以頑固性呃逆為首發(fā)表現(xiàn)的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病一例

周海金 劉宣 金海淼 蔡海波 金友雨

·病例報(bào)告·

以頑固性呃逆為首發(fā)表現(xiàn)的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病一例

周海金 劉宣 金海淼 蔡海波 金友雨

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是由Wingerchuk等[1]于2007年首先提出的一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病譜，臨床表現(xiàn)主要包括視神經(jīng)炎、脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦臨床綜合征和癥狀性大腦綜合征。然而，以頑固性呃逆為首發(fā)表現(xiàn)的NMOSD，在臨床上容易引起誤診，現(xiàn)報(bào)道一例，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，47歲，因“頑固性呃逆54d，視物模糊伴行走不穩(wěn)1周”于2016年12月2日入住本院神經(jīng)內(nèi)科。患者于54d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頑固性呃逆，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛，無(wú)嘔血，無(wú)肢體乏力，當(dāng)時(shí)曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“慢性胃炎”，予以護(hù)胃、止吐治療，癥狀緩解不明顯。后來(lái)本院神經(jīng)內(nèi)科就診，行頭顱MRI示：未見(jiàn)明顯異常。1周前，患者無(wú)誘因下出現(xiàn)視物模糊，行走不穩(wěn)伴有頭暈及伸舌左偏，無(wú)肢體乏力，無(wú)尿便失禁，癥狀持續(xù)存在，來(lái)本院再次就診。既往史：有神經(jīng)功能失調(diào)病史，20余年前曾有“周?chē)悦姘c”病史。體格檢查：體溫（T）：36.5℃，脈搏（P）：100次/min；呼吸（R）：20次/min；血壓（BP）：124/92mmHg，神志清，精神軟，口齒清，頸軟，兩眼視力粗測(cè)下降，眼姿居中，兩眼球各方向活動(dòng)自如，向左側(cè)凝視見(jiàn)水平眼震，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)靈敏，面部感覺(jué)無(wú)異常，兩側(cè)角膜反射存在，下頜運(yùn)動(dòng)對(duì)稱有力，兩側(cè)額紋對(duì)稱存在，眼裂兩側(cè)等大，閉目有力對(duì)稱，鼻唇溝基本對(duì)稱，兩側(cè)聽(tīng)力對(duì)稱存在，懸雍垂居中，軟腭上提有力對(duì)稱，咽反射對(duì)稱存在，聳肩、轉(zhuǎn)頸對(duì)稱有力，伸舌左偏，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)指鼻、跟-膝-脛試驗(yàn)準(zhǔn)，深淺感覺(jué)無(wú)異常，兩側(cè)腱反射++，雙巴氏征（-）。閉目難立癥陰性，直線行走不穩(wěn)。輔助檢查：2016年10月28日頭顱MRI平掃+DWI+MRA（圖1），診斷意見(jiàn)：未見(jiàn)明顯異常。入院后：血常規(guī)（含C反應(yīng)蛋白） 、生化全項(xiàng)、心肌酶譜無(wú)異常，風(fēng)濕四項(xiàng)：類風(fēng)濕因子15.80IU/ml，腦脊液清亮，腦脊液常規(guī)、腦脊液生化未見(jiàn)異常，腦脊液壓力為100mmH2O，腦脊液特定蛋白：腦脊液免疫球蛋白G 34.60mg/L，腦脊液白蛋白249mg/L，血清免疫球蛋白G 10.2g/L，血清白蛋白39.2g/L，IgG指數(shù)0.53。神經(jīng)電生理：視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)異常。心電圖正常。心臟彩超，診斷意見(jiàn)：左室舒張功能減退，心包積液。肝膽脾、雙腎B超，診斷意見(jiàn)：肝、膽、脾、腎未見(jiàn)異常。2016年12月3日頭顱MRI平掃+增強(qiáng)（圖2、3），診斷意見(jiàn)：橋腦結(jié)節(jié)灶，缺血性改變或脫髓鞘改變。請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查，兩側(cè)半卵圓中心少許腔隙灶，腦血管MRA未見(jiàn)明顯異常。

診療經(jīng)過(guò)：入院后給予甲潑尼龍1g靜脈滴注1次/d沖擊治療5d，后逐漸減量甲潑尼龍針，并改為口服甲潑尼龍片40mg 1次/d維持治療。經(jīng)過(guò)治療2周后，患者視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈，直線行走平穩(wěn)，伸舌居中，眼震消失。

圖1 頭顱MRI平掃FLARI+T2+T2矢狀位

圖2 頭顱MRI平掃FLARI+T2+T2矢狀位

圖3 頭顱MRI增強(qiáng)平掃+矢狀位

2 討論

NMOSD臨床表現(xiàn)包括視神經(jīng)炎、脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦臨床綜合征和癥狀性大腦綜合征。因條件所限，本例患者未行血清、腦脊液AQP4抗體檢查，然而，根據(jù)成人NMOSD最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，本例患者診斷為NMOSD是明確的。NMOSD最后區(qū)綜合征（發(fā)病率16%～43%）主要表現(xiàn)為頑固性呃逆或惡心嘔吐[2，4-5]，可以在疾病早期孤立發(fā)生，早期消化道癥狀比較明顯，如本例患者，先就診于消化內(nèi)科，考慮“慢性胃炎”，予以護(hù)胃、止吐治療后，效果不佳，又就診于心理科，予以調(diào)節(jié)情緒治療亦效果不佳。亦曾就診于神經(jīng)內(nèi)科，因只出現(xiàn)頑固性呃逆、惡心嘔吐，頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，診斷不明確，治療效果差。待病情進(jìn)展后，出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀、腦干癥狀后，再次行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)后，才診斷明確，經(jīng)甲潑尼龍及對(duì)癥治療后癥狀緩解。最后區(qū)病變之所以引起頑固性呃逆、惡心、嘔吐，是與其所在的結(jié)構(gòu)有關(guān)。最后區(qū)位于第四腦室底，與腦干背側(cè)迷走神經(jīng)復(fù)合體毗鄰，神經(jīng)元通過(guò)傳遞信息至孤束核，參與協(xié)調(diào)嘔吐發(fā)生[6-7]。而在最后區(qū)有病變后，不斷刺激迷走神經(jīng)，引起頑固性呃逆。而這又是因最后區(qū)的血-腦脊液屏障不完善，NMO-IgG與AQP4相結(jié)合[8]，致使患者在疾病早期易出現(xiàn)最后區(qū)綜合征表現(xiàn)。

綜上所述，當(dāng)患者表現(xiàn)為難以解釋的頑固性呃逆、惡心嘔吐時(shí)，亦需要考慮NMOSD最后區(qū)綜合征的可能。此類疾病需引起臨床醫(yī)生的重視，提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，完善相關(guān)檢查，及早行AQP4抗體檢測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注頭顱MRI腦干最后區(qū)有無(wú)病變，即使AQP4抗體陰性或無(wú)法行該項(xiàng)檢查的患者，只要是符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的，仍應(yīng)做出相應(yīng)診斷，及早治療。

[1] Wingerchuk DM,Lennon VA,Lucchinetti CF,et al．The spectrum of neuromyelitisoptica．LancetNeurol,2007,6:805-815．

[2] Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al． International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders． Neurology,2015,85(2):177-189．

[3] 中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)免疫專業(yè)委員會(huì)．中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南．中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2016,23(3)155-166．

[4] Misu T,Fujihara K,Nakashima I,et al．Intractable hiccup and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica．Neurology,2002,65:1479-1482．

[5] Takahashi T,Miyazawa I,Misu T,et al．Intractable hiccup and nausea in neuromyelitis optica with anti-aquaporin-4 antibody:a herald of acute exacerbations．J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008,79:1075-1078．

[6] Wang QP,Guan JL,Pan W,et al． A diffusion barrier between the area postrema and nucleus tractus solitarius． Neurochem Res,2008,33(10):2035-2043．

[7] Longatti P,Porzionato A,Basaldella L,et al．The human area postrema: clear-cut silhouette and variations shown in vivo． J Neurosurg, 2015,122(5):989-995．

[8] Ratelade J,Bennett JL,Verkman AS．Intravenous neuromyelitis optica autoantibody in mice targets aquaporin-4 in peripheral organs and area postrema． PLoS One,2011,6(11):e27412．

317500 浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科