羊水栓塞的早期診斷與急救

薛志琴

羊水栓塞的早期診斷與急救

薛志琴

目的 探討羊水栓塞患者的早期臨床表現、恰當有效的急救措施，為今后的臨床急救治療提供參考。方法 選擇2006年1月至2015年12月發生的9例羊水栓塞患者的臨床資料、早期臨床表現、急救治療措施及療效進行回顧性分析。結果 9例患者均出現不同程度的低氧血癥、低血壓，產后出血量增多，均搶救及時，其中8例保留了子宮。結論 早期快速識別并迅速啟動搶救程序是成功搶救的關鍵，合理運用肝素、及早啟動大量輸血方案可以提高搶救成功率。

羊水栓塞 早期識別 急救措施

羊水栓塞是羊水進入母體血循環引起心肺衰竭、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭等一系列病理改變的產科危重并發癥，在我國是導致孕產婦死亡的三大原因之一。死亡率＞60%［1］。可發生在分娩前，也可發生在人工流產、中期引產和分娩過程中及分娩后。2006年1月至2015年12月本院發生9例羊水栓塞，均搶救成功，其中8例保留子宮。搶救成功的關鍵在于早期快速識別，采取有效措施，及早啟動大量輸血方案。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2006年1月至2015年12月發生的9例羊水栓塞患者。患者年齡26～38歲，平均年齡30.5歲；孕周38+2～40+4周；9例患者中8例為初產婦，1例為經產婦；其中剖宮產4例，陰道分娩3例，死胎引產2例。雙胎1例，妊娠期高血壓2例，急產1例。

1.2 發病時期 本組9例患者最初出現癥狀時間：產前發生3例，2例死胎引產均在胎膜自然破裂后，1例在宮口開全后催產素使用中；4例發生在產時，其中2例剖宮產在胎兒娩出后，1例在剖宮產手術縫合子宮時，1例發生在陰道分娩胎盤娩出后；產后發生2例，1例在剖宮產后3h。1例在產后產房觀察中。

1.3 發病時早期癥狀 6例患者訴胸悶、心慌，煩躁不安，呼吸急促；2例出現寒戰，4例出現全身紫紺，脈搏細速，氧飽和度下降，血壓驟降，3例出現惡心嘔吐，2例出現抽搐、昏迷、休克。9例患者均出現出血量不同程度增多。實驗室檢查：血小板計數降低，凝血酶原時間、凝血酶時間均延長，血漿纖維蛋白原下降，D二聚體升高；X線檢查，胸片顯示雙側肺部彌漫性點狀浸潤影，沿肺門分布。

1.4 診斷 9例臨床表現及輔助檢查結果均支持羊水栓塞的診斷。

2 結果

9例患者均出現不同程度的低氧血癥、低血壓，產后出血量500～5000ml，平均2360ml，5例發生彌散性血管內凝血（DIC），經積極搶救，9例患者均搶救成功，其中1例因雙胎剖宮產后3h發生羊水栓塞經子宮動脈結扎等處理后仍子宮收縮乏力，出血，予子宮次全切除術，其余均保留了子宮。9例患者均康復出院。住院時間5～9d，平均7d。圍產兒情況：3例羊水栓塞發生在產前，其中1例產鉗娩出新生兒Apgar評分6分-9分-10分，新生兒預后良好，2例診斷為死胎，發生于入院引產過程中；其余6例發生在產時及產后，新生兒均良好。

3 急救措施

3.1 早期快速識別 對每一位患者的主訴及臨床表現均應警惕，羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早發現、早診斷，本組資料顯示患者一旦出現胸悶、心慌，煩躁不安，呼吸急促，寒戰，全身紫紺，脈搏細速，氧飽和度下降，血壓驟降，惡心嘔吐，或不明原因的昏迷、休克，應高度懷疑本病。在產時或產后出現一過性胸悶，血壓下降，血氧飽和度改變，繼而出現產時或產后出血量增多，或持續性出血，出血不凝，且癥狀發生缺乏合理解釋時應警惕羊水栓塞的發生。對于高度懷疑羊水栓塞的患者，如無其他病可以解釋，立即按羊水栓塞積極治療，迅速啟動搶救程序，不能等典型癥狀出現而延誤最佳搶救時機［2］。強調邊診斷、邊治療、邊實驗室檢查。快速準備好所有的搶救設備和藥物，多科通力合作，治療醫生應熟知羊水栓塞的搶救步驟、有效措施等，同時還應具備羊水栓塞的洞察能力，能冷靜觀察和分析患者出現的臨床癥狀。在治療同時嚴密觀察療效及病情進展，切勿延誤搶救時機。盡快做凝血、血涂片方面檢查，同時做X線、心電圖、彩超等檢查。注意患者尿量，如出現少尿或無尿更應重視。3.2 改善低氧血癥，抗過敏，解除肺動脈高壓 典型的急性羊水栓塞患者在第一病程時會出現呼吸、循環衰竭和肺動脈高壓，搶救時應保證有效供氧，盡早改善產婦及胎兒的缺氧狀態，要大流量，高濃度給氧，防止心肺功能衰竭和胎兒缺氧窒息死亡。由專門的麻醉醫生對患者進行呼吸管理。確保產婦病情穩定，抓住搶救時機。努力將氧飽和度維持在＞95%。如氧飽和度＜90%，第一時間使用面罩或氣管插管進行輔助呼吸，有利于防止肺水腫的發生。保證全身組織氧氣供應尤為重要，這樣在嚴重血壓驟降、呼吸減慢狀態下，給心肺復蘇創造有利條件。立即予以地塞米松、氫化考的松抗過敏，為搶救贏得時間。地塞米松20mg，靜脈推注，氫的松琥珀酸鈉300～800mg+5%葡萄糖250～500ml靜脈滴注（靜滴）。開通二路以上靜脈通路補液，留置深靜脈血找羊水有形物質，保留導尿。予以氨茶堿0.25g+25%葡萄糖20ml靜脈推注（靜推）解除肺動脈高壓。血管活性物質多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml靜滴維持血壓。糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉250ml靜滴，再根據血氣分析結果調整，糾正心衰，西地蘭0.2～0.4mg+10%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時重復使用1～2h。

3.3 抗休克，啟動大量輸血方案，防止DIC，防止臟器衰竭 在高凝期及早果斷使用肝素。一般在羊水栓塞發生的15min內為高凝期，迅速進入消耗性低凝期和繼發性纖溶亢進期，此時是否使用肝素存在爭議。使用肝素主要是難以選擇最佳時機及適當劑量，應用不當反而加重病情。下列情況可使用肝素：（1）羊水栓塞診斷明確，應立即使用肝素。（2）準備行手術去除病灶時，為防止術中、術后抗凝物質進入血液循環，加重血管內凝血，術前可短期小劑量使用肝素。（3）血小板、纖維蛋白迅速下降，凝血時間明顯延長，出現持續出血不止，出血不見凝血塊。近年來，文獻報道微量肝素治療DIC療效確切，副作用小，而且不需監測［3-4］。本組資料中有5例使用肝素，3例在15min內，劑量12.5～25mg，2例纖維蛋白水平迅速下降，凝血時間明顯延長時使用，劑量6.25～12.5mg。羊水栓塞患者出血＞800ml或有大出血傾向的患者，及早啟動大量輸血方案，限制晶體輸入，早期補充血漿及血小板。典型急性羊水栓塞患者在第二病程時會出現凝血功能異常。在大量出血早期即發生凝血功能障礙，并迅速發展至DIC，其機制尚未完全明確。羊水中的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和組織因子進入母體后可引起凝血系統瀑布樣反應，同時肺血管內的血栓會進一步加重肺血管收縮，使肺動脈高壓更嚴重。以前認為大出血搶救時應以輸晶體液和紅細胞為主，而其他血制品如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板都是在有指征時才有針對性的輸入。但是大量的晶體液或紅細胞懸液的輸入會稀釋血液，導致稀釋性凝血功能障礙，且常并發低體溫、酸中毒、加重凝血功能障礙。大量晶體液的輸入還會增加血管間隙靜水壓、沖落內皮創傷部位的新鮮血痂而加重出血；同時如果輸入大量的晶體液，進入第三間隙，導致腦、心、肺水腫及腹腔間隙綜合征。典型急性羊水栓塞患者在第三病程時會出現急性腎衰竭。由循環衰竭導致的血容量不足（腎前性因素）和DIC引起腎血管的微小血栓（腎性因素）都會引起急性腎功能不全，導致嚴重的少尿或無尿。數據還發現，大量晶體液輸入可能會因間質性腎水腫、腎靜脈塌陷而發生腎損傷；且大量含氯晶體液因收縮腎血管，使腎功能進一步惡化［5］。所以應該限制晶體液的輸入。羊水栓塞患者較早就出現凝血功能障礙，纖維蛋白原水平是影響產后出血的獨立影響因子。大量溶液會加重纖維蛋白的溶解，進一步降低了纖維蛋白原的水平，而低纖維蛋白原又加重原創口出血。啟動大量輸血方案，將不同血液成分，如紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等按照事先制定好的比例進行投遞，或輸注新鮮全血。目前推薦的RBC∶FFT∶PLT的比率為1∶1∶1［6］（1U紅細胞由200ml全血制備，1U血小板由200ml全血制備，1袋機采血小板為10U血小板治療量，容積為200～250ml）。大量輸血方案的目標是恢復血容量、糾正貧血、維持血液灌注及供氧；阻止出血，科學合理輸血，提高搶救成功率［7］。

3.4 積極產科處理，防感染 羊水栓塞發生在胎兒娩出前，無論何種分娩方式，均應迅速結束分娩，做好新生兒復蘇的準備。子宮的處理：（1）如果出現可以控制，生命體征基本平穩，可考慮保留子宮，予子宮動脈或髂內動脈結扎，子宮blynch縫扎，產后使用含凝血酶的紗布填塞子宮。（2）對一些不能控制的子宮出血，子宮收縮乏力經積極治療無效，應果斷切除子宮。（3）介入治療性雙側子宮動脈或髂內動脈栓塞術。并運用廣譜抗生素預防感染。本文中8例經積極處理保住了子宮，1例雙胎患者因止血效果不佳，子宮收縮乏力，果斷切除子宮。9例患者均搶救成功。

參考文獻

［1］ 謝辛,茍文麗.婦產科學.第八版.北京:人民衛生出版社,2013:215.

［2］ 何銀芳,冀靜,武桂花,等,29例孕婦羊水栓塞回顧性分析.中國優生與遺傳雜志,2015,23(2):65-66.

［3］ 陳玲珍,尹松梅,謝雙鋒,等,微量肝素和中小劑量肝素治療彌漫性血管內凝血療效的比較.實用醫學雜志,2005,21(13):1439-1440.

［4］ 陳楠,王介非,肖宏,等.微劑量肝素治療妊娠期急性脂肪肝合并DIC的臨床意義.肝臟,2011,16(2):103-105.

［5］ Varel IE,Cohn SM,Diaz I,et al.Splanchnic perfusion during delayed hypotensive,or aggressive fluid resuscitation from uncontrolled hemorrhage.Shock,2003,20(5):476-480.

［6］ 楊江存,徐永剛,孫楊,等.大量輸血方案(推薦稿).中國輸血雜志,2012,25(7):617-621.

［7］ 王芳,折瑞蓮,周莉,等.保留子宮搶救羊水栓塞成功的臨床分析.實用醫學雜志,2015,31(4):308-309.

Objective To discuss the early clinical symptoms of patients with amniotic fluid embolism，explore proper and effective firstaid measures，and provide reference for future clinical emergency treatment. Method A retrospective analysis of 9 cases of amniotic fluid embolism received in our hospital from 2006 January to 2015 December were carried out，focusing on clinical data，early symptoms，first-aid treatment measures and curative effect. Result All the 9 cases who suffered from hyoxemia and hypopiesia with an increased postpartum hemorrhage were all been rescued in time. Of them，8 cases had their uterus preserved. Conclusions Early diagnosis and timely treatment are the keys to successful rescue. Rational use of heparin and quick startup of massive transfusion plan can effectively improve success rate.

Amniotic Fluid Embolism Early Diagnosis First-aid Measure

213300 江蘇省溧陽市中醫醫院