范永升應用四妙散治療痛風性關節炎經驗舉隅

盧舒浩 趙婷 張喜召 范永升（指導）

浙江中醫藥大學 杭州 310053

范永升應用四妙散治療痛風性關節炎經驗舉隅

盧舒浩 趙婷 張喜召 范永升（指導）

浙江中醫藥大學 杭州 310053

[目的]總結導師范永升教授在臨床上應用四妙散加減治療痛風的經驗，從而更好地指導臨床實踐。[方法]通過跟師臨證學習和收集整理范老師應用四妙散加減治療痛風的醫案，分析和闡述范老師對痛風病因病機的認識以及對痛風的治療經驗，并列舉范老師應用四妙散加減治療痛風的病案2則，以饗同道。[結果]范老師認為痛風主要病機為津液代謝輸布異常，而津液的代謝與肝脾腎三臟關系密切?；颊咂剿鼗蚯榫w易激、肝氣不舒，或多食肥甘厚味、脾氣虧虛，或腎精不足、氣化無力，致使濕濁內生，浸淫百脈，每于筋骨關節之處糾結不行，積濕化熱、結痰、致瘀、成毒，發為痛風。急性發作期病機不離“濕熱”，日久則為“濕熱痰瘀互結”，治療上應遵循“清熱利濕”之法，根據病因、病機的變化靈活應用四妙散加減，兼以祛風、解毒、活血、通絡，從而取得較好的臨床療效。[結論]導師范永升教授運用四妙散加減治療痛風性關節炎卓有成效，值得臨床學習和借鑒。

痛風性關節炎；痛痹；四妙散；清熱利濕；范永升；名中醫；醫案；經驗

痛風一詞首見于元代朱丹溪所著《格致余論》，根據其辨證要點，急性痛風性關節炎屬中醫“痹病”“痛痹”“歷節病”“白虎歷節”等病證范疇。現代醫學認為痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。在我國，高尿酸血癥的患病率為5.0%～23.4%，而痛風的患病率在1%～3%[1]。急性痛風性關節炎典型發作表現為起病急驟，多因足部于夜間或受寒后而發作，持續數天緩解，疼痛如刀割或咬噬樣，受累關節紅腫拒按。反復發作，會出現痛風石沉積，關節破壞，功能喪失，發展為慢性痛風石，可出現尿酸鹽腎病、尿酸性腎石病及急性尿酸性腎病，嚴重影響工作生活，危害人們的健康[2]。目前西醫治療主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、口服糖皮質激素以及降低血尿酸藥，具有一定的臨床療效，但存在較嚴重的毒副反應。恩師范永升教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，在運用中醫辨證論治的方法治療痛風性關節炎方面積累了豐富的經驗。本人有幸跟隨恩師臨證，現將其以四妙散加減治療痛風性關節炎的經驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

范老師認為本病病機可概括為肝脾腎三臟功能失調為本，濕、濁、痰、瘀膠結為標。人體代謝產物之尿酸如同中醫所言之濕濁內蘊，痛風雖屬筋骨關節病變，但其病因病機可責之于肝脾腎三臟功能失調。脾失健運則濕濁內生，腎失氣化則排泄不及，肝失疏泄則氣機不利，致使濕濁隨氣血周流全身，注于筋骨、肢節、臟腑處，局部氣血運行不暢，不通則痛，郁而化熱，關節疼痛日久，濕濁與血熱相壅，濕濁之邪受熱煎熬成痰，常致關節漫腫畸形，并出現痛風石，此乃痰瘀膠結而致。痛風發作多與飲酒、嗜食肥甘厚味者相關，主要因為脾失健運，致使濕濁內生，聚濕生痰，日久成瘀?！墩f文解字》載“毒者，厚也，害人之草”[3]，意指凡物過分聚集，即可為害，是為毒。本病濕濁痰瘀之邪堆集于四肢百骸，導致腫脹、隆起，不可不謂之過分聚集，此聚集導致經絡不通，郁而發熱，噬骨潰肉，痛不可當，不可不謂之毒，古人對毒的認識大體與痛風濕濁毒邪相似[4]。此外，情志不遂，憂思氣結，氣滯血瘀，或郁怒傷肝，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，痰濕內聚，也可發為痛風。同時，風寒濕之邪乘虛入侵經絡臟腑，其性凝滯、收引，易閉阻氣機，致血脈閉塞更甚，“不通則痛”，故疼痛加劇?！度彘T事親》曰：“痹病以濕熱為源，風寒為兼?！盵5]

《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，強調了脾在水液代謝中的作用。脾虛失運，則水液難于轉輸排泄，導致水濕內停，聚于四肢關節處則腫滿疼痛。腎為先天之本，五行屬水，主水液代謝，一旦腎氣虧虛，氣化失司，則水濕積聚，久而化濁，濁毒瘀滯肢節、皮肉而導致四肢關節腫脹疼痛。正如《素問·逆調論篇》所言，“腎者，水臟，主津液”，《素問·水熱穴論篇》云，“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，聚水而生病也”。先后天相互資生，若腎陽不足，脾失溫煦，則脾胃運化無度；相反，脾失健運，則腎失充養，水液代謝紊亂，造成體內水濕積聚，濁毒內蘊，流于全身，注入筋骨關節處，發為痛風。痛風之因不離肝郁。肝“體陰而用陽”，喜條達，惡抑郁，肝主疏泄，疏通暢達全身氣機，促進血液與津液的運行輸布。氣機通暢，則津液運化有序；反之則津液代謝異常，形成濕濁、痰飲、邪毒等病理產物。此外，肝與脾、腎之間關系密切，正如《金匱要略論注》曰，“肝木侮土，則土衰而水濁”，且《醫宗必讀》曰，“脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”[6]。由此可見，肝木侮土致水不涵木，從而小便不利，濁毒內蘊?！夺t學求是》曰，“腎司二便，其職在肝”[7]，意指腎司二便均依賴肝之疏泄。臨床上，飲食、情志、外邪均為痛風誘發因素。關寶生[8]等人通過應用自行設計的調查表，分別對病例組和對照組(痛風和高尿酸血癥患者)進行問卷調查，調查內容包括一般的基線資料和可疑的生活習慣危險因素，結果顯示，飲酒、周圍人吸煙、疲勞、精神緊張、喝咖啡、作息情況、飲食等8個因素與研究對象是否患有痛風/高尿酸血癥存在相關性(P＜0.05)。路氏[9]也指出：本病系“由于平素過食膏粱厚味，以致濕熱內蘊，兼因外感風邪，侵襲經絡，氣血不能暢通而成”。

2 治則治法

范老師認為，濕濁既為主要病理產物，也是痛風急性發作的病機關鍵。濕濁之邪，郁久化熱，熱清則痛減，“清熱利濕”理應貫穿疾病治療始終。又因該病進展緩慢，久病入絡，血府不暢，必有瘀血，日久濕熱痰瘀互結，慢性關節炎期雖為肝脾腎三臟虧損，濕濁痰瘀膠結，以痛風石為主要臨床表現，但仍可因感受外邪或飲食不當、情志刺激等因素誘發本病急性發作，因此在治療過程中清熱利濕之法理應采之，適時佐以化痰、活血、通絡之品。

3 用藥特點

3.1 組方探析 四妙散為二妙散化裁而來，出自清代張秉成所著《成方便讀》，在蒼術、黃柏基礎上加用牛膝、薏苡仁得之[10]79。原方辛苦而溫之蒼術，功能健脾燥濕、解郁辟穢，治濕盛困脾、風寒濕痹?！侗静菥V目》稱其可“治濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊，及脾濕下流，濁瀝帶下，滑瀉腸風”[11]325。“水液代謝，其制在脾”，本品可標本兼顧，健脾利濕。濕性重濁，易襲下焦，故配伍苦寒下降之黃柏，其清熱燥濕之力與黃芩、黃連相似，但以除下焦之濕熱為佳，配蒼術、牛膝，可用于足膝腫痛。牛膝，性味苦、酸、平，補肝腎、強筋骨，逐瘀通經，引血下行，恰可用于痛風濕濁痰瘀互結之癥。此外，“邪之所湊，其氣必虛”，肝腎虧虛致濕熱妄行，牛膝可補益肝腎，泄濁化濕，達到標本兼治。此外，牛膝還可“引諸藥下行”，直達肝腎，入下焦清濕熱。三妙散再加甘淡之薏苡仁，淡“能滲、能利”，具有滲濕利水之功，又可健脾利濕、除痹、清熱排膿、去濕熱而利筋絡。上述四藥合而用之，共奏清熱利濕之功。

3.2 臨證加減 范老師認為清熱利濕之法理應貫穿本病治療始終，四妙散清熱利濕之力顯著，在此基礎上，可加用土茯苓、車前草、澤瀉等除濕之品。土茯苓尚可通利關節，車前草、澤瀉均可導濕熱之邪從小便而出，現代動物實驗研究表明土茯苓、車前子具有促進尿酸排泄功能[12]。《本草綱目》言“澤瀉，氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利水而泄下”[11]214，范老師認為重用澤瀉可達利水滲濕泄熱之功，臨床上綜合考慮痛風患者腎臟受累的情況，澤瀉常用30g左右。現代藥理研究示高、中、低劑量澤瀉對高尿酸血癥均有顯著的降血尿酸作用，且與模型組比較，不同劑量組之間有顯著差異[13]。范老師始終認為“久病必瘀”，濕濁痰瘀化生毒邪，瘀滯經絡，流注筋骨關節，必然加重病變，促使痛風石形成，理應予山慈菇、忍冬藤等清熱解毒之品。除此之外，范老師認為“通絡”之法在本病治療中顯得格外重要，可配伍辛溫之片姜黃、桂枝、獨活、威靈仙等中藥，可防止寒涼藥物傷陽，有“反佐之意”，又因片姜黃、獨活、威靈仙等辛溫走竄之力強，故可引清熱利濕之藥直達病所，搜剔經絡之濕熱，有“引經之功”。而片姜黃與桂枝則相使為用，桂枝善于溫通血脈，既可舒筋脈攣急，又能利關節壅阻，內通臟腑，外達肢節，助姜黃活血止痛，姜黃破血行氣，助桂枝活血通脈，治上下關節痹著疼痛等證。林鳳平、任開明[14]等人通過動物實驗證實威靈仙可以明顯改善尿酸性腎病大鼠的腎臟損害，認為其可能與其降低血清尿酸有關。范老師喜用舒肝理氣之佛手，用量多為9g，取其“氣行則血行”之意。而在疾病后期，血府受阻，肌膚失養，則皮膚紫黯，濕濁痰瘀結于骨節、筋脈則見關節周圍腫大畸形、屈伸不利，痛風石形成，毒邪結于腎，則可形成石淋、癃閉，故范老師認為此時可酌情配伍活血通絡化瘀之品，如赤芍、延胡索之類。此外，范老師善用蟲類藥，如咸寒之地龍、祛風通絡之烏梢蛇，取其“清熱通絡、搜剔筋骨”之功，現代藥理研究示地龍可改善血液流變學和抗血栓，其活性成分蚯蚓纖溶酶已廣泛用于臨床治療多種血栓性疾病[15]。此外，現代藥理研究表明烏梢蛇水溶性部位和醇溶性部位均具有一定的抗炎鎮痛作用[16]。正如葉天士在《臨證指南醫案》提到“絡痹深重，病久血傷入絡，易成干血、凝痰、敗瘀互相膠結而混處絡中，或深入下焦血分而成堅結不散的瘤疾”[17]，范老師認為此時惟有取蟲類血肉之品，深入病所，搜剔絡中之邪，方可獲效。因此，對于久病成瘀之病證，蟲類搜剔之品應必不可少。

4 驗案舉隅

4.1 案一 葉某某，男，51歲。2016年6月24日初診于范老師門診。主訴：反復手指、足趾小關節腫痛1年余，再發2天余?；颊哂?年前因工作應酬飲白酒半斤，次日夜間左側第一足跖趾關節熱痛，未見明顯腫脹，遂就診當地醫院，查甘油三酯 5.03mmoL·L-1、血尿酸544mmoL·L-1，當地醫院診斷為痛風，平素予苯溴馬隆口服，發作時口服秋水仙堿（每日3次，每次1片）。當時癥狀控制尚可，后上述癥狀反復出現，逐漸累及其它四肢小關節，且每次口服秋水仙堿均出現腹部不適感?；颊咦栽V2天前因受寒出現雙手指間關節紅腫熱痛，左側第一跖趾關節處可見一1.2*1.0cm痛風石，納可，寐差，大便可，小便黃，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦。西醫診斷：痛風，高尿酸血癥，高脂血癥；中醫診斷：痛風，證屬痰瘀痹阻，濕熱內蘊。治以清熱利濕，活血通絡。予四妙散加減：炒黃柏6g，炒蒼術12g，川牛膝10g，片姜黃9g，車前草10g，山慈菇20g，土茯苓30g，炒澤瀉30g，烏梢蛇9g，獨活12g，炒川芎12g，佛手9g，生甘草12g，炒薏苡仁30g。14劑，每日1劑，早晚分服。7月22日二診時患者自訴癥狀較前明顯減輕，偶有關節作痛，痰多，納眠可，二便無殊，舌質暗紅，苔薄膩，脈細，擬通絡為治，原方加桔梗5g、瓜蔞皮10g、炒杜仲20g，繼服14劑。后隨訪患者病情穩定，關節腫痛癥狀穩定。

按語：本病屬濕熱痰瘀阻滯關節之痛風，患者甘油三酯偏高且平素喜飲酒、嗜食肥甘厚味，脾胃受損，致體內濕濁內蘊。本病已反復發作1年余，疾病遷延不愈，濕熱痰瘀互結，可見痛風石。此次因受寒引起痛風急性發作，當屬濕熱為重?；颊哧P節紅腫熱痛明顯，寐差，小便黃，舌質暗紅，苔黃膩，均屬濕熱之證，故以四妙散加減達清熱利濕通絡之力。方中以四妙散原方為基礎，加用土茯苓、車前草、澤瀉等藥物，增強其清熱利濕之力，綜合考慮患者病情遷延，痰瘀痹阻，分別佐以佛手、片姜黃、烏梢蛇、獨活等理氣、活血、通絡之品，又借片姜黃、獨活等辛溫之性，起到反佐之意。二診時，患者諸癥減，偶有發作，腫痛程度減輕，痰多，故在前方基礎上加用桔梗、瓜蔞皮等化痰之品。此外，“治病必求于本”，故配以補肝腎、強筋骨之杜仲20g，與牛膝合用，達到標本兼治。

4.2 案二 余某某，男，50歲。2015年12月25日初診于范老師門診。主訴：反復四肢小關節腫痛8年余，再發1周。輔檢示血尿酸551mmoL·L-1，血紅蛋白105mg·mL-1，肝功能示谷丙、谷草偏高。平素口服苯溴馬隆及西樂葆，此次就診時左膝關節紅腫熱痛明顯，有積液，左第一跖趾關節及右側內踝關節可見痛風石，胃納尚可，眠差，小便黃，大便無殊，舌質淡紅，苔薄，脈細。西醫診斷：痛風性關節炎，高尿酸血癥，肝功能異常；中醫診斷：痛風，證屬脾虛氣弱、濕熱痹阻。擬益氣清滲。予四妙散加減：炒黃柏6g，川牛膝10g，生米仁30g，茯苓30g，蜜桂枝6g，麩白術18g，蜜甘草12g，山慈菇15g，炒澤瀉20g，烏梢蛇9g，防己9g，土茯苓30g，片姜黃9g，大棗10g，佛手9g。7劑，每日1劑，早晚分服。2016年1月8日二診時患者自訴關節癥狀較前改善，容易出汗，動則明顯，舌質淡，苔薄，脈細?；颊咄达L病史長達8年，結合患者目前癥狀，遵久病必虛原則，擬在原方基礎上加用補氣之品。原方去防己，加生黃芪15g、炒防風9g，繼服14貼。患者上方14貼服完后因家住外地，路途不便，故在當地醫院以上方繼服14貼。2月5日三診時患者關節腫痛癥狀明顯好轉，仍有汗出，治則治法同前，在前方基礎上，加獨活10g，繼服14貼。2月19日四診時諸癥改善，大便偏溏，舌質淡紅有齒痕，脈細，效不更方，在原方基礎上加用健脾之品，上方去黃柏，加炒雞內金10g、白芍15g，繼服14貼。隨訪半年，患者病情穩定。按語：患者初診時痛風已反復發作近9年，遷延不愈，久病成瘀，肝脾腎受損嚴重，血紅蛋白偏低，又復感誘因而屢次發作，就診時膝關節積液明顯，伴紅腫熱痛感，故擬益氣清滲為治，予四妙散加減。范老師認為原方清熱利濕之力偏強，又因患者本虛，恐傷及正氣，不可強攻，綜合考慮患者病情，臨證加減，分別以茯苓30g、白術18g代替薏苡仁、蒼術之用。范老師憑借其數十年從醫經驗，認為茯苓其藥性偏平，健脾之力雖緩但較薏苡仁稍強，在一定角度上可達攻補兼施之意。此外，患者自訴眠差，茯苓能入心經以寧心安神，可治氣血虧虛、心神失養之多夢、失眠等證。范老師認為白術以益氣健脾為主，多用于濕困而偏于虛證者，結合患者病情，本虛為主，故用白術更佳。且白術兼有利尿之功效，可促進尿酸的排泄。總之，臨證還需辨別應用。在此基礎上，配伍解毒、理氣、活血、通絡之品?；颊叨\時自訴關節癥狀穩定，但動則汗出，舌質淡苔薄脈細，范老師認為此乃氣虛之象，故加用生黃芪15g、炒防風9g，以增強其升提固攝之力。二者與白術相伍，即成益氣固表止汗之玉屏風散?！冻煞奖阕x》記載：“黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風亦不慮其散表，此散中寓補，補內兼疏?！盵10]48三診時患者汗出癥狀同前，故在謹遵益氣清滲之法的基礎上加獨活10g，增其通絡之力，繼服14貼。四診時患者諸癥改善，大便偏溏，舌質淡紅有齒痕脈細，擬健脾為治，去苦寒之黃柏，加雞內金10g消食健胃。白芍具有養血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗的功效，配伍原方之黃芪、桂枝、大棗，有“黃芪桂枝五物湯”之意，可達益氣溫經、和血通痹之功效。

5 結語

范老師在臨床上運用四妙散加減治療痛風取得了顯著療效，除得益于其豐富的臨床經驗外，也與范老師對病機的準確把握密不可分。本病病機責之于肝脾腎三臟功能失調，致使濕濁之邪泛濫全身，故本病治療過程中當不忘固本培元。又因局部氣血運行不暢，不通則痛，郁而化熱，故治療過程中需緊抓“清熱利濕”這一根本。本病日久，濕濁與血熱相壅，濕濁之邪受熱煎熬成痰，痰瘀膠結，當適時佐以祛風、解毒、活血、通絡之品。此外，痛風發作多與情志、飲酒、嗜食肥甘厚味等因素相關，故情志、飲食調攝也不可忽視。此類患者往往病程遷延，虛實錯雜，故在治療過程中當扶正祛邪兼顧，分清虛實的主次緩急，以決定扶正祛邪的主次先后，而以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為度。總而言之，臨證應根據疾病病機的變化靈活應用四妙散加減，方可達到最佳治療效果。

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FAN Yongsheng’s Experience in Treating Gouty Arthritis by Using Simiao Powder

LU Shuhao,ZHAO Ting,ZHANG XizhaoZhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To summarize the experience of professor FAN Yongsheng who uses the herbal prescription“modified Simiao powder”to treat gouty arthritis,so as to direct our clinical practice better.[Method]By learning from professor FAN as well as collating his medical cases that applicating" modified Simiao powder"to the treatment of gouty arthritis,clearing and definiting how teacher FAN thinks etiologies and pathogenesis of gouty arthritis and analyzing the prescription of“Simiao powder”and giving two clinical cases,so that we can learn and discuss.[Result]Teacher FAN believes that gout pathogenesis for the body fluid metabolic abnormalities,and body fluid metabolism and liver and spleen and kidney three organs are closely related. Patients usually irritable or liver qi stagnation,or like to eat greasy meat,temper deficiency,or lack of kidney essence,gasification weakness,resulting in wet endogenous,wet evil staying in the joints,the emergence of local fever,phlegm,blood stasis,poisonous evil,into gouty arthritis.Acute onset of the pathogenesis of"hot and humid",the course of time for the"hot and humid phlegm stagnant each other",treatment should follow the law of"clear away heat-dampness",according to the cause,changes in the pathogenesis of flexible application of four wonderful addition and subtraction;And to Qufeng, detoxification,blood circulation,dredge meridian,so as to achieve dialectical treatment,with the card addition and subtraction.[Conclusion]Professor FAN Yongsheng uses"modified Simiao powder"to treat gouty arthritis and has achieved good clinical efficacy,worthy of clinical study and reference.

gouty arthritis；pain arthralgia；Simiao Powder；clear away heat-dampness；FAN Yongsheng；famous TCM doctor；case record；experience

R684.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0806-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.007

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）（2014CB543001）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Program)(2014CB543001)

2017-04-05）