功能性頭暈的診斷及鑒別

王洪剛，姜長興

（1．內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008；2．內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

功能性頭暈的診斷及鑒別

王洪剛1，姜長興2

（1．內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008；2．內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

頭暈屬于常見疾病，多見于老年人群，具有較高的發(fā)病率，而功能性頭暈是最為常見的功能疾病，加劇患者的痛楚，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。然而，現(xiàn)階段，臨床對功能性頭暈疾病診斷具有一定的難度，不利于進(jìn)一步治療。對此，國內(nèi)外學(xué)者對功能性頭暈進(jìn)行深入研究，而且取得顯著的成果。本文對功能性頭暈的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)分析，作一綜述，首先分析功能性頭暈的定義及臨床特點(diǎn)，然后對其進(jìn)行鑒別診斷，旨在提高功能性頭暈鑒別診斷水平，為臨床治療提供依據(jù)。

功能性頭暈；診斷；鑒別

普通人一生中頭暈的發(fā)病率約為30%，故頭暈是人群中較常見的疾病。約30～50%的頭暈患者不是前庭系統(tǒng)病變或者器質(zhì)性病變所致，而歸因?yàn)楣δ苄灶^暈（Functional dizziness，F(xiàn)D）[1]。FD是成人最常見的功能性疾病之一。有研究顯示在頭暈門診就診的全部患者中約19.5%的患者被診斷為FD[1]。FD的發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈，為頭暈的第二大病因。FD不是一種疾病分類名稱，而是數(shù)種疾病的總稱[2]。對許多前庭病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者而言，功能障礙可加重患者癥狀或使已有癥狀發(fā)作頻率增加[3]。臨床鑒別器質(zhì)性頭暈與功能性頭暈較難，但明確頭暈的病因?qū)εR床治療十分重要。本文對FD的定義、臨床特點(diǎn)以及鑒別診斷進(jìn)行一綜述。

1 功能性頭暈的定義及臨床特點(diǎn)

臨床醫(yī)生接診頭暈患者時(shí)對診斷功能性頭暈難免心存疑慮，擔(dān)心忽視前庭系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或精神心理疾病等器質(zhì)性頭暈而出現(xiàn)誤診可能[4]。因此有必要明確FD的定義及特點(diǎn)。FD是數(shù)種疾病的總稱，F(xiàn)D的典型特點(diǎn)是[5]：持續(xù)數(shù)月或更長時(shí)間的慢性自發(fā)性頭暈或不穩(wěn)感；患者自述存在平衡障礙但臨床平衡檢查無異常；既往無摔倒發(fā)作但患者總是擔(dān)心摔倒；飲酒后的日常活動頭暈自覺較前明顯改善；患者存在過度憂慮頭暈可能危及生命；頭暈發(fā)作時(shí)伴有非前庭系統(tǒng)癥狀（例如腹部或心臟癥狀、肌肉無力、疼痛、睡眠障礙等）或非平衡障礙癥狀；環(huán)境因素或社會事件可成為頭暈的誘發(fā)因素；頭暈發(fā)作時(shí)無同時(shí)發(fā)生的自發(fā)性眼球震顫；出現(xiàn)罕見或奇怪的姿勢及步態(tài)；乘坐機(jī)動車后發(fā)生的慢性頭暈或不穩(wěn)感。非FD的典型特點(diǎn)包括：反復(fù)發(fā)作性眩暈或頭暈，但發(fā)作間期患者無不適癥狀；頭暈發(fā)作時(shí)存在惡心及嘔吐；頭暈發(fā)作時(shí)伴聽力癥狀；頭暈發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)摔倒；頭部旋轉(zhuǎn)或頭部傾倒等特定頭部位置可誘發(fā)頭暈。

FD臨床表現(xiàn)的共性是患者主觀癥狀與客觀檢查不一致。前庭系統(tǒng)疾病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀于飲酒后不能改善。環(huán)境因素及社會事件作為頭暈的誘因也非前庭系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型表現(xiàn)。患者發(fā)生急性發(fā)作的頭暈，但當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫，則不考慮前庭系統(tǒng)疾病。許多功能性病變的姿勢或步態(tài)的特點(diǎn)是較少見或?yàn)槠婀值淖藙荩缧袆舆^分緩慢、猶豫、突發(fā)性不穩(wěn)感、類似冰面上行走步態(tài)等。非FD的典型表現(xiàn)也存在許多特點(diǎn)。發(fā)作性頭暈以及發(fā)作間期無任何不適不可能是功能性疾病所致，而是前庭性疾病的特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（如梅尼埃病、前庭性偏頭痛等）。惡心及嘔吐發(fā)作通常提示是前庭系統(tǒng)病變的特點(diǎn)。頭暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)聽力喪失、耳鳴或耳脹滿感是周圍前庭疾病的典型表現(xiàn)，特別是梅尼埃病。接診醫(yī)生應(yīng)避免在診斷時(shí)將功能性疾病與器質(zhì)性疾病對立起來。這兩種疾病可能同時(shí)出現(xiàn)于同一患者，其次前庭系統(tǒng)疾病可進(jìn)展為功能性疾病。雖然頭暈是許多精神心理疾病的癥狀之一，也是精神心理疾病患者住院治療的主要原因，但頭暈并非是診斷精神心理疾病的關(guān)鍵癥狀。在頭暈門診就診的FD患者較少，主要集中在普通門診就診，故FD的診斷率偏低。

2 功能性頭暈鑒別診斷

多種前庭系統(tǒng)疾病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病可被誤診為FD，這些疾病包括：不伴頭痛的前庭性偏頭痛；感覺性多發(fā)性神經(jīng)病；雙側(cè)前庭功能障礙；藥物副作用；酒精或藥物濫用；體位性低血壓或高血壓危象；輕中度認(rèn)知功能障礙；輕度小腦共濟(jì)失調(diào)；體位性震顫；上半規(guī)管裂綜合征。前庭性偏頭痛發(fā)作時(shí)可伴有頭暈或姿勢性不穩(wěn)，但不伴頭痛，30%的前庭性偏頭痛患者的頭暈發(fā)作時(shí)間存在差異。頭暈患者進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)包括感覺檢查以排除多發(fā)性神經(jīng)病。多發(fā)性神經(jīng)病好發(fā)于老年患者，常伴有視力損害及雙側(cè)前庭功能障礙。雙側(cè)前庭功能障礙發(fā)生時(shí)如果患者無軀體運(yùn)動則無任何癥狀，但在頭部活動時(shí)由于前庭—眼反射受損而出現(xiàn)幻視以及在黑暗環(huán)境下活動，甚至平地活動時(shí)出現(xiàn)平衡障礙，這是由于視力及本體感覺不能完全代償前庭功能所致。多種藥物、酒精或毒品濫用也可引發(fā)頭暈。當(dāng)出現(xiàn)意識水平波動，認(rèn)知水平下降及運(yùn)動能力出現(xiàn)異常，特別是出現(xiàn)摔倒與姿勢性平衡障礙時(shí)應(yīng)考慮藥物濫用。低血壓與血壓增高亦可誘發(fā)頭暈，患者通常自覺頭重腳輕感。頭暈也是輕度認(rèn)知障礙或癡呆、良性小腦共濟(jì)失調(diào)的主要癥狀。上半規(guī)管裂綜合征臨床上較少見，其特點(diǎn)是眩暈為發(fā)作性，咳嗽、Valsalva動作及大聲說話可誘發(fā)眩暈。

3 討 論

頭暈是老年人最常見的癥狀之一，也是門診就診最常見的癥狀之一。頭暈的病因眾多而且臨床癥狀較類似。故頭暈被認(rèn)為是最難診斷的癥狀，不利于對患者進(jìn)行進(jìn)一步治療。雖然FD是頭暈最常見的的病因之一，但目前FD的診斷率仍偏低，而且臨床存在誤診的情況較普遍。因此，探究功能性頭暈的有效鑒別診斷方式具有現(xiàn)實(shí)意義。臨床接診醫(yī)生應(yīng)注重與頭暈患者進(jìn)行更多溝通，詳細(xì)采集頭暈的病史，明確頭暈發(fā)作的時(shí)間、體位以及誘因的特點(diǎn)，和患者討論其對頭暈的看法以及對日常生活的影響。詳細(xì)的病史和完整的體格檢查是正確診斷頭暈的關(guān)鍵。

[1] Fink P,Hansen MS,Oxhoj ML.The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients.J Psychosom Res,2004,56(4):413-418.

[2]Fink P,Hansen MS,Sondergaard L.Somatoform disorders among first-time referrals to a neurology service.Psychosomati cs,2005,46(6):540-548.

[3]Ketola S,Niemensivu R,Henttonen A,et al.Somatoform disorders in vertiginous children and adolescents.Int J Pediatr Otorhinolaryn gol,2009,73(7):933-936.

[4]于賢瑾,何慧琴,路雅寧.老年頭暈患者的臨床診斷分析.國際老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(6):274-276.

[5]Brandt T,Strupp M,Novozhilov S,et al.Artificial neural network posturography detects the transition of vestibular neuritis to phobic postural vertigo.J Neurol,2012,259,182-184.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2017.02.12.02