浙東名醫阮懷清郁證醫案賞析

莊愛文 盛增秀（指導）

1.浙江省中醫藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫院

浙東名醫阮懷清郁證醫案賞析

莊愛文1,2盛增秀1,2（指導）

1.浙江省中醫藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫院

[目的]精選浙東名醫阮懷清郁證醫案予以評議，希冀為當今臨床郁證治療提供參考。[方法]本文基于古代名家郁證醫案整理研究，擇取《阮氏醫案》中數則郁證醫案供讀者賞析，涉及婦科醫案和雜病醫案兩大類，每則醫案予以評議，同時對阮氏治療郁證的經驗進行梳理及總結。[結果]阮氏臨證治療郁證，將郁證的病位歸于心、肝、脾三臟；治療上大多采用越鞠丸、歸脾丸、逍遙散等名方化裁；習用柴胡、香附、玫瑰花、合歡皮、郁金、蘇葉、木香、佛手花等解郁藥物；并注重情志調節。[結論]《阮氏醫案》最能反映阮氏臨證經驗，其治療郁證多秉承前賢有關學術觀點和診治經驗，治法應用及選方用藥值得借鑒，對當今臨床有一定參考價值。

阮氏醫案；阮懷清；郁證；醫案；浙醫；經驗；中醫文獻

阮懷清，字秉文，生于清同治己巳（公元1869年），卒于民國戊辰（公元1928年），臺州黃巖穀岙人。阮氏是清末民初浙東一位德藝雙馨的名醫，晚年將其平生臨癥筆錄，編纂成帙，著成《阮氏醫案》一書。該書計4卷，涉及內、外、婦、兒各科醫案，反映其學術思想和臨證經驗。原書系抄本，唯浙江省中醫藥研究院圖書館獨家珍藏，實屬海內孤本（詳《中國中醫古籍總目》）。曹漱蘭作序云：“阮君之案，由于手輯，純粹無疵，業斯道者，果能會而通之，神而明之，觸類而引伸之，以之治病，吾知其起死回生不難也。”誠為允當之評。

《阮氏醫案》雖未分門別類列出各病癥醫案，但縱觀全書，其中不乏阮氏治療郁證驗案，茲擇其典型者予以評議，希冀為現在臨床郁證治療提供參考。

1 案例

1.1 婦科醫案 例1：柳，肝脾郁結，脈澀經停，背脹腹痛，帶濁下流。理宜分清化濁、調和氣血為主。川萆薢三錢，白茯苓三錢，九節蒲八分，澤蘭葉一錢半，臺烏藥一錢，益智仁一錢半，甘草稍八分，廣山漆一錢，軟柴胡八分，小青皮八分，西琥珀八分，玫瑰花五朵。

評議：本例罹患閉經、帶下兩種病證。閉經是由肝脾郁結、氣血瘀滯所致，故方中用澤蘭、琥珀、柴胡、青皮、山漆（三七）、玫瑰花疏肝解郁，活血通經；帶下乃濕濁下流使然，故用萆薢分清飲分清化濁。蓋萆薢分清飲由萆薢、烏藥、益智仁、石菖蒲、茯苓、甘草梢組成，功能溫腎利濕、分清去濁，原治膏淋白濁。阮氏將其移用于婦人帶下，可謂匠心獨運，頗具巧思。

例2：仇，郁怒傷肝，情志不舒，少火變為壯火，久則累及心脾，真陰被爍，血海空虛，以致紅潮失信，幾成癆癥。理宜安養怡情，是為妙法。西洋參一錢，酸棗仁三錢，玫瑰花八朵，生香附一錢半，白茯神三錢，紫丹參三錢，合歡皮三錢，廣郁金一錢半，遠志筒一錢半，白歸身三錢，生處術一錢半，炙甘草八分。

評議：《內經》謂“壯火散氣，少火生氣”。患者郁怒傷肝，久郁化火，此火實屬致病因子的“壯火”。火傷心脾，真陰被爍，血海空虛，遂令經汛失信。以方測證，當兼心悸、不寐等癥。久而久之，幾成癆癥。方用歸脾湯化裁，加玫瑰、香附、合歡皮、廣郁金疏肝解郁。患者實屬《內經》“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁者，死不治”[1]59的病證。

例3：程，憂思傷脾，郁怒損肝，致土失生化，濕阻中陽而腹痛。木不條達，血凝絡脈而氣滯。外致衛陽不和，時常怕寒。經來遲少，艱為孕育。治宜養血調經，佐以開郁疏氣，斯為合法。西當歸三錢，川桂枝一錢半，炒處術一錢半，生香附一錢半，炒川椒肉八分，玫瑰花八朵，酒白芍一錢半，炙甘草八分，淡吳萸八分，春砂仁八分，老生姜三片，大紅棗三枚，白茯神二錢，元胡片一錢半。

評議：本例病證，其病因是七情內傷，病位在于肝脾，病機為濕阻中陽，木失條達，營衛不和，沖任虛寒，治用疏肝解郁、健脾運中、調和營衛、溫暖沖任。堪稱理明、法合、方妥、藥當。

例4：江，郁怒犯肝，經不順行，乃逆而上泛，故每從口鼻而出，擬以解郁調經、清絡和營為治。紫丹參三錢，白茯神三錢，大生地四錢，山梔炭三錢，廣郁金一錢半，遠志筒一錢半，湖丹皮一錢半，川牛膝三錢，紫石英三錢，紫降香八分，玫瑰花八分。

評議：本例為“倒經”，得之郁怒傷肝，肝氣上逆，遂使經不順行所致。治用解郁涼肝、引血下行為法，頗為合適，所用藥物，亦甚妥貼。又《中醫婦科學》清肝引經湯（當歸、白芍、生地黃、牡丹皮、梔子、黃芩、川楝子、茜草、牛膝、甘草、白茅根）[2]，可以互參。

例5：鄭，郁怒傷肝，經水不調，瘀血凝滯絡脈，積成癥塊，氣機被遏，上致胸膈脹痛，下致小腹刺痛。理宜通經活血，兼理氣為治。紫丹參三錢，紅猩絳六分，玄胡片錢半，紫沉香六分，生香附錢半，湖丹皮錢半，川楝子錢半，杭青皮錢半，旋覆花錢半，粉赤芍錢半，當歸須三錢，青蔥管三莖。

評議：郁怒傷肝，氣血失卻沖和，氣滯血瘀為患，是以經水不調，癥塊，胸膈脹痛，小腹刺痛諸癥所由來也。阮氏針對病理癥結所在，以理氣解郁、活血祛瘀為治，方用《金匱要略》治“肝著”的旋覆花湯合金鈴子散加味，藥證合拍，效驗有期。另，旋覆花湯中猩絳一味，現代多用茜草代替。

例6：鮑，青年寡居，心志不舒，憂思傷脾，郁怒損肝，乃血臟受病，而奇脈不和，以致月事愆期，帶濁淋漓不止，兼之背脹腹痛，頭目眩暈。若夫耑求藥力，恐難奏效，必須靜養怡情，可冀痊安。全當歸二錢，春砂仁八分，曬冬術二錢，炙甘草八分，玫瑰花八分，白茯神二錢，明天麻八分，撫芎一錢，酒白芍二錢，生香附錢半，北柴胡八分，威喜丸三錢，吞送。

評議：方中威喜丸出《圣濟總錄》，由茯苓、黃蠟加工而成，主治夢遺、白濁、婦人白帶等癥。然本例病證得之情志內傷，必須怡情悅志，方能得愈。

1.2 雜病醫案 例1：蘇，郁傷肝脾，土乏健運，木失疏達，乃水谷之精微滯而為濕為痰，兼之營衛不和，寒熱往來，胸膈痞悶，飲食無多，皆由多郁致病也。生香附一錢半，撫芎一錢半，紫川樸八分，茅蒼術一錢半，生山梔五枚，六神曲一錢半，水法夏一錢半，廣郁金錢半，茅山術一錢半，家蘇葉八分，白茯苓二錢，玫瑰花八朵。

評議：朱丹溪嘗謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”[3]試觀本例，病起于怫郁，遂令肝脾受傷，木失條達之性，脾失健運之職，如是則“六郁”（丹溪語）成矣。方用越鞠丸加味，可謂抓住要害，切中肯綮。

例2：尤，七情怫郁，氣不舒暢，致郁熱濕濁上蒸，心下燔灼悸動，似乎微痛；或木火凌胃，刻饑嘈雜。治法不外乎宣通解郁。生香附錢半，撫芎八分，白茯神三錢，紫石英三錢，六神曲錢半，南京術錢半，水法夏錢半，水云連八分，生山梔錢半，紹紫樸八分，家蘇葉八分，淡吳萸八分。

評議：本處方為越鞠丸合左金丸化裁。蓋兩方皆出自朱丹溪《丹溪心法》，越鞠丸治氣、血、痰、濕、食、熱“六郁”主方；左金丸治肝火犯胃而見吞酸嘈雜。用于本例，恰到好處。

例3：葉，素多憂郁，肝脾受傷，木不條達，土失健運，是以氣血凝滯，經脈不和，腹內疼痛，飲食無多，主以當歸建中湯加味。全當歸二錢，川桂枝一錢，制香附一錢半，軟柴胡八分，酒白芍二錢，炙甘草八分，元胡片一錢半，廣木香八分，春砂仁八分，玫瑰花八朵，赤茯苓二錢，炒白術一錢半。

評議：本例的病理癥結在于肝郁脾虛，氣血凝滯，故方用當歸建中湯合白術、茯苓健脾養血，復加香附、柴胡、玄胡、木香、砂仁、玫瑰花疏肝理氣，俾脾復健運之職，肝復條達之性，如是則納減，腹痛可解。本方通補結合，靈動活潑，其制方法度，值得效仿。

例4：張，郁傷心脾，經脈不和，心胸悸動，寤而不寐，飲食無味，略兼咳嗽。宜調養怡情，是為正治。白茯神三錢，廣郁金錢半，全當歸三錢，佛手花八分，遠志筒錢半，北沙參三錢，生香附錢半，炙甘草八分，酸棗仁三錢，紫丹參三錢，玫瑰花八朵。

評議：本例得之情懷抑郁，心脾受傷，而見心悸，不寐，飲食無味等證，即《內經》“二陽之病發心脾”是也。故藥用理氣解郁、養心安神之品。然則病由情志內傷而發，故案中強調“宜調養怡情”，待守藥餌，未足恃也。

2 體會

縱觀上述醫案，阮氏治療郁證的經驗躍然紙上。筆者體會有四：其一是阮氏傳承前賢有關學術觀點和診治經驗，學有根基。首先，歷代醫家對郁證的病因病機和證情分類多有闡發。早在《內經》這部經典著作中，就記述了郁滯不得發越所致的諸多病證，如《素問·六元正紀大論》載有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五氣之郁，并提出“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”[1]538的相應治法。《素問·至真要大論》更提出“疏其血氣，令其調達，而致和平”[1]596的名論，即是指對疾病，特別是郁證的治療，應著眼于疏通氣血，使臟腑無郁滯之弊，則人體可恢復平和與健康[4]。更值得指出的是，元代醫家朱丹溪對郁證的闡述尤為突出，嘗謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”把“怫郁”提高到發病學的重要位置，并將“氣血痰郁四傷學說”作為雜病辨證論治的綱領，深受后世推崇[5]。試觀阮氏郁證醫案，其病因大都歸咎于情志怫郁引起，足見郁證涉及范圍之廣泛，也反映出阮氏深受古代名家的啟發，對怫郁致病的高度重視；其二是阮氏對郁證的臟腑定位。“肝主疏泄”“心主神明”，說明心肝兩臟在主宰和調節情志上的重要作用[6]。《素問·陰陽別論》說：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁者，死不治。”可見怫郁致病，其病變部位主要涉及心、肝、脾三臟。阮氏辨治郁證，如婦科醫案例1“肝脾郁結”，例2“郁怒傷肝”“久則累心脾”，例3“憂思傷脾”“郁怒損肝”，例4、例5“郁怒犯肝”“郁怒傷肝”；雜病醫案例1、例4“郁傷肝脾”，例3“素多憂郁，肝脾受傷”，凡此均將郁證的病位歸于心、肝、脾三臟，這對臨床辨治頗有啟示；其三是阮氏治郁的常用方藥。元代朱丹溪創制了一套獨特的治郁名方如六郁湯、越鞠丸等流傳于世。以越鞠丸為例，朱氏謂其能“解諸郁”，方由蒼術、香附、撫芎、神曲、梔子各等分組成。對其方義，《中醫名方精釋》闡發說：“方中以香附為君藥，行氣解郁，使氣行則血行，氣血通暢則痰、火、食之郁亦隨之而消；川芎行氣活血以治血郁；蒼術燥濕運脾以治濕郁；神曲和胃消食以治食郁；梔子清熱瀉火以治火郁，并監制諸藥溫燥之性，共為臣佐藥。氣血和順，濕食得化，郁火得清，雖未用祛痰藥，痰郁亦隨之而消，此乃治本之意。”[7]由是觀之，宣郁通滯、暢達氣機是本方的主要功能，這正是針對“怫郁也，結滯壅塞，而氣不通暢”（劉河間語）的病機而設[8]。清代醫家張璐《張氏醫通·郁》中載：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設也”[9]。阮氏秉承名賢所述，臨床治郁亦常用越鞠丸、歸脾湯兩方，逍遙散間亦用之。如雜病醫案例1、例2均采用越鞠丸為主方；例4擇用歸脾湯化裁；婦科醫案例6、雜病醫案例3則用逍遙散加減，于此可見一斑。至于解郁藥物，如柴胡、香附、玫瑰花、合歡皮、郁金、蘇葉、木香、佛手花等，均為阮氏所習用；其四是阮氏治療郁證強調須注重情志調節。即所謂“心病需要心藥療”“藥逍遙人不逍遙，亦屬無功。”[10]阮氏治療郁證，亦注重及此。如婦科醫案例6“若夫耑求藥力，恐難奏效，必須靜養怡情，可冀痊安”，雜病醫案例4“宜調養怡情，是為正治”。

眾所周知，醫案是歷代醫家活生生的臨證記錄，最能反映各家的臨床經驗和學術特長，對臨床有重要指導意義和實用價值[11]。有鑒于此，本文特擇《阮氏醫案》中幾則郁證醫案，并予以評析，以饗讀者。

[1] 張志聰.黃帝內經集注[M].杭州：浙江古籍出版社，2002.

[2] 劉敏如.中醫婦科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：201.

[3] 朱震亨.丹溪醫集[M].浙江省中醫藥研究院，編校.北京：人民衛生出版社，2003:333.

[4] 盛增秀.怫郁致病論[J].浙江中醫雜志，2008,43（7）：373-374.

[5] 莊愛文，王英，江凌圳，等.《丹溪心法》氣血痰郁四傷學說在雜病治療中的運用特色[J].浙江中醫藥大學學報，2015，39（4）：274-275.

[6] 陳利平，王發渭，孫志高，等.從心肝在情志調節中作用論述與抑郁發病的關系[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16（12）：12-14.

[7] 于世良，史定文.中醫名方精釋[M].北京：中醫古籍出版社，1993：181.

[8] 莊愛文，虞江梁，李曉寅，等.越鞠丸考究及后世對其組方和應用的發揮[J].北京中醫藥，2016，35（11）：1053-1054.

[9] 張璐.張氏醫通[M].北京：中國中醫藥出版社，1995：50.

[10]盛增秀.氣郁體質方藥調治之我見[J].養生月刊，2015,36（1）：4-6.

[11]盛增秀，陳勇毅，竹劍平，等.醫案類聚[M].北京：人民衛生出版社，2015：250.

Appreciation of the Depression Syndrome Cases of the Zhejiang Famous Doctor RUAN Huaiqing

ZHUANG Aiwen1,2,SHENG Zengxiu(tutor)1,21. Zhejiang Province Academy of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(310007)，China;2.Zhejiang Province Academy of Traditional Chinese Medicine

[Objective]We select the cases of the famous doctor RUAN Huaiqing in Zhejiang,hoping to provide reference for the modern clinical treatment of depression.[Methods]In view of the collation and study of ancient famous medical records,this article analyzes the cases about depression syndrome in Ruan Shi Yi An,including the gynecologic and miscellaneous diseases medical cases,and evaluates the treatment experience of them at the same time. [Results]RUAN Huaiqing considers the location of this disease belonging to the three viscera of heart,liver and spleen.For the most part,he uses Yueju Wan，Guipi Tang and Xiaoyao San as a treatment,and pays more attention to emotional adjustment.[Conclusion]RUAN Shi Yi An can reflect the clinical experience of RUAN Huaiqing,and he inherited the academic viewpoints and experience of diagnosis and treatment of the former.The discussion and treatment experience of RUAN Huaiqing about depression syndrome,is worthy learning and being applied to clinic.

Ruan Shi Yi An;RUAN Huaiqing;depression syndrome;medical cases;Zhejiang medicine;experience;TCM literature

R395 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0813-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.009

浙江省中醫藥管理局基金資助課題（2016ZA013）

Fund project:The foundation of Zhejiang Provincial Administration of Traditional Chinese Medicine(2016ZA013)

莊愛文，E-mail:zhuangaiwen1@163.com

2017-05-05）