甲狀腺癌術后不良反應的中醫藥治療

馮佳捷 於姜安 童竹月

甲狀腺癌術后不良反應的中醫藥治療

馮佳捷 於姜安 童竹月

我國甲狀腺癌的發病率正在逐年攀升，本病已成為頭頸部和內分泌癌癥中增長最快的一類。預后相比大部分惡性腫瘤都較好，但術后的相關并發癥和內分泌治療所致的毒副癥狀卻時常困擾患者，嚴重降低患者的生活質量。而祖國醫學則在這方面發揮著不可替代和不可估量的作用及優勢。

1 甲狀腺癌的手術治療

目前針對甲狀腺癌的外科手術方式主要有全甲狀腺切除術、次全甲狀腺切除術以及一側甲狀腺腺葉切除術3大類。其各自適用的范圍主要依據對于甲狀腺癌的術前評估，包括病灶直徑是否＞1cm，患者屬于高位組還是低危組，影像學提示有無轉移灶等因素。此前有國外學者建議對于經甲狀腺癌危險分層評估后，被定為低危組的病患可僅行一側甲狀腺腺葉加峽部切除的手術方式，并在術后行促甲狀腺激素（TSH）抑制治療；而部分高危組的患者則必須行全甲狀腺切術[1]。另外由于分化型甲狀腺癌（DTC）常伴有中央部與側頸部的淋巴結轉移，故有必要對該區域的淋巴結進行清掃。有統計顯示超七成的乳頭狀癌（PCT）患者會伴有區域淋巴結的轉移，所以，清掃相關淋巴結可明顯降低術后復發和轉移的風險[2]。具體清掃的范圍則需根據臨床醫師的經驗、淋巴結的性質、個數和部位等因素而定。

甲狀腺的后方有氣管、食管，側后方又有喉返神經、喉上神經外支等組織結構相毗鄰，而其自身的每側腺葉均有2條動脈供血。這些解剖特征容易導致術后出現一系列的并發癥。其中喉返神經的損傷是首次甲狀腺癌切除術中最常見和最難避免的，臨床上尤以右側支多見[3]。也有相關報道指出若患者須行二次手術，則術中該神經損傷的概率將會增加4～5倍[4]。由喉返神經損傷所致的聲音嘶啞一般分為暫時性和永久性兩類。絕大多數患者是因手術造成局部組織充血水腫以及恢復期形成瘢痕后牽拉所引發的。甲狀旁腺功能減退又是另一個常見的術后并發癥，其發生率一般為1.2%～40%。術中對甲狀旁腺的損傷最容易引起低鈣血癥，初期即表現為術后口周和四肢末梢的麻木感或刺痛感。但隨著病程的遷延可能會出現諸如興奮、煩躁、焦慮等精神癥狀，或腰背部、髖部的骨骼疼痛，又或惡心、嘔吐、腹痛、便秘等胃腸道功能紊亂現象。而由于甲狀腺本身的切除則又會使患者產生乏力、怕冷等甲狀腺功能低下的狀況。唐國文[5]在對于影響146例甲狀腺癌術后患者生活質量的研究調查中發現，瘢痕所致的頸部不適感以及甲狀腺功能減退誘發的乏力和寒戰是最主要的三大因素。另外，術后患者常有頸部腫脹、口干咽燥等不適感，這些癥狀反過來也會加重術后焦慮不安的精神狀態。

2 甲狀腺癌的內分泌治療

DTC是一類激素依賴性腫瘤，在其細胞膜表面分布著許多TSH受體，當血清中的TSH不斷激活后會啟動多條信號傳導通路，進而促使甲狀腺癌細胞的術后復發[6]。王群等[7]對600多例甲狀腺癌術后患者的入院資料進行回顧性分析，發現高水平的TSH是甲狀腺癌發病的獨立危險因子之一。同時術后由于體內甲狀腺素濃度下降，患者自身會通過相關性腺軸的正反饋調節釋放大量TSH入血，導致部分殘留的微小瘤灶復發或形成結節性甲狀腺腫、腺瘤等高危因素。所以，術后進行外源性甲狀腺激素的補充已基本達成共識，認為其不僅能維持人體所需的正常甲狀腺素水平而且還能有效預防癌癥的復發。目前術后內分泌治療首推左旋甲狀腺素片（優甲樂）。臨床運用時應根據患者的年齡、腫瘤直徑、切緣、淋巴結等情況評估危險性。并在危險程度定量的基礎上，針對不同患者采用個性化的TSH抑制方案，如對于有殘存病灶者和高危組的患者，TSH應嚴格控制在＜0.1mU/L及0.1～0.5mU/L。

甲狀腺素在人體內的作用范圍較廣，其生理功能主要包括加速三大營養物質的代謝，加快產熱以提高基礎代謝率；加強血管通透性，導致水鈉潴留，并收縮血管以升高血壓；促進心肌細胞內肌質網釋放鈣離子，增加心肌收縮力；興奮中樞系統。故總體上甲狀腺素會加快新陳代謝，使人體處于一種亢奮狀態。DTC根治術后的患者被建議長期或者終身補充優甲樂，正是術后長時間服用此類藥品，再結合患者自身的體質、基礎性疾病，則很有可能對機體造成嚴重的毒副作用，例如快速型心律失常（尤其是高齡患者）、骨質疏松（尤其是絕經后的女性）以及潛在的甲狀腺毒癥等并發癥。現階段對于既能降低復發率，又能保證最小毒副反應的TSH抑制水平尚未達成學界統一。所以臨床上只能是實施個體化、動態化的方案。因此，對于臨床使用內分泌治療時最主要的問題是必須及時修正以確保最安全和最有效的療效。

3 中醫藥對于甲狀腺癌的認識

3.1 病因病機 祖國傳統醫學將發生在頸前區喉結兩側的彌漫性腫物或結塊性腫物定義為“癭”病。通過查閱古代醫家著作可以發現許多關于本病病因病機的描述。《諸病源候論·癭候論》提到：“癭者，由憂恚氣結所生”。《圣濟總錄》云：“石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情……或結而不散是也”。《濟生方·癭瘤證治》中記載著：“夫癭瘤者……大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。明˙陳實功在《外科正宗》里提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。將上述古醫文的內容進行概括總結，可以得出中醫學認為情志與飲食這兩大因素，尤以長期的情志不暢、郁悶是誘發癭病的最主要原因。而病機方面，氣郁、痰結、瘀滯三者則是最根本的病機。中醫學歷來重視人體的正氣，《黃帝內經》中所著有“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的理論，其突顯了正邪斗爭在疾病發生和發展過程中所扮演的關鍵角色。所以石癭、癭瘤的發生也與正氣的強弱密切相關。總之，癭病以正氣的不足為基礎，氣痰瘀的形成為病理，虛實夾雜是總病機，并且在腫瘤進展的不同階段各有輕重。

3.2 隸屬臟腑和經脈 中醫學著作中并未將甲狀腺歸為具體的某一臟腑或經絡。《名醫類案》中稱：“少陽、厥陰之肝膽，因郁怒痰氣所成”。“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”則被記錄在《類證治裁》中。《內經》里又指出厥陰肝經、少陽膽經和太陰脾經，這三條經絡都循行于頸前區。而在臟腑方面肝臟體陰用陽，主疏泄而調情志，即肝的疏泄功能是否正常直接影響著氣機的升降出入和情緒的太過不及。若肝氣得舒則周身津液和氣血能得以正常輸布，則不會出現氣滯血瘀和氣停津凝的現象。肝五行又屬木，喜條達而惡郁遏，唯肝氣暢達，方可氣血調和，精神愉悅。反之，則會出現郁悶不樂的情志不及或心煩易怒的情緒太過，以至于形成情志與氣血相互之間的惡性循環。脾主運化，其對于人體內的水液代謝發揮著舉足輕重的作用。如果中焦健運失司，水液代謝輸布失常，造成水濕內停，產生多種病癥。另若脾失運化，則氣血生化乏源，又可致正氣不足。故由此可推斷，甲狀腺主要隸屬于肝、脾，歸屬于肝經、膽經和脾經。

3.3 辨證論治 中醫學向來以整體觀和辨證論治作為臨床指導原則，甲狀腺癌的病因病機較為復雜多樣，故實踐中產生了許多頗有成效的診治思路。藥王孫思邈在《備急千金要方》中提到取用性味咸寒的昆布、海藻、海蛤和味苦的龍膽草、生半夏等藥物入肝經、脾經來治癭病。《癭瘤論》里將癭瘤分為初期和晚期，對于初起元氣實者，可用海藻玉壺湯來軟堅散結、六軍丸消癥破堅；久而元氣虛者，應取琥珀黑龍丹活血散瘀、十全流氣飲破氣豁痰。而現代醫家，如彭萬年教授在臨床中善于采用活血理氣，溫補脾腎的方法治療石癭[8]。也有學者認為患者長期情緒不暢，氣郁日久化火或平素肝膽火旺，相火妄動，灼津為痰，阻遏氣機，最終痰氣搏結于頸前，并發展為毒塊，故專用能夠起到寒熱并調，疏理樞機的小柴胡湯來治療盤根錯節、虛實相見的少陽經所主之癭病[9]。國內已有實驗研究發現小柴胡湯不但能誘導腫瘤細胞的凋亡還能抑制血管內皮素的生成，具有多重直接和間接的抗癌療效[10]。中醫強調疾病的發展過程不是一成不變的，需結合當下的證型加以處方用藥。故在甲狀腺癌各個不同階段也應該采用辨證的方案。

4 中醫藥治療甲狀腺癌術后的優勢

中醫學歷來強調形神合一的重要性，其重視外在形體與內在神情的同步健康。外科手術對于患者不僅會耗傷營血、損失元氣，同時還涉及情緒的波動和神志的不穩定，從而增加心理負擔，對術后恢復起到負面影響。何麗美等[11]一百多例甲狀腺癌術后患者的中醫癥狀收集資料，發現大多數患者都有乏力、多夢、口干、心煩易怒、失眠、聲音嘶啞、抑郁等高頻不適感。王芷喬等[12]對183例甲狀腺癌術后患者的中醫證候進行統計分析后，發現最主要的證型是以神疲乏力、急躁郁悶、頸部緊繃、聲音嘶啞、怕熱汗多、口燥咽干為主的氣陰兩虛型。充分證明了患者在術后一般都會出現以氣陰不足的形損和煩躁抑郁的神傷為表現的狀態。陳如泉教授在臨床中經常遇到舌紅少苔，脈細無力的證象，采取的治療原則多是在二至丸或沙參麥冬湯的基礎上作加減，以達到滋養肝腎，佐金平木的效果[13]。國內學者在運用海藻玉壺湯治療術后頸前區腫痛的臨床研究中，觀察到治療組的有效率明顯優于對照組（P＜0.01），同時也認為其能改善和穩定術后甲狀腺激素的水平，有效防范腫瘤復發和轉移的風險[14]。對于因淋巴液回流不暢所致的術后頸部水腫，通常可將具有通絡利水和活血化瘀之功的兩類中藥進行配伍。已證實上述藥物能夠起到改善微循環，提高血管內外滲透壓差值，促進組織液入血的作用。此外，有人在對槐耳顆粒的研究中發現，其不僅能縮小術后頸部腫大的淋巴結，而且還可提高免疫力和改善睡眠質量，明顯緩解和釋放患者術后的精神壓力[15]。以上提到的大量臨床觀察研究均表明，中醫藥在緩解甲狀腺癌術后并發癥和不適癥狀方面具有良好效果。

長期行TSH抑制治療的患者，除了會誘發心動過速、甲亢等并發癥外，時常還會表現為一派失眠、怕熱、便秘、口舌生瘡的陰虛火旺之象。故國內有學者將左旋甲狀腺素片視作容易傷津耗液的壯陽之品，久服則在體內形成有熱有火的陽盛之勢。陸淑瑾[16]在針對因口服優甲樂后出現陰虛內熱的證型時，以清熱涼血，養陰生津為大法，以由生地黃、玄參、天花粉、夏枯草為君臣所組成的養陰散結湯為主方進行辨證論治。本方對緩解聲嘶、便干癥狀的起效時間較對照組縮短了5d（P＜0.05）；在降低血檢中TSH和TG指標方面也有不錯的療效。吳峰等[17]在對接受TSH抑制治療的甲狀腺癌術后患者進行包含太子參、北沙參、麥冬等中藥調理時，認為益氣養陰療法能減輕因內分泌治療引起的如心悸、震顫、失眠等不適癥狀。另外也有研究者發現中醫藥配合內分泌治療的患者，在快速調整和把控優甲樂劑量方面較單純服用優甲樂者具有一定的優勢。從本病患者群的體質角度出發，基于中醫學理論認為甲狀腺癌患者術前多是肝郁氣滯，肝陽偏亢的體質，而術后服用內分泌藥物治療后，促使原本陰虛、陽亢或氣郁的內環境進一步惡化，以至于進一步降低患者的生活質量。而中醫藥的常規輔助應用在提升生活質量和預防癌癥復發方面中發揮了雙重效果，體現了標本兼治的特長。

5 總結與展望

當前中醫藥在甲狀腺癌術后和內分泌治療后出現的并發癥以及毒副反應中的治療地位已經得到了承認和重視。其療效方面不僅體現在短期內對術后并發癥和內分泌副作用快速改善和緩解，還突顯在對于癌癥患者長期、全程生活質量的提高和優化，進而達到強化治療，鞏固預后，減少復發的綜合目地。然而，面對臨床中各家經驗的繁多復雜，大樣本臨床研究的缺乏不足，中醫藥抗癌機制尚未明確，常會約束傳統醫學的廣泛普及和深入應用，這正是當下所認識到的不足和亟待解決的問題。希望能有學者們在這些方面進一步探索和突破，更好地發揮中醫藥的特有療效和核心價值，為癌癥患者帶來更多的福音。

[1] Cady B．Our ames is true:How an old concept still hits the mark :or,risk group assignment points the arrow to rational therapy selection in differentiated thyroid cancer．The American Journal of Surgery,1997,174(5):462-468．

[2] 陳禎勇．分化型甲狀腺癌外科治療的研究進展．當代醫學,2013,19(2):12-13．

[3] 劉志民．甲狀腺癌術后并發癥的防治．臨床外科雜志,2006,14(3):181-183．

[4] Thomas LK．Surgical complications of thyroidectomy．Otolaryngol Head Neck Surg,2003,14(2):74-79．

[5] 唐國文．甲狀腺癌術后患者生活質量評估．廣州醫藥,2014,45(1):42-44．

[6] 邢蘭蘭,陳松,李亞明．分化型甲狀腺癌促甲狀腺激素抑制治療的現狀及進展．中華臨床醫師雜志,2012,6(20):6455-6457．

[7] 王群,楊志剛,許輝東．血清促甲狀腺激素水平等因素與甲狀腺癌發病的相關性研究．中國癌癥雜志,2012,22(11):860-863．

[8] 姜帥,彭萬年．彭萬年教授應用經驗方改善石癭患者臨床癥狀驗案 1 則．浙江中醫藥大學學報,2012,36(10):1082-1084．

[9] 沈剛,戴春山,王雄華．乳頭狀甲狀腺癌術后小柴胡湯應用研究．浙江中西醫結合雜志,2012,22(8):628-630．

[10] 張秀娟,黃濱南,曲中原．小柴胡湯抗腫瘤作用研究進展．中國微生態學雜志,2004,16(6):382-382．

[11] 何麗美,朱惠蓉,程悅蕾,等．110 例甲狀腺癌術后患者中醫證型特征及用藥特點．遼寧中醫雜志,2014,41(3):394-399．

[12] 王芷喬,呂萌,周玉,等．183例甲狀腺癌術后患者中醫證候臨床調查．北京中醫藥大學學報,2015,38(9):645-648．

[13] 趙勇,徐文華．陳如泉運用益氣養陰扶正法治療甲狀腺癌術后經驗．湖北中醫雜志,2013,35(11):24-25．

[14] 應劍輝．海藻玉壺湯加減治療甲狀腺腫瘤術后臨床觀察．新中醫,2016,48(5):105-107．

[15] 楊倩,唐中華,徐峰．槐耳顆粒30例甲狀腺癌術后輔助治療應用．腫瘤學雜志,2009,15(7):683-684．

[16] 陸淑瑾．“養陰散結湯”聯合左甲狀腺素鈉治療甲狀腺癌術后32例臨床研究．江蘇中醫藥,2015,47(4):22-24．

[17] 吳峰,程旭鋒,邢棟．扶正祛邪法對甲狀腺癌患者術后的臨床觀察．中國醫學創新,2015,12(6):106-108．

310013 浙江醫院急診科（馮佳捷）310053 浙江中醫藥大學（於姜安 童竹月）