X線引導MPCNL聯合輸尿管鏡鈥激光碎石治療腎功能正常的雙側不同位置輸尿管結石

石松山 趙先誠 田闖 陳泰安 周兵 吳凱

X線引導MPCNL聯合輸尿管鏡鈥激光碎石治療腎功能正常的雙側不同位置輸尿管結石

石松山 趙先誠 田闖 陳泰安 周兵 吳凱

目的 探討X線引導微通道經皮腎鏡取石術（MPCNL）聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療腎功能正常的雙側不同位置輸尿管結石臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月至2016年5月8例腎功能正常的雙側不同位置輸尿管結石患者資料，所有患者均采用一側輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術，另一側行X線引導下MPCNL鈥激光碎石取石術。結果 8例患者均一期手術成功，手術時間80～210min，平均122min，無大出血及其他嚴重并發癥。結論 對于腎功能正常的一側輸尿管中下段結石、對側輸尿管上段結石患者，一期采用X線引導MPCNL聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術的微創治療方法是安全有效的，可在有條件的醫院開展。

微通道經皮腎鏡 輸尿管鏡 鈥激光碎石術 腎功能正常 雙側不同位置輸尿管結石

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，90%的輸尿管結石均是在腎臟內形成后排入輸尿管的，只有少部分是原發性輸尿管結石［1-2］。輸尿管本身管腔狹窄再加上結石梗阻多會引起腎積水、泌尿系感染、腎絞痛，進而導致阻塞一側腎功能損害，雙側同時梗阻時可出現腎功能不全或腎功能衰竭［3］。但仍有部分雙側輸尿管結石患者因結石不完全性梗阻，腎功能無異常表現。目前輸尿管結石微創治療的方法有：輸尿管軟或硬鏡下碎石取石，經皮腎鏡取石及后腹腔鏡切開取石等［4-5］。輸尿管結石所在位置不同，所采取的手術方式亦不同。本院自2012年1月至2016年5月收治腎功能正常的雙側不同位置輸尿管結石患者共8例，一期輸尿管中、下段結石一側行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術，對側輸尿管上段結石行經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL），取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中男6例，女2例；年齡42～67歲，平均年齡53.1歲。所有患者入院后行泌尿系彩超、泌尿系CT、靜脈泌尿系造影、腹部平片檢查，確認第一診斷均為雙側輸尿管結石，且患者腎功能檢查均無異常；左側行MPCNL5例，右側3例；反之：左側行輸尿管鏡鈥激光碎石術3例，右側5例；伴有高血壓病1例；伴有糖尿病患者1例。入選標準：（1）雙側輸尿管結石：一側為輸尿管上段結石，對側為輸尿管中、下段結石。（2）入院時腎功能檢查無異常。（3）輸尿管上段結石一側伴有或不伴有腎結石，伴有腎結石時需結石較小，無需行碎石術且對輸尿管結石手術方式的選擇及手術時間無明顯影響。排除標準：（1）伴有嚴重的合并癥或其他有手術禁忌癥的患者。（2）因梗阻原因致腎重度積水且經腹部立位平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）示腎無功能的患者。手術設備：Wolf輸尿管硬鏡，腔鏡監視系統一套，上海瑞柯恩鈥激光系統，國產灌注泵一套，一次性F18經皮腎穿刺套裝。麻醉方法：該組患者均采用蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉。手術順序：先將輸尿管中、下段結石一側行輸尿管鏡鈥激光碎石術，再將對側輸尿管上段結石MPCNL。

1.2 手術方法 患者取截石位，經尿道插入輸尿管鏡至膀胱，探查見雙側輸尿管口后，在斑馬導絲的引導下進入輸尿管，探及輸尿管結石后，行鈥激光碎石術（功率設置為50W，下同），見結石擊碎成＜3mm結石殘片時，放置雙J管成功后，向對側輸尿管逆行放置F5輸尿管導管，并繼接9號針頭備注入造影劑用，保留導尿。改俯臥位，取腋后線肋弓下1cm左右處為穿刺點，先經輸尿管導管向腎盂內注入稀釋的碘伏醇，以便攝片觀察，在C型臂X線機的引導下用腎臟穿刺針穿刺腎臟，首選穿刺中盞，確認穿刺成功后，置入斑馬導絲，直接取F18筋膜擴張器，在X線引導下沿導絲擴張手術通道，并置入F18 Peel-away鞘，建立經皮腎碎石取石通道，取F8-9.8輸尿管鏡經Peel-away鞘進入腎臟集合系統，在高壓灌注泵的作用下，沖洗腎盂及出血，視野清晰后，探及輸尿管導管及結石，采用鈥激光碎石，利用輸尿管鏡進出Peel-away鞘引起水壓差，將結石殘片引出腎臟，較大結石殘片可用取石鉗取出，檢查輸尿管及各盞內無結石時，拔除輸尿管導管后向輸尿管內放置斑馬導絲達膀胱，放置F6雙J管及F16腎造瘺管，術畢。術后2～3d拔除導尿管并攝腹部平片，觀察有無結石殘留，5d拔除腎造瘺管，術后1個月來院拔除雙J管。

2 結果

8例患者均一期手術成功，手術時間80～210min，平均122min，所有患者均未見大出血，術后患者均為6～7d出院，無大出血及其他嚴重并發癥，術后2～3d攝腹部平片，較術前片對比術區無結石殘留，術后所有患者腎功能無異常變化。

3 討論

隨著微創泌尿外科在我國各級醫院的蓬勃發展，輸尿管結石手術現均可采用微創方法進行，因其無明顯手術創口，具有創傷小、痛苦少、恢復快的特點，得到廣大醫生及患者的認可［6］。雙側輸尿管結石的處理原則是應盡可能同時解除梗阻，可采用雙側輸尿管鏡碎石取石術，條件許可也可行MPCNL。雙側輸尿管結石可以導致腎功能異常，尤其是腎功能衰竭的患者一般先解除梗阻，待腎功能恢復良好后再行二期手術碎石取石。但工作中仍有部分患者腎功能無異常，不同于腎功能不全甚至腎功能衰竭的患者，因其無手術禁忌癥，給一期行兩側碎石取石術提供可能性。輸尿管硬鏡是處理輸尿管中、下段結石的首選方法，療效良好，已在各級醫院成為常規手術方法。

對于輸尿管上段結石處理方法國內爭議較多，如輸尿管軟鏡、經皮腎鏡及后腹腔鏡切開取石術，這三種手術方法均可以選擇。但對于基層醫院，輸尿管軟鏡因其術前需擴張輸尿管，且一次性耗材較多，導致手術費昂貴、療程長，選擇的概率相對較少。后腹腔鏡切開取石亦是較優選擇，但如結石位置越高，出現結石逆行至腎盂、腎盞內導致手術失敗的可能性越大。因此，經皮腎鏡成為處理輸尿管上段結石的可選方法之一。

傳統的經皮腎鏡由于其鏡體大、通道粗、創傷大、并發癥較多，影響了其推廣應用。我國學者在原技術上進行改進，術中建立的經皮腎通道僅F14-F18，稱之為“微通道”［7］。經皮腎通道越小，對腎實質及皮、腎的損傷越小，明顯減少出血及相關的并發癥，對于輸尿管結石及表面積不大的腎結石尤為適用。本院現常規使用的是F18一次性穿刺的Peel-away鞘套裝，術中一次性擴張至F18，免去了反復擴張的步驟，亦取得良好效果。鈥激光具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結石等功能，可以粉碎任何成分和密度的結石，且鈥激光碎石術后的結石殘片較小，利于水流經F18微通道引出，減少了輸尿管鏡反復進出Peel-away鞘次數，因輸尿管內的結石一般不會過大，手術時間亦不會明顯延長。

X線定位穿刺在造影劑的作用下能實時顯示經皮腎穿刺針是否進入相應的腎盞和針尖在集合系統中的準確位置，同時在擴張經皮通道時監測安全導絲及擴張鞘的位置，減少穿刺及擴張過程中的過“淺”或過“深”情況，可以明顯減少術中的副損傷，提高手術的安全性。X線成像定位穿刺法最大的缺點是X線對患者及操作者具有放射性損害，尤其是多次穿刺時輻射量較大。但隨著術者的經驗豐富及技術成熟后亦可明顯減少穿刺的次數、縮短穿刺時間，輻射量亦可明顯減少。

［1］ 章其鑫,鄒安榮,康曦,等.微創方法同期治療雙側輸尿管結石(附32例報告).中國內鏡雜志,2011,17(5):552-554.

［2］ 劉立民,鄭立軍,常喜華,等.螺旋CT三維重建在輸尿管上段結石微創治療中的應用價值.中國內鏡雜志,2013,19(11):1172-1174.

［3］ 招云亮,王躍強,張貴福,等.輸尿管鏡鈥激光配合輸尿管管路封堵器治療雙側輸尿管結石并急性腎功能不全29例臨床分析.臨床泌尿外科雜志,2014,29(7):575-580.

［4］ 江典存,檀華楷,林長江,等.微創經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較.現代泌尿外科雜志,2013,18(2):138-140.

［5］ 徐磊,陳戈生,梁朝朝,等.無管化微創經皮腎鏡與后腹腔鏡手術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2011,29(6):499-504.

［6］ 周逢海,呂海迪,李曉云,等.輸尿管鏡下鈥激光治療體外沖擊波碎石后嵌頓性輸尿管結石236例療效分析.現代泌尿外科雜志,2013,18(5):501-503.

［7］ 鐘文,鐘惟德,曾國華.經皮腎取石術在腎結石合并糖尿病患者中的應用.中國內鏡雜志,2013,19(11):1175-1177.

Objective To evaluate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-Ray guidance and ureteroscopic with holmium laser lithotripsy for treatment of different positions in both sides of ureteral calculi with normal renal function. Methods The clinical data of 8 cases from January 2012 to May 2016 in our hospital，where normal renal function ureteral calculus located in different positions in both sides were analyzed retrospectively. All patients were treated by ureteroscopic with holmium laser lithotripsy in one side and MPCNL with holmium laser lithotripsy under X-Ray guidance in the other side. Resluts The 8 cases were performed successfully without bleeding and other serious complications，whose operation time was ranged from 80 to 210mins，with an average of 122mins. Conclusions For the patients possessing normal rental function with ureteral calculus lying in the middle-lower ureter in one side and the upper ureter in the other side，during the first-stage operation，it is safe and effective to employ MPCNL under X-Ray guidance and ureteroscopic with holmium laser lithotripsy，which is worth clinical promotion.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-Ray guidance Ureteroscopic Holmium laser lithotripsy Normal renal function Different positions in both sides of ureteral calculi

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