全面等原因，術后早期患兒常出現玩耍時手部外敷料污染、手部碰撞后滲血、嬰幼兒吸吮手指浸潤敷料、不遵醫囑等，護理指導及措施未能有效執行，影響小兒手部術后早期手保護的依從性。本文通過回顧性分析，探討影響小兒手部術后早期手保護依從性差的原因，并提出相應護理對策，以提高小兒手部術后早期手保護依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2016年11月，在我科手部手術患兒中選取術后早期手保護依從性差的小兒220例，其中女性90例，男性130例；年齡0.5～10歲，平均年齡（3.60±2.54）歲；先天性手畸形矯正術117例，燒傷后瘢痕改型修復術38例，其他外傷修復術65例（其中切割傷22例，擠壓傷15例，車禍12例，撕脫傷16例）。小兒父母學歷：小學文化85名（19.32%）；初、高中文化230名（47.27%）；大學及以上文化125名（28.41%）。父母年齡18～46歲，平均（28.85±6.71）歲。

1.2 手術方法及健康宣教

小兒入院進行先天性手畸形矯正術、燒傷后瘢痕改型修復術、外傷清創縫合術、斷指或神經血管再植吻合術，術后患兒手部外敷料包扎，拆線時間14 d。術后當天對患兒及家屬進行小兒手部術后早期手保護相關的健康宣教。指導內容：①術后小兒患肢應抬高、制動，高于心臟水平；②保持患兒手部外敷料清潔、干燥；③小兒患肢勿碰撞、碰水；④注意小兒患肢末端外露手指血運（顏色是否異常偏紅、偏紫、偏白，與其他手指進行比較）；⑤如小兒行斷指神經血管再植吻合術，需按醫囑40℃烤燈照射術區7 d，絕對臥床7 d；⑥小兒術后拆線時間為14天。

1.3 統計學方法

采用Excle2003和SPSS20.0對數據進行統計學分析，采用回顧性分析方法，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率或構成比表示。

2 結果

220名患兒均存在著不同程度的手保護依從性差的問題。回顧性分析發現，小兒術后早期手保護依從性差的影響因素與小兒、疾病、父母、護理等因素有關。3歲以下患兒手保護依從性差于年長患兒，男孩差于女孩。疾病因素中第一位是先天性手畸形患兒，117例（53.18%）；其次為外傷，65例（29.55%）；再次為燒傷后瘢痕，38例（17.27%）。父母因素與多方面有關，其中溺愛為第一位，80例（36.36%），文化程度相對較低為第二位，59例（26.82%）；第三位是對護理重視不足，36例（16.36%）；最后是家長意識不足，35例（15.91%）。護理因素6例，占2.73%。其他因素4例，占1.82%。

3 討論

3.1 依從性差的原因分析

3.1.1 小兒因素

3歲以下患兒正處于生理、心理發育的特殊時期，自控能力和認知水平較差，術后治療及護理內容配合度低[7]。男性患兒較女性患兒活潑好動，配合度低，抵制情緒及行為更強烈，因術后傷口疼痛、恐懼等原因，常造成哭鬧、躁動，較難配合術后指導。

3.1.2 疾病因素

先天性手部畸形手術年齡大多在6個月至3歲，男性發生率高于女性[3]。燒傷瘢痕修復患兒對于二次手術帶有恐懼心理，易產生逆反情緒。手部外傷大多由于患兒活潑好動、好奇心重、不受看管等造成，因已受過疼痛教訓及父母教育，其術后依從性較好。

3.1.3 家長因素

①由于部分家長文化程度相對較低，對宣教內容不理解，對后果的嚴重性也不了解，并且由于表達能力欠佳，或自卑、內向等性格因素，亦不主動詢問，導致對患兒術后早期保護依從性差。②父母及祖輩較寵愛患兒，對患兒百依百順，不能很好地配合護理指導內容。③陪護人員不固定，也是依從性差的重要因素。目前家長年齡分層二級化，部分父母過于年輕，對照顧看護患兒無從下手，另一部分父母年齡偏長，忙于工作，導致陪護人員經常更換，指導內容帶有主觀，相互傳達不明確，宣教內容無法全面執行。④部分家長認為手術完成后即代表治愈，對術后護理不重視。⑤部分家長覺得小兒入院后的治療護理就應全部交給醫院，自身責任感欠佳，或對家長自身在小兒整體護理中的重要性不了解。

3.1.4 護理因素

部分護理人員健康宣教不到位，依照護理常規按部就班，未根據患兒及家屬特點，進行針對性指導；術后護理指導后未定時反饋；未明確告知護理指導內容的原因及重要性，患兒家屬重視度不足，未能很好配合護理指導內容。

3.1.5 其他因素

包括不慎碰濕手部敷料、喂食不慎污染敷料、雨天外出淋濕敷料等。

3.2 對應的預防性護理措施

3.2.1 重視患兒心理護理

3.2.1.1 環境適應

對患兒來說，醫院是一個陌生的環境，醫生護士會給其打針吃藥，使其遭受痛苦，故普遍存在害怕、緊張等情緒[8]。因此，入院時第一印象尤為重要，應給予患兒安排清潔、安靜的病室，可在病室墻上張貼卡通貼紙，提高患兒興趣，增加溫馨感，同時小兒盡可能安排同住一室，減少孤獨感，減輕對醫院的恐懼情緒。小兒屬于特殊人群，長期受到父母的照顧，對離開家人具有高恐懼感，護理人員應盡可能滿足患兒心理需求[9]，取得父母配合，減少恐懼情緒。醫護人員與患兒首次接觸時，應服裝整潔，儀表端莊，保持微笑，可通過呼喚患兒乳名等，以增加親切感。同時，應與家長充分溝通，了解患兒的脾氣秉性，幫助患兒盡快消除心理恐懼感及抵觸情緒，積極配合治療及護理，建立良好的護患信任感，提高患兒后續治理護理的配合度[10]。

3.2.1.2 模仿學習

班杜拉的社會學習理論（又稱模仿學習理論）認為，通常通過觀察榜樣就可獲得及學會某種行為，大可不必實際去經歷實踐，可見榜樣對兒童的學習至關重要[12]。小兒患者通常活潑好動、模仿性強，可安排配合度好的小朋友進行示范。男性患兒，多有“男子漢”情結，護理人員及家屬應多給予鼓勵及表揚，同時可舉例英雄人物勇敢堅強事跡，增加其配合度。

3.2.1.3 行為干預

根據小兒不同年齡，給予個性化的護理[11-12]。6個月至3歲患兒，大腦發育不完善、耐受力差、反應性強、不能言表，如遇不適則急躁、哭鬧、不配合。由于手術后手部包扎，使活動受限且疼痛不適，常發生揮動、碰撞外敷料，導致手部外敷料污染或滲血。同時，該年齡段部分患兒有吸吮手指的習慣，較常發生口水浸潤外敷料，引起繼發感染。應取得家屬配合，加強告知患兒家屬此期患兒的特點，以及加強看護的重要性和后果的嚴重性，防止患兒揮動、碰撞手部、吸吮術區手指等情況發生，必要時可以保護用具套住患肢[13]。可在患兒床邊放置玩偶或有音樂的發聲玩具，吸引患兒注意，平復患兒不適情緒。3～6歲患兒，其語言思維發育迅速，對疼痛感覺耐受差，可對患兒不當行為進行直接干預，耐心聽取患兒主訴，對其不適及時處理，如主訴疼痛時可看卡通片或彩色圖文分散其注意力，敷料過緊時通知醫生適當松解輔料等。6～10歲患兒已具備一定的知識，同時自我存在感較強，可直接告知手部手術后注意事項，并解釋其原理，語言應通俗易懂，取得患兒信任及配合。

3.2.2 加強對家屬的健康宣教

應對患兒家屬進行詳細講解，告知家屬配合護理的重要性，去除“小兒住院后就交給醫院”的錯誤想法，同時可舉例使患者家屬理解宣教內容，增加信心，配合術后早期患兒手保護。健康宣教講述內容應該通俗易懂，便于掌握。對于年齡較大或文化程度較低的成人陪護，應反復講解，鼓勵提問，務必使其徹底理解宣教內容。宣教時應告知患兒家屬盡可能不要頻繁更換陪護者，防止宣教內容帶有主觀思想，相互傳達不清，未能全面執行。

3.2.3 加強護理人員管理及培訓

小兒護理應有別于成人，除了嚴格護理流程，按照相關操作規范進行常規護理外，還應給予小兒特殊照顧[14-15]。護理人員應在護理操作中耐心、細心、有愛心地進行溝通，了解患兒需求，更好地取得患兒信任及配合。同時，宣教內容不可照本宣科，應根據患兒年齡及個性化特征，進行患兒術后指導規劃。護理人員應定時查看患兒術后手保護情況，并定時與家屬溝通，反饋宣教內容知曉程度，對于一知半解的患兒家屬，應反復宣教，告知其重要性。如小兒手部術區碰水或嬰幼兒吸允手指導致外敷料潮濕，較易發生感染；碰撞滲血不利傷口愈合；定時觀察末端血運可減少患兒因碰撞或敷料過緊導致的指端壓迫充血、壞死；患肢應抬高制動，高于心臟水平10°～20°，以促進血液回流[16]；斷指再植患兒需烤燈照射及臥床制動，以防止血管收縮，引發血管危象[17]。有效及詳細的健康宣教，能使家長更好地配合小兒術后早期手保護。

健康宣教方式要多元化。患兒由于智力尚不成熟，手部術后早期手保護需家長督促及陪伴。因此，在住院期間，對患兒家長進行健康宣教就顯得極其重要。單純口頭宣教的內容較難讓人全部記憶及理解[18]，同時由于部分家庭患兒陪護者無法固定，相互轉述時內容易遺漏，或帶有轉述者的主觀性，故應執行紙質材料的宣教，并配合口頭指導講解，方便患兒家屬記憶及理解。

目前患兒一般術后5～7 d即可出院，術后手部保護需在院外進行。因此，電話隨訪是與患兒家長聯系的主要方式。護理人員應定時電話隨訪，了解患兒的手部保護情況，認真聽取患兒及家長遇到的問題及困難，及時進行指導，并督促按時復查。

綜上所述，我們通過回顧性分析我科220例患兒手部術后手保護依從性差的原因，發現影響因素是多方面的，與患兒、疾病、家長、護理因素等均有關。護理人員在術后護理工作中應針對小兒、家屬、病情、護理等影響因素，采取積極、有效的護理指導及措施，提高小兒手部術后早期手保護的依從性。

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The Reason Analysis and Nursing Strategy for Poor Compliance in Hand Protection after Childhood Hand Surgery

BIAN Weiwei,YANG Jiafei,WANG Hairong,LU Wei．
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YANG Jiafei(E-mail:cindyfly92@126.com).

ObjectiveTo explore the reason for poor compliance in hand protection after childhood hand surgery,and to propose the corresponding nursing strategy.MethodsThe retrospective analysis was made on the 220 children who

hand surgery from January 2016 to November 2016.The reasons for poor compliance in hand protection after childhood hand surgery were analyzed.ResultsThe common reasons for poor compliance in hand protection post-operation of the 220 children were child patient factor,disease factor,parent factor and nursing factor.ConclusionThe factors affecting the compliance in hand protection after childhood hand surgery are multiple.Regarding these factors,a positive and effective strategy should be adopted to improve the compliance in hand protection.

Pediatric nursing;Compliance;Reason analysis;Nursing strategy

R248.2

A

1673－0364（2017）03－0165－04

2017年4月20日；

2017年5月12日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.013

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院院級基金（JY21L20161906）。

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

楊佳菲（E-mail：cindyfly92@126.com）。