朱良春教授治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗擷菁

陳 瓏，朱 泓，孫 偉

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

朱良春教授治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗擷菁

陳 瓏，朱 泓，孫 偉

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

朱良春教授從醫(yī)70余載，臨床經(jīng)驗豐富。他認為氣、血、水三者為慢性腎小球腎炎的主要病理因素，水、氣、血三者相互作用，腎氣虛則導致氣化失司，水濕停聚于內(nèi)，氣病則水病；正氣虧虛無以推動血液運行，導致血瘀，則亦可導致水行不利。病位在腎，正虛以腎虛為主。因此，治療上以益氣補腎為大法，益氣又可行水。用藥強調(diào)平補，徐徐圖之。本文從病因病機、治法方藥等對本病進行介紹，以饗同道。

國醫(yī)大師；朱良春；慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎為免疫性疾病，可因各種原因引起，其原發(fā)于腎小球[1]，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為主要表現(xiàn)，病理分型多種多樣、預后各不相同。朱老認為其屬于“水腫”、“腰痛”、“尿血”等中醫(yī)范疇，以傷精耗血，減損腎氣為共同點。腎氣虛則會導致氣化失司，濕濁停聚于內(nèi)，氣病則水病；正氣虧虛無以推動血液，致血瘀產(chǎn)生則亦可導致水行不利。[2]

水、氣、血三者彼此作用致病，而三者中又以氣虛為首。病位在腎，正虛以腎虛為主。因腎為先天之本，主藏精，如腎虛則“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，則同時損及他臟。臨床上多以累及脾腎兩臟最為常見。朱老認為，慢性腎炎病理基礎為臟腑、氣血、三焦氣化功能失和。脾腎氣虛而導致轉(zhuǎn)輸失司，水濕內(nèi)停，而見水腫。脾臟將后天之精化生為蛋白，腎將其封藏。如若脾氣虧虛，腎氣不固，則可見脾不健運，無力升清，腎開闔失司，而導致精微下泄，則臨床可見泡沫尿[3]。他認為，取得慢性腎小球腎炎治療的關鍵，在于降低蛋白漏出，從而提高血白蛋白濃度。另一方面，脾氣虧虛，腎失封藏，無力固攝導致血溢脈外，則可見血尿[4]。

是以朱良春教授表示，慢性腎炎的治則為標本兼顧，補泄兼施，具體治法：溫陽益氣，活血化瘀，通腑泄?jié)帷６嗄昱R床中他發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎最常見癥型為脾腎陽虛，故因以溫補脾腎為主要治法。其選藥著重于平補，唯恐滋膩助邪。[5]同時，朱老認為，患者雖以陽虛為主，但同時又多見邪實內(nèi)蘊，虛實夾雜，一味溫補恐其助邪。是以選方用藥多為甘平之劑，補腎健脾而不滋膩，以達到清補之功效。制附子、生黃芪、仙靈脾為其組方之君，除濕熱熾盛者外，均可以此為主藥。他以多年豐富臨床經(jīng)驗，以溫陽益氣，活血化瘀，通腑泄?jié)釣榇蠓ǎ瑪M定“益氣化瘀補腎湯”，方藥組成如下：生黃芪30 g、全當歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、丹參30 g、仙靈脾15 g、川繼斷10 g、懷牛膝10 g、石韋20 g，其重點為本方需以益母草120 g煎湯代水后煎藥。臨床驗證以隱匿性腎炎療效最為滿意。若患者繼發(fā)感染，慢性腎炎急性發(fā)作而出現(xiàn)大量蛋白尿，則去生黃芪、紅花，增銀翹各12 g，蟄蟲10 g，漏蘆、菝葜各15 g，魚腥草、白花蛇舌草各30 g，凈蟬衣5 g；以腎功能損傷，肌酐升高為主癥者，方中加炮山甲8 g；若患者陽虛為甚，則酌情增制附子，肉桂、巴戟天等溫陽之品；如見腎陰虛則加生地、龜板、女貞子、旱蓮草等滋而不膩之品；氣虛明顯的患者可重用黃芪，佐太子參30 g重補氣；脾虛至甚，齒痕明顯者加潞黨參、炒白術、淮山藥，薏苡仁補脾健脾；若腎虛不固，精微下泄則加金櫻子、益智仁等補益腎精；高血壓伴重度水腫者，配合“水蛭膠囊”（水蛭2 g研末制成膠囊）則可活血化瘀利水；尿血則加白茅根30 g，配以琥珀3 g（研末沖服）利尿通淋止血。

慢性腎炎多見水腫[7]，朱老常言道：慢性腎炎“水腫為其標，腎虛是其本，益氣則可利水消腫。又曰：“補腎途徑有二：一曰填精以化氣，一曰益氣以生精。氣病及水，益氣補腎饒有利水之功，故宜先行氣補氣，利水消腫，促進腎功能之恢復，繼則配合填補腎精以鞏固療效。”故其喜擇生黃芪、制附子，石韋等。常以生黃芪為君藥，因其既可補益一身之氣，又可利尿消腫，可調(diào)節(jié)臟腑之氣行，推動全身血液循環(huán)，又可扶正，避免患者因正虛而致感受外邪，使得癥情變化或加重。朱老受到王清任“補陽還五湯”的啟發(fā)，選地龍與黃芪，兩藥同用，補氣活血，利尿消腫[8]。另一方面，益母草需重用，才可使其活血利水之功充分發(fā)揮。若患者腎功能嚴重受損，尿量減少，則配合蟋蟀20 g、沉香5 g，共研細末，裝膠囊，每次6粒，2～3次一日，多年臨床使用證實其行之有效。

朱老認為減少蛋白尿為治療關鍵。在多年臨床中，他發(fā)現(xiàn)石葦能夠抑制過亢之衛(wèi)氣，控制腎小球病理改變，同時抑制免疫，為達此效，需加大用量至30～60 g。穿山龍也是朱老治療腎病之要藥，可活血化瘀，祛風除濕。活血可提高腎灌注，改善梗阻，祛風除濕可減少尿中蛋白，利尿消腫，同時，穿山龍用至40～50 g時有類激素作用[9]。仙鶴草、益母草合用，或用生槐米、土茯苓各45 g，菝葜30 g對減少腎病蛋白尿亦有佳效。

慢性腎炎患者多病程日久，久病多虛，因虛致實，因?qū)嵏摚罱K患者多屬虛實夾雜，但各有偏重。故朱老在選擇補腎藥物時，喜用藥性輕平者，避免過于滋膩。最常用仙靈脾、金櫻子、續(xù)斷、寄生、杜仲、菟絲子、淮山藥、山萸肉等。這類藥物，補腎不黏滯，滋腎不粘膩，溫腎不燥熱，正體現(xiàn)了“治主當緩”。慢性腎炎日久，尤其是老年患者，多可見夜尿增多，是由于長時間蛋白等大分子物質(zhì)由尿中漏出，大大增加腎小管重吸收負擔，造成腎小管損傷，濃縮功能受損，夜間陰盛陽衰，患者陽虛不固，則多見夜尿增多。對此癥狀，朱老認為需陰陽并補，選用菟絲子，因其補陰不膩，溫陽不燥，陰陽共補而不粘滯，故可重用久用。若患者不能耐受，出現(xiàn)輕微嘔吐，可酌情減少用量，并輔以和胃止嘔之半夏、陳皮等。[10]

根據(jù)大量臨床實踐經(jīng)驗，朱老發(fā)現(xiàn)，對于本病預后的預測，舌體形態(tài)是重要指征[11]。若舌體胖大，則預后多佳；反之則預后多險惡。究其原因，蓋因舌為心之苗，心腎相交，足少陰腎經(jīng)絡舌本。

當經(jīng)治后患者病情得到控制時，需要求其繼續(xù)堅持服藥，鞏固療效，切不可過早停藥，導致功虧一簣。如患者條件受限，或因長期服水藥太過麻煩，可擬方制成丸劑服用。同時，要注意生活規(guī)律，豐富多樣，動靜結合，既不能長期臥床以圖“靜養(yǎng)”，也不可過度運動。應在體力允許的情況下，練習太極、八段錦等舒緩的運動，并多參加戶外活動，可有助于適應氣候變化，避免因免疫力低下而易發(fā)感冒導致慢性腎炎急性發(fā)作。飲食調(diào)理也是患者自我管理的重要部分，應以清補為主，忌食辛辣刺激及高鹽飲食，由于腎功能受損，患者需嚴禁水果以避免并發(fā)高鉀血癥，危及生命。

【病案舉例】

顧某某，青年男性，2008年11月15日初診。

初診：既往慢性腎小球腎炎病史3年，未行腎穿刺活檢明確病理類型，長期服用中藥，效果不佳。納食欠馨，畏冷怕寒，小便清長，夜尿2～3次，大便日行一次，便溏，舌淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈細。輔檢回示：尿常規(guī)：蛋白++，隱血+++。辨證一派脾腎陽虛之征，治當溫陽活血，健脾益腎。

處方：（1）.仙靈脾15 g，仙鶴草30 g，穿山龍30 g，生黃芪30 g，熟附片10 g，淮山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，菟絲子20 g，蜂房10 g，山萸肉15 g，炮姜炭4 g，炙草8 g。7劑，每日一劑，水煎服；（2）黃芪注射液10 ml×6支×5盒，1支，2次/d；（3）百年樂（紅）10 ml×6支×5盒，1支，2次/d。

次診：2008年12月3日。藥后無不適，納食欠香，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，脈細弦。尿常規(guī)：隱血+++，蛋白++。前方繼進。

處方：（1）上方加藕節(jié)炭12 g，甘杞子10 g，砂仁3 g。14劑，1劑/d，水煎服；（2）冬蟲夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

再診：2008年12月17日。服藥后一般情況可，面色逐漸紅潤，納食漸馨，小便自調(diào)，夜尿較前減少，大便日行一次，質(zhì)軟成形，舌淡胖，苔薄白，脈細。尿常規(guī)：蛋白±，紅細胞++，隱血+++。BP110/60 mmHg。續(xù)前法出入。

處方：（1）上方去砂仁，加姜半夏10 g，防風10 g，生白術15 g。14劑，1劑/d，水煎服；（2）冬蟲夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

四診：2008年12月26日。近期無特殊不適，各癥均不顯，自覺無所苦。輔檢回示：尿常規(guī)：蛋白±，隱血++。前方繼進。（1）上方加小薊炭10 g。7劑，1劑/d，水煎服；（2）蟲草粉5 g×14包，2.5 g，2次/d。

慢性腎炎，癥狀或有輕重，觀其根本，臟腑功能失調(diào)為病理基礎，脾腎兩虛為其內(nèi)因，風、寒、濕、熱為其誘因。臨床多見泡沫尿或鏡下血尿等。本病病理多虛多瘀多濕熱，虛實夾雜，治療需扶正祛邪，益氣補腎，清熱利濕，活血化瘀，清利濕濁。本例患者為青少年男性，以乏力、少氣懶言，怕冷便溏，舌淡苔白，邊有齒痕為主要臨床癥狀，辨證當屬脾腎陽虛。方中生黃芪、仙靈脾、菟絲子、山萸肉益氣補腎，穿山龍祛風活血利濕；仙鶴草活血化瘀，熟附片、炮姜炭溫腎助陽。二診后陽虛好轉(zhuǎn)。全方以益氣溫陽，健脾補腎為主，用藥配伍全面。

[1] 沈慶法.中醫(yī)臨床腎臟病學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1997,147

[2] 李媛麗.從“久病入絡”論治腎性血尿[J].河南中醫(yī),2009,29(3):99-100.

[3] 李華偉,周恩超,易 嵐.鄒燕勤補脾益腎學術思想探微[J].中醫(yī)藥導報,2011,17(9):9-11.

[4] 易 嵐,周恩超,李華偉.鄒燕勤教授運用補氣清利法治療慢性腎炎的經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2010,28(9):1-3.

[5] 周恩超.鄒燕勤.治療腎病常用補腎藥對拾貝[J].江蘇中醫(yī)藥[J].2009,41(7):19-20.

[6] 朱良春.蟲類藥的應用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:194.

[7] 朱良春.朱良春醫(yī)集[M].長沙:中南大學出版社,2006:371.

[8] 朱良春.朱良春用藥經(jīng)驗集[M].湖南:湖南科學技術出版社,1998:73.

[9] 朱良春.朱良春醫(yī)集[M].長沙:中南大學出版社,2006:169.

[10] 朱良春.朱良春用藥經(jīng)驗集[M].湖南:湖南科學技術出版社,2009:248.

[11] 朱良春.國醫(yī)大師臨床經(jīng)驗實錄[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:145.

R249.2

A

ISSN.2095-6681.2017.25.34.02

作者本人受江蘇省第五期”333高層次人才培養(yǎng)工程“第三層次培養(yǎng)對象項目支持。

所在科室為“國家中醫(yī)藥重點學科”“國家臨床重點專科建設項目”、“江蘇省高校優(yōu)勢學科建設工程項目JD11049”、“科教強衛(wèi)工程江蘇省醫(yī)學重點學科”、“江蘇省中醫(yī)腎病診療中心”。

本文編輯：吳宏艷