以頑固性呃逆為首發表現的視神經脊髓炎譜系疾病一例

周海金 劉宣 金海淼 蔡海波 金友雨

·病例報告·

以頑固性呃逆為首發表現的視神經脊髓炎譜系疾病一例

周海金 劉宣 金海淼 蔡海波 金友雨

視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是由Wingerchuk等[1]于2007年首先提出的一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導的中樞神經系統（CNS）炎性脫髓鞘疾病譜，臨床表現主要包括視神經炎、脊髓炎、最后區綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦臨床綜合征和癥狀性大腦綜合征。然而，以頑固性呃逆為首發表現的NMOSD，在臨床上容易引起誤診，現報道一例，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者女性，47歲，因“頑固性呃逆54d，視物模糊伴行走不穩1周”于2016年12月2日入住本院神經內科。患者于54d前無明顯誘因下出現頑固性呃逆，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭痛，無嘔血，無肢體乏力，當時曾至當地醫院就診，考慮“慢性胃炎”，予以護胃、止吐治療，癥狀緩解不明顯。后來本院神經內科就診，行頭顱MRI示：未見明顯異常。1周前，患者無誘因下出現視物模糊，行走不穩伴有頭暈及伸舌左偏，無肢體乏力，無尿便失禁，癥狀持續存在，來本院再次就診。既往史：有神經功能失調病史，20余年前曾有“周圍性面癱”病史。體格檢查：體溫（T）：36.5℃，脈搏（P）：100次/min；呼吸（R）：20次/min；血壓（BP）：124/92mmHg，神志清，精神軟，口齒清，頸軟，兩眼視力粗測下降，眼姿居中，兩眼球各方向活動自如，向左側凝視見水平眼震，兩側瞳孔對稱，對光反應靈敏，面部感覺無異常，兩側角膜反射存在，下頜運動對稱有力，兩側額紋對稱存在，眼裂兩側等大，閉目有力對稱，鼻唇溝基本對稱，兩側聽力對稱存在，懸雍垂居中，軟腭上提有力對稱，咽反射對稱存在，聳肩、轉頸對稱有力，伸舌左偏，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側指鼻、跟-膝-脛試驗準，深淺感覺無異常，兩側腱反射++，雙巴氏征（-）。閉目難立癥陰性，直線行走不穩。輔助檢查：2016年10月28日頭顱MRI平掃+DWI+MRA（圖1），診斷意見：未見明顯異常。入院后：血常規（含C反應蛋白） 、生化全項、心肌酶譜無異常，風濕四項：類風濕因子15.80IU/ml，腦脊液清亮，腦脊液常規、腦脊液生化未見異常，腦脊液壓力為100mmH2O，腦脊液特定蛋白：腦脊液免疫球蛋白G 34.60mg/L，腦脊液白蛋白249mg/L，血清免疫球蛋白G 10.2g/L，血清白蛋白39.2g/L，IgG指數0.53。神經電生理：視覺誘發電位無異常。心電圖正常。心臟彩超，診斷意見：左室舒張功能減退，心包積液。肝膽脾、雙腎B超，診斷意見：肝、膽、脾、腎未見異常。2016年12月3日頭顱MRI平掃+增強（圖2、3），診斷意見：橋腦結節灶，缺血性改變或脫髓鞘改變。請結合臨床，建議復查，兩側半卵圓中心少許腔隙灶，腦血管MRA未見明顯異常。

診療經過：入院后給予甲潑尼龍1g靜脈滴注1次/d沖擊治療5d，后逐漸減量甲潑尼龍針，并改為口服甲潑尼龍片40mg 1次/d維持治療。經過治療2周后，患者視物模糊明顯好轉，無頭暈，直線行走平穩，伸舌居中，眼震消失。

圖1 頭顱MRI平掃FLARI+T2+T2矢狀位

圖2 頭顱MRI平掃FLARI+T2+T2矢狀位

圖3 頭顱MRI增強平掃+矢狀位

2 討論

NMOSD臨床表現包括視神經炎、脊髓炎、最后區綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦臨床綜合征和癥狀性大腦綜合征。因條件所限，本例患者未行血清、腦脊液AQP4抗體檢查，然而，根據成人NMOSD最新診斷標準[2-3]，本例患者診斷為NMOSD是明確的。NMOSD最后區綜合征（發病率16%～43%）主要表現為頑固性呃逆或惡心嘔吐[2，4-5]，可以在疾病早期孤立發生，早期消化道癥狀比較明顯，如本例患者，先就診于消化內科，考慮“慢性胃炎”，予以護胃、止吐治療后，效果不佳，又就診于心理科，予以調節情緒治療亦效果不佳。亦曾就診于神經內科，因只出現頑固性呃逆、惡心嘔吐，頭顱MRI未見明顯異常，診斷不明確，治療效果差。待病情進展后，出現視神經炎癥狀、腦干癥狀后，再次行頭顱MRI平掃+增強后，才診斷明確，經甲潑尼龍及對癥治療后癥狀緩解。最后區病變之所以引起頑固性呃逆、惡心、嘔吐，是與其所在的結構有關。最后區位于第四腦室底，與腦干背側迷走神經復合體毗鄰，神經元通過傳遞信息至孤束核，參與協調嘔吐發生[6-7]。而在最后區有病變后，不斷刺激迷走神經，引起頑固性呃逆。而這又是因最后區的血-腦脊液屏障不完善，NMO-IgG與AQP4相結合[8]，致使患者在疾病早期易出現最后區綜合征表現。

綜上所述，當患者表現為難以解釋的頑固性呃逆、惡心嘔吐時，亦需要考慮NMOSD最后區綜合征的可能。此類疾病需引起臨床醫生的重視，提高對此類疾病的認識，完善相關檢查，及早行AQP4抗體檢測，重點關注頭顱MRI腦干最后區有無病變，即使AQP4抗體陰性或無法行該項檢查的患者，只要是符合診斷標準的，仍應做出相應診斷，及早治療。

[1] Wingerchuk DM,Lennon VA,Lucchinetti CF,et al．The spectrum of neuromyelitisoptica．LancetNeurol,2007,6:805-815．

[2] Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al． International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders． Neurology,2015,85(2):177-189．

[3] 中國免疫學會神經免疫學分會,中華醫學會神經病學分會神經免疫學組,中國醫師協會神經內科分會神經免疫專業委員會．中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南．中國神經免疫學和神經病學雜志,2016,23(3)155-166．

[4] Misu T,Fujihara K,Nakashima I,et al．Intractable hiccup and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica．Neurology,2002,65:1479-1482．

[5] Takahashi T,Miyazawa I,Misu T,et al．Intractable hiccup and nausea in neuromyelitis optica with anti-aquaporin-4 antibody:a herald of acute exacerbations．J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008,79:1075-1078．

[6] Wang QP,Guan JL,Pan W,et al． A diffusion barrier between the area postrema and nucleus tractus solitarius． Neurochem Res,2008,33(10):2035-2043．

[7] Longatti P,Porzionato A,Basaldella L,et al．The human area postrema: clear-cut silhouette and variations shown in vivo． J Neurosurg, 2015,122(5):989-995．

[8] Ratelade J,Bennett JL,Verkman AS．Intravenous neuromyelitis optica autoantibody in mice targets aquaporin-4 in peripheral organs and area postrema． PLoS One,2011,6(11):e27412．

317500 浙江溫嶺市第一人民醫院神經內科