誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭12例

譚梅

·誤診分析·

誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭12例

譚梅

目的分析慢性呼吸衰竭誤診為缺血性腦血管病的原因，以減少臨床誤診。方法回顧分析2013年1月至2015年12月收治的12例誤診病例的臨床資料。結果12例患者均經血液檢驗、影像學及臨床表現確診為慢性呼吸衰竭，經治療好轉11例，死亡1例。結論誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭以老年患者居多，臨床表現不典型，易誤診和漏診，當影像學檢查無法解釋癥狀時，不應忽視血氣分析和肺功能檢查，以盡早明確診斷、及時治療、改善預后。

慢性呼吸衰竭 誤診

頭暈、頭昏、頭重等是神經內科就診患者中最常見主訴之一，病因大多數源于中樞神經系統疾病，如常見的腦血管病，較少是其他原發病對中樞神經系統影響的結果，如源于心肺疾病、血液成分異常等。將慢性呼吸衰竭誤診為慢性腦供血不足、腦梗死等缺血性腦血管病者可能不在少數，但報道不多，現將首診于神經內科的12例慢性呼吸衰竭患者的臨床表現分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月收治12例誤診為缺血性腦血管病的慢性呼吸衰竭患者為分析對象。呼吸衰竭診斷依據《內科學》（第6版）診斷[1]，慢性阻塞性肺病（COPD）診斷依據2013年中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺病診治指南（修訂版）》[2]。12例患者均為男性，年齡65～83歲，平均年齡74歲?；颊呔懈哐獕翰　⒏咧Y、糖尿病等病史多年，無明確慢性咳嗽、咳痰史，因懷疑慢性腦供血不足、腔隙性腦梗死等神經科疾病，經治療效果不佳，后經血氣分析檢查明確診斷為呼吸衰竭。

1.2 臨床表現 12例患者因頭暈、頭昏、頭痛、嗜睡首診于神經內科，神經科查體未發現明顯陽性體征，眼底檢查存在不同程度動脈硬化，所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，其中7例有基底節區腔隙性腦梗死，5例腦白質退變、腦萎縮，有血壓高9例，血糖高9例，血壓高合并血糖高3例，初步診斷為椎基底動脈供血不足4例，腔隙性腦梗塞3例，慢性腦供血不足5例，經控制血壓、血糖、活血化瘀等治療，患者頭昏、頭暈癥狀緩解不明顯?；灆z查：4例患者出現低鈉血癥，血鈉128～130mmol/L，1例腎功能減退，肌酐162 mmol/L。血氣分析：12例患者均有不同程度缺氧和二氧化碳潴留，其中氧分壓＜50mmHg12例，二氧化碳分壓＞50mmHg7例。胸片示胸廓畸形1例，兩肺紋理增多4例，肺氣腫5例。

1.3 處理 所有患者一經診斷為慢性呼吸衰竭，即予吸氧、抗感染、靜脈使用糖皮質激素和茶堿、維持水電解質平衡、無創機械通氣等治療，合并高血壓、糖尿病的患者同時積極控制血壓、血糖。

1.4 結果 12例患者中1例因多臟器功能衰竭死亡，其余患者頭暈、頭昏癥狀好轉，缺氧和二氧化碳潴留減輕。

2 典型病例

2.1 病例1 男性，65歲，因頭暈不適半月就診于神經內科門診，頭顱MRI檢查未見異常，經活血化淤治療效果不明顯，以“腦供血不足”收住院。患者幼年始因脊髓灰質炎后遺癥、行動不便，長期坐輪椅，發現血壓輕度增高2年，未服藥。入院查體：血壓150/80mmHg，神志清，靜息狀態無氣喘，顱神經未見異常，胸廓畸形，兩肺呼吸音低，心率105次/min，雙下肢肌肉萎縮，輕度可凹性水腫，下肢肌力III級，病理征陰性?；炑Ｒ幷?，血鈉128 mmol/L，胸片示胸椎后突畸形、兩肺紋理增多，入院后曾給予活血化瘀治療，頭昏、頭暈稍有減輕，治療過程中出現意識模糊，血氣分析：氧分壓 60mmHg，二氧化碳分壓 80mmHg，診斷為慢性呼吸衰竭（2型）、高血壓病、胸廓畸形。

2.2 病例2 男性，83歲，以反復頭暈3年，加重伴乏力1周為主訴入院。3年來患者反復發作頭暈、頭重，先后在多家醫院診治，考慮“腦供血不足”，應用“氟桂利嗪、阿司匹林、丹參”等藥物治療，癥狀減輕，有高血壓，長期吸煙、慢性咳嗽史，未治療，近1周又感頭暈伴乏力、四肢麻木，遂來急診，按“腔隙性腦梗死、高血壓病”收住入院。查體：血壓160/100mmHg，神志清，靜息狀態呼吸稍促，顱神經未見異常，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，無干濕性羅音，心率95次/min，四肢肌力遠端IV級，病理征陰性。頭顱CT示雙側基底節區腔隙性腦梗死，胸片示肺氣腫、兩肺紋理增多，入院后患者精神逐漸萎靡，出現嗜睡，血氣分析：氧分壓 70mmHg，二氧化碳分壓 80mmHg，診斷為慢性呼吸衰竭（2型）、高血壓病、基底節區腔隙性腦梗死。

3 討論

3.1 誤診原因分析 （1）癥狀的不典型性，缺乏呼吸系統疾病表現。COPD是引起呼吸衰竭最常見原因。由于COPD多見于老年人且起病隱匿，早期慢性咳嗽、咳痰等癥狀及肺氣腫體征不明顯，至慢性呼吸衰竭時由于機體的多種代償和適應，例如紅細胞代償性增多，以提高血氧含量和機體氧供使組織無明顯缺氧，在呼吸空氣時患者仍能從事日常生活，故氣促、呼吸困難等癥狀隱蔽。（2）年齡因素。老年人居多，“缺血”與“缺氧”性疾病同時存在，慢性呼吸衰竭多為老年人，常合并高血壓、糖尿病，為動脈硬化、腦梗塞的危險因素。（3）神經內科醫師?？扑季S影響，未按要求進行全面檢查，排除相關疾病。因慢性呼吸衰竭時患者長期處于慢性缺氧狀態，低氧血癥使促紅細胞生成素生成并釋放，從而使血粘度增高，血流緩慢[3]，可引起頭暈、頭痛、頭昏、乏力等癥狀，故患者首診于神經內科，老年人常有高血壓病、高脂血癥、糖尿病等內科疾病，加之影像學檢查有腔隙性腦梗死等的干擾，?？漆t師在無神經系統定位體征時滿足于神經科疾病的診斷將頭昏、頭暈歸因于缺血性腦血管病，也是誤診原因之一。

3.2 預防誤診的對策 慢性呼吸衰竭者除咳嗽、氣喘等肺部表現外，有時也表現為頭昏、頭暈，甚至是主要癥狀，因此常有以頭暈為首發癥狀首診于神經內科的患者，若神經內科醫生忽視肺部的檢查常會造成誤診、漏診。為最大限度避免誤診，對于無定位體征的以頭暈、頭昏、乏力、肢體麻木等癥狀就診的老年患者，應排除全身疾病，尤其是頭顱CT或MRI檢查無明顯異?；虿≡顭o法解釋癥狀時，應進一步行肺功能、血氣檢查，肺功能[4]檢查是判斷有無氣流受限、判斷COPD的金標準，FEV1＜40%預計值者，說明氣流受限嚴重，應行動脈血氣檢查。

[1] 葛均波,徐永?。畠瓤茖W．第六版．北京:人民衛生出版社,2013．

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)．中國醫學前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80．

[3] 殷凱生．呼吸衰竭．南京:科學出版社,2010:104．

[4] 陳灝珠．實用內科學．北京:人民衛生出版社,2009:1743．

ObjectiveTo analyze the reason of chronic respiratory failure which misdiagnosed with is chemic cerebrovascular disease，in order to reduce clinical erroneous diagnosis.MethodsA retrospective clinical data of 12 patients misdiagnosed from 2013 to 2015 were reviewed.Results12 patients diagnosed with chronic respiratory failure were all measured by blood test and imaging study and manifestations，11 patients were rescued successfully. Eventually one died.ConclusionsThe majority of cases which misdiagnosed with ischemic cerebrovascular disease are involved with old patients，whose manifestations lack of specificity，and is easy to be misdiagnosed. When imaging study cannot explain the symptoms，we cannot ignore the exercise of blood gas analysis and lung function to improve the prognosis through early diagnosis and therapy.

Chronic respiratory failure

225001 武警江蘇總隊醫院內三科