脫疽病病因病機理論框架結構研究

張傳奇 許斌

遼寧中醫藥大學 沈陽 110032

脫疽病病因病機理論框架結構研究

張傳奇 許斌

遼寧中醫藥大學 沈陽 110032

[目的]構建脫疽病因病機的框架結構，并探討其內涵與外延。[方法]以時間軸為導向，以《中華醫典》為檢索工具，以“脫疽”為關鍵詞檢索秦漢至清末時期各醫家的醫集著作，并與圖書館書籍進行校對，將文獻中有關脫疽病因病機的文段進行串聯，對其進行梳理和探析。[結果]脫疽病因病機理論框架大略分為四個時期：始于秦漢時期，發展于魏晉，豐富于宋元，完善充實于明清；凝練其病因病機為：陰陽失衡，寒凝致瘀；熱毒蘊結，灼傷精氣；氣陰耗損，脈絡瘀阻。[結論]通過對脫疽病因病機框架結構的分析，不僅加深了對該病的認識，還為現代醫學疾病的發展提供理論基礎和治療思路，并為廣大臨床工作者及科學研究者盡一份綿薄之力。

脫疽；病因病機；框架結構；理論基礎；內涵；外延；中華醫典；中醫文獻

中醫應用理論框架是指導臨床診療及康復的理論范疇，其理論的縱向延伸和橫向關聯如同建筑結構的“梁”和“柱”一樣，使該范疇內的理論形成了層次清晰、邏輯嚴密的理論體系[1]。病因病機理論是中醫研究和闡述疾病的起因及其發生、發展和轉歸規律的科學，且為中醫診療理論中尤為重要的一部分。因此構建臨床各科疾病病因病機的理論框架，可以使臨床工作有章可循。本文以時間軸為導向，將古代文獻中有關脫疽的病因病機片斷進行串聯，并對其加以剖析，厘清其發展脈絡和演變過程，同時挖掘中醫理論在傳承過程中的隱性知識，創新中醫理論，沿著因、機的主線，構建概念清晰、表述規范、結構完整、層次清晰、內涵豐富、邏輯嚴密的脫疽因、機理論框架結構，力求完整展現先人對于脫疽因機理論的全貌并有所發展和創新，并充分發揮其對臨床的指導作用[2]。

1 脫疽病的淵源

脫疽之病最早見于《黃帝內經》。《靈樞·癰疽》曰：“發于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”[3]158說明古人對脫疽的認識由來已久，對其病情發展及預后有了較為合理的評估，并在治療上首次提出“截趾術”。晉代皇普謐的《針灸甲乙經》將《內經》論述的“脫癰”改為“脫疽”，首次提出“脫疽”病名。我國首部外科學專著《劉涓子鬼遺方》亦稱其為“脫疽”。此外有“脫骨疽”（《外科全生集·卷二·脫骨疽》）、“蛀節疔”（《外科發揮·卷四·脫疽》）、“手足甲疽”（《馮氏錦囊秘錄·卷十九》）、“敦疽”（《證治準繩·瘍醫》）等別名，還俗稱“十指零落”。明代王肯堂《證治準繩·瘍醫》認為大趾患者為脫疽，其他各趾患者為敦疽，《醫宗金鑒》則認為十趾都有可能發生脫疽或敦疽，重者為脫疽，輕者為敦疽。現中醫外科學上都統稱為“脫疽”或“脫骨疽”。本病相當于現代醫學的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足。

2 脫疽病因病機的基本框架

脫疽之病歷史悠久，依據各醫家對該病病因病機的不同認識，以時間軸為主線，搭建脫疽病因病機的理論框架，具體闡述如下。

2.1 脫疽病因病機的奠基 先秦兩漢時期《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》和《神農本草經》等醫學典籍問世，標志著中醫學理論體系的初步形成。《黃帝內經》作為中醫學的理論基礎明確記載了脫疽的病因病機，如《靈樞·營衛生會》謂“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”[3]50，指年老之人營衛之氣不足，氣血運行不暢，以致肌肉苦澀，氣道滯澀，形成脫疽；《素問·舉痛論篇》云“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急而外引小絡，故猝然而痛”[4]62，說明寒冷刺激是導致脫疽的重要因素，寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，阻滯氣機，氣機不通宜致脈絡凝閉不通，不通而痛；《靈樞·癰疽》曰，“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之，從之而不通，壅遏而不得行”[3]158，可見營衛之氣壅滯經脈，氣血運行不暢，肢端失于濡養，則易生本病。秦漢時期醫家認為“氣血衰弱”“寒氣客脈”“營衛壅滯”是導致本病的重要因素，為后世醫家對本病病因病機的認識提供了堅實的理論基礎。

2.2 脫疽病因病機的發展 魏晉時期，對脫疽的認識有了進一步的發展。隋代巢元方的《諸病源候論》作為我國最早的病源證候學專著，對病因證候學的研究成就最為卓越，該書將隋以前和當時社會上存在的各種病證加以整理，對病因證候的認識具有重要的意義[5]，并對脫疽病的病因病機有較為具體的論述：“疽者,五臟不調所生也……若喜怒不測，飲食不節，陰陽不和，則五臟不調，營衛虛寒，腠理則開，寒客經絡之間，經絡為寒流所折，則營衛稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛氣從之與寒相搏，亦壅渴不通… …故積聚成疽… …發于足趾，名曰脫疽。”[6]巢元方在前人的基礎上提出情志失常、飲食不節、陰陽失調是引起五臟不和的重要病因，強調脫疽是內因和外因共同作用下形成的病理產物。該時期在先人的理論基礎上對脫疽病因病機的認識進一步完善，并形成了雛形，但并未形成理論體系。

2.3 脫疽病因病機的豐富 宋元時期的外科專著如《外科精要》《衛生寶書》《外科精義》及一些大型方書中雖未提及“脫疽”病名，但其癥狀散見在其它疾病中。如宋代竇漢卿的《竇氏外科全書·卷二·附甲背發說》云:“甲背發，此癥由消渴之癥發于手足指,名曰脫疽,其狀赤紫者死,不赤者可治。”[7]朱震亨的《丹溪心法》亦記載：“脫疽生于足指之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝干，未發疽之先煩躁發熱頗類消渴，日久乃發此患……。”[8]此時對消渴引起的脫疽有了初步的認識。南宋醫家陳自明的《外科精要·卷下·拾遺》載：“治手足甲疽，或因修甲傷肉，或因損足成瘡，潰爛上腳……”[9]薛已批注此癥即為“脫疽”，提出了外傷可致脫疽。宋元時期對“脫疽”的認識更加豐富，逐步認識到消渴、外傷與脫疽之間的因果關聯，為后人對脫疽的認識及診療開拓了新的思路。

2.4 脫疽病因病機的完善 明清時期中醫外科已較為成熟，此時外科名醫、名著大量涌現，百家爭鳴，中醫外科學得到全面發展，對脫疽病因病機也有了進一步認識。如明·汪機的《外科理例·卷六·脫疽》：“疔生手足指，或足潰而自脫，故名脫疽……大抵此癥，皆由膏粱濃味，或房勞太過，丹石補藥所致。”[10]該書提出了嗜食肥甘、房事不節及進補過度虛耗精氣是導致脫疽的重要病因。李梴《醫學入門》記載：“脫骨疽因膏梁、房室損傷脾胃……又有外傷手足、口咬等。”[11]明確指出外傷手足是誘發脫疽的重要病因。明代醫家“正宗派”的陳實功以《外科正宗》為代表，該書內容豐富，條理清晰，體現了明以前外科學的主要成就，被后世醫家評價為“列證最詳，論治最精”，對中醫外科學的發展影響非凡[12]。《外科正宗·卷二·脫疽論》云：“夫脫疽者，外腐而內壞也。此因平昔濃味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊蓄于臟腑者，終成燥熱火癥，其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡。”[13]該書不僅對脫疽病的病因病機進行了完善，而且還詳細地剖析了其發病的機理。清代陳士鐸的《洞天奧旨·卷七·手足指瘡》謂：“人身氣血周流于上下，則毒氣斷不聚結一處。火毒聚于一處者，亦乘氣血之虧也，脫疽之生，此四余之末，氣血不能周到也，非虛而何？”[14]提出由于機體虛弱、火毒凝結、氣血虧虛運行不暢不能周流達于四肢之末而引起該病。清代馮楚瞻的《馮氏錦囊秘錄》又提到：“手足甲疽，即脫疽也。多因房勞，虧損腎水，郁怒有傷肝脾，地位偏僻，氣血罕到，藥力難達，易致筋潰骨脫，故尤宜補托氣血為主，以脈消息，若黑色者不治。”[15]氣為血之帥，血為氣之母，肝郁則氣滯，氣滯則血澀，氣血澀滯難達四末而致脫疽。清代馬培之在其醫案中提到嚴寒涉水是導致本病的重要因素。《馬培之外科醫案》云：“古書謂丹石溫補，膏粱厚味太過，臟腑燥熱，毒積骨髓，則生脫疽，蓋富貴之疾也。然農夫童稚，間或有之，豈亦得于丹石溫補、膏粱厚味乎?有溫熱為患者，有感瘟疫毒病之氣而成者……又感嚴寒涉水，氣血冰凝，積久寒化為熱。始則足趾木冷，繼則紅紫之色，足跗腫熱，足趾仍冷。”[16]綜上，明清時期中醫外科學進入自身發展的黃金時期，中醫外科學專著的大量涌現為脫疽病的因機理論框架注入了新鮮的血液，使之更加完善。

3 脫疽病因病機理論框架的內涵與外延

以時間軸為依據，整理秦漢至清末時期歷代醫家對脫疽病因病機的認識及見解，并以此作為本研究框架的文本，通過對該文本進行提煉和升華，闡述如下。

3.1 陰陽失衡，寒凝致瘀 《內經》有云，“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[17]。機體陰陽平衡失調是導致脫疽病發生發展的根本因素，皆因“其氣必虛”所致，氣即陽也，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內，正如《靈樞·癰疽》中所提到的營衛之氣，營在脈中，衛在脈外，營主內守而屬陰，衛主外衛而屬陽，二者必須相互協調，才能維持正常的腠理開合、正常的體溫和防御外邪的能力。巢元方指出喜怒失常、飲食不節、陰陽不和等導致體內正氣虛弱，陰陽失衡，營衛不固，腠理開合失度，寒邪侵襲，脈絡收澀，氣血運行不暢，則氣滯血瘀于四肢發為脫疽。陳氏在《洞天奧旨》亦提出“正虛”是引起四肢氣血匱乏導致該病發生的重要原因。

3.2 熱毒蘊結，灼傷精氣 《素問·生氣通天論》曰:“膏梁之變，足生大疔。”[4]4過食膏粱厚味，內多滯熱，灼傷精氣，則生大疔。人身之精是化生血液的主要物質基礎，其中水谷之精在脾、胃、肺、心的共同作用下化生為血，腎精生髓也能化血，所以精足則血旺，如果水谷之精不足或腎精虧損，均可導致血液的生成不足，引起血虛的病變。氣為血之帥，氣足則推動有力，血行則暢，反之亦然。歷代醫家多次提到的膏粱厚味、丹石補藥、房勞過度等導致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊結于臟腑者，終成燥熱火毒，灼傷精氣，氣血虧虛乃發脫疽。當代中醫外科名家石晶華教授也認為熱毒之邪是導致組織破潰壞死的罪魁禍首，所以無論何種原因引起之脫疽，最終均有熱毒之邪。正如《醫宗金鑒》中所述：“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝。”這也是石老對脫疽病因病機所推崇的觀點[18]。

3.3 氣陰耗損，脈絡瘀阻 《諸病源侯論·癰疽諸病上·疽侯》曰：“少苦消渴年至四十以上多發癰疽。所以然者體虛熱而榮際痞澀故也。”[6]提出消渴是引發癰疽的重要因素。《竇氏外科全書》及《丹溪心法》也論述了消渴與脫疽的關系，雖無詳細闡述，然由消渴之機理可以看出，消渴病初期熱盛于內，燥熱日久，耗氣傷陰而致氣陰虧虛，陰虛則血液凝滯血流不暢，氣虛則運血無力，血行緩慢而濁流，陰虛血滯氣虛濁流可導致血行澀滯瘀血內生，氣血不通則痛，引發脫疽。

綜上，脫疽病的中醫病因病機理論框架經歷漫長的歲月發展，才得以完善、成熟。框架是一種系統化、結構化的知識有機構成形式。完善中醫理論體系框架，是對中醫理論體系的內在深層結構進一步深化認識的過程[19]。經過對該病的梳理，可以得出古人對脫疽因機的認識：始于秦漢時期，發展于魏晉，豐富于宋元，完善充實于明清。現代醫學的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足等疾病都屬于“脫疽”的范疇，在診療上可參照脫疽病因病機的研究，并從中有所啟迪獲得新的治療思路，也以期通過對脫疽病因病機理論框架的剖析，使廣大的中醫愛好者及臨床醫生能多方位的了解與之相關的現代疾病，也能更好地服務于臨床和理論研究，構建起理論與臨床的橋梁。

[1] 石巖，楊宇峰，谷松.構建中醫應用理論框架的思路與方法[J].遼寧中醫雜志，2015，42(9):1655-1657.

[2] 郜賀，楊宇峰，金文杰，等.哮病病因、病機理論框架研究[J].中華中醫藥學刊，2016，34(6):1330-1333.

[3] 靈樞經[M].張秀琴，校注.北京:中國醫藥科技出版社，2011.

[4] 素問[M].穆俊霞，王平，校注.北京:中國醫藥科技出版社，2011.

[5] 陳旭馮，許斌.癭瘤的中醫診療理論框架的沿革和淺析[J].中華中醫藥學刊，2017，35(1):115-119.

[6] 巢元方.諸病源候論[M].北京:中國醫藥科技出版社，2011: 178.

[7] 王巧萍，黃學陽.脫疽的古文獻綜述[J].中醫研究，2004，17 (1):57-60.

[8] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛生出版社，2005:360.

[9] 陳自明.外科精要[M].北京:中國中醫藥出版社，2007:85.

[10]汪機.外科理例[M].北京:中國中醫藥出版社，2010:143.

[11]李梴.醫學入門[M].北京:中國中醫藥出版社，1995:477-482.

[12]李曰慶.中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:2.

[13]陳實功.外科正宗[M].北京:中國醫藥科技出版社，2011:73-74.

[14]陳士鐸.洞天奧旨[M].北京:中國醫藥科技出版社，2011:67.

[15]馮兆張.馮氏錦囊秘錄[M].北京:中國中醫藥出版社，1996: 488.

[16]馬培之.馬培之外科醫案[M].北京:人民衛生出版社，2008: 46.

[17]中醫四部經典[M].魯瑛，點校.太原：山西科學技術出版社，2008:151-156.

[18]霍鳳，韓頤，陶樹貴.石晶華治療脫疽的學術思想[C]//中國中西醫結合學會周圍血管疾病委員第七屆換屆暨學術交流會論文集.[出版地不詳],2009:24-26.

[19]陳曦，張宇鵬，于智敏.關于中醫理論體系框架研究的若干思考[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(1):3.

Research on Framework of Etiology and Pathogenesis Theory of Gangrene

ZHANG Chuanqi,XU BinLiaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang(110032)

[Objective]Build gangrene etiology and pathogenesis of frame structure,this paper discusses the etiology and pathogenesis theory.[Methods] Based on the time axis oriented,taking"Chinese Medical Code"as a search tool,"gangrene"as the key word,search Qin and Han Dynasties to the late Qing Dynasty physician medical books,and with the library books proofreading,this paper will be of the ancient literature about etiology and pathogenesis of clips in series,and carries on the combation and analysis.[Result]To sum up gangrene of etiology and pathogenesis,theory framework is divided into four periods:Begin in the Qin and Han Dynasties,the development in the Wei and Jin Dynasties,rich in Song and Yuan Dynasties,perfect and enrich in the Ming-Qing Dynasty.Its etiology and pathogenesis are concise：yin-yang disharmony,cold coagulation to stasis;toxic heat accumulation.burns essence; Qi and Yin waste,blood stasis inchannels.[Conclusion]Through the gangrene of etiology and pathogenesis of frame structure building,not only can deepen the understanding of the disease,also provide a theoretical basis and ideas for the treatment of the diseases associated with modern medicine.In order to make a modest contribution to the majority of clinical work and scientific researchers.

gangrene;etiology and pathogenesis;framework;theoretical foundation;connotation;denotation;Chinese Medical Code;literature of traditional Chinese medicine

R282 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0800-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.005

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）資助項目（2013CB532004-3-1）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Plan)（2013CB532004-3-1）

許斌，E-mail：xubin3377@163.com

2017-04-30）