肌紅蛋白尿1例

盛 華，馬 龍，朱 華，李俊杰

（解放軍第513醫院內一科，甘肅 蘭州 732750）

·病例分析·

肌紅蛋白尿1例

盛 華，馬 龍，朱 華，李俊杰

（解放軍第513醫院內一科，甘肅 蘭州 732750）

肌紅蛋白尿癥是指肌肉組織由于某種原因發生急性破壞，而致肌紅蛋白自尿中排出，表現為發作性肌肉無力、腫脹與疼痛，尿呈棕紅色。少數為遺傳性，多數為散發病例。其中一部分有明確原因，例如肌肉的壓榨傷和高壓電擊傷，肢體動脈栓塞或較長時間受壓引起的缺血性損害，低血鉀、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖非酮癥高滲昏迷、巴比妥類藥物或一氧化碳中毒、燒傷、凍傷等，均可有廣泛的肌肉急性破壞。在成年人常見于異常劇烈的體力活動和運動之后，可使肌肉發生壞死而出現肌紅蛋白尿癥。現報告因運動過度引起的肌紅蛋白1例如下。

1 病例報告

患者男，19歲，部隊戰士。因劇烈運動（跑步5000米、俯臥撐100個）后腹部、腰背部及雙下肢肌肉疼痛、小便呈紅棕色半天入院。入院前患者因參加部隊軍事體能訓練考核，跑步5000米，后行俯臥撐100個，約1小時后患者出現腹部、腰背部及雙下肢肌肉疼痛，呈脹痛，疼痛部位不能觸摸，活動時疼痛加重，經休息和熱敷后疼痛不緩解，無發熱、鼻阻、流涕、咽痛、咳嗽，無尿頻、尿急、尿痛，無胸痛、胸悶及關節疼痛，門診化驗尿常規示：潛血+++、鏡下紅細胞0-1/HP、尿蛋白++，以“蛋白尿待查，腎小球腎炎”收入院進一步診治，發病以來，大便正常，飲食好。既往身體健康，無食物及藥物過敏史。查體：體溫36.80C、血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無貧血貌，發育正常，營養良好，全身皮肝無皮疹及出血點，咽部無充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部平軟，沿腹直肌走行處均壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征陰性，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢肌肉壓痛。入院后查胸部X線片示雙肺、心臟及膈肌未見異常，心電圖檢查示竇性心律、電軸不偏、正常心電圖，心臟多普勒檢查示心臟結構和功能均正常，肝膽胰脾、雙腎、輸尿管及膀胱B超均未見異常，多次查尿常規示尿潛血3+～4+，尿蛋白均陰性，鏡檢未見紅細胞，多次尿沉渣鏡檢示紅細胞均＜3個/高倍視野，化驗血常規、糞便常規、腎功、電解質、C-反應蛋白、谷丙轉氨酶、膽紅素、堿性磷酯酶、血脂、抗鏈球菌溶素“O”測定均正常，血生化示肌酸肌酶32732 U/L、谷草轉氨酶312 U/L、乳酸脫氫酶1400 U/L。診斷：肌紅蛋白尿。經臥床休息、臥床限制運動，大量飲水，予靜脈滴注維生素C、維生素B6、肌苷等，碳酸氫鈉堿化尿液、每日靜滴5%葡萄糖液等治療。患者腹部及雙下肌肉疼痛逐漸緩解，反復復查血生化示肌酸肌酶、谷草轉氨酸、乳酸脫氫酶逐漸下降，至入院后10 d后再復查肌酸肌酶837 U/L，谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶均正常，患者腹部、腰背部及雙下肢疼痛完全緩解，至20 d后復查肌酸肌酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶均正常，出院1個月后復查血肌酸肌酶正常，未見現全身肌肉疼痛，部隊日常工作無影響。

2 討 論

肌紅蛋白尿是由不同原因引起的急性肌肉細胞壞死、橫紋肌溶解和肌紅蛋白從尿中排出所致的綜合征。正常人尿中含量甚微，故不能從尿中檢出，當機體心肌或骨骼肌組織發生嚴重損傷時，尿肌紅蛋白檢查呈陽性，稱為尿肌紅蛋白。臨床中肌紅蛋白尿常見于急性心肌梗塞、肌肉創傷、多發性肌炎、行軍性肌紅蛋白尿癥、進行性肌營養不良，遺傳性特發性肌紅蛋白尿、海蛇咬傷等，其它有代謝、感染、中毒、缺血和外傷等，臨床中以擠壓、癲癇等最常見[1]。肌紅蛋白分布在平滑肌、骨骼肌和心肌中，通常情況下，當肌紅蛋白由肌肉滲入血漿，由于它的分子較小，易通過腎小球過濾，所以肌紅蛋白入血循環后，就迅速地由腎小球濾出，常伴有腎功能障礙，嚴重者可致急性腎衰的發生。肌紅蛋白尿癥的臨床表現：在傷后或劇烈活動后幾分鐘至幾小時內，劇烈收縮的肌肉出現疼痛、腫脹和無力，同時排出棕紅色的尿液。常伴有發熱、全身軟弱、惡心和嘔吐等。受累肢體的任何活動均使疼痛加劇。有時腹肌和咀嚼肌也出現癥狀，但顱神經支配的肌肉很少受累。嚴重者發生四肢癱瘓，個別甚至影響呼吸肌而需氣管切開并進行輔助呼吸。通常癥狀可于幾天后恢復，少數的病程可長達數月，但色素尿很少持續2天以上。最嚴重的并發癥為急性腎小管壞死，可因腎功能衰竭而繼發氮質血癥和高血鉀，并可因磷酸鹽增加而發生低鈣抽搐。尿中出現肌紅蛋白、紅細胞及管型。由于肌肉的廣泛破壞，血清電的肌酶明顯增高。本例患者無全身感染，無毒物接觸史，無服藥史，既往無代謝性疾病，但有明確的劇烈運動后肌肉疼痛、肌肉無力、脹痛，尿呈紅棕色。化驗血常規示血紅細胞、血紅蛋白均正常，尿常規示尿蛋白陰性，尿沉渣鏡檢未見紅細胞，因此血尿、血紅蛋白尿診斷可除外。化驗血生化以肌酸磷酸肌酶升高最為顯著，應為劇烈運動致大量肌肉細胞急性損傷，肌紅蛋白釋放入血循環后從尿中排出形成肌紅蛋白尿，肌紅蛋白迅速氧化，尿呈紅棕色。肌紅蛋白尿癥的處理：對反復發作的肌紅蛋白尿癥的患者需適當限制其體力活動的強度，急性期應將肌肉活動減至最低限度；可鼓勵患者大量飲水或給予靜脈補液以稀釋尿液[2]。有人主張應用堿性藥物，但療效并不肯定；發生急性腎功能衰竭時需進行透析治療。在少尿期開始時給予甘露醇靜脈滴注可能有所幫助。本患者急性期經積極的營養肌細胞、大量補液等對癥支持治療，肌肉疼痛緩解快。化驗血生化示肌酐、尿素氮逐漸恢復正常，未出現腎功能損害，可能肌肉損傷程度較輕，未出現大量肌肉細胞壞死。

通過本例診治的體會：部隊強調綜合身體素質訓練時要有科學的方法，大強度訓練項目前要充分的適用性練習，不可過度訓練，在訓練時應注意及時補充飲水，避免出現機體損傷。對于個別發生訓練后機體不適，出現尿呈紅棕色或似血水樣尿者，應暫停訓練、限制活動，并及時到醫院就診，及早進行檢查，明確是血尿、蛋白尿還是肌紅蛋白尿診斷，一旦確診為肌損傷引起的肌紅蛋白尿，要求患者臥床休息、鼓勵大量飲水，結合靜脈補液，監測腎功能，以及早發現腎功能損害，加重病情。本例患者病情發現早，來院后診斷及時，經積極對癥支持治療病情緩解快，良好的預后。

[1]鄺賀齡.內科疾病鑒別診斷學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,1996:565-566.

[2]王淑巖,陣發性肌紅蛋白尿1例報告[J].《大連醫科大學學報》,2006,5:423.

[3]Penn AS.Myoglobinuria.In AG Engel and BQ Banker(Eds)[J].Myology.Basic and Clinical.New York:McGraw-Mill Book Co,1986,785-1805.

[4]呂傳真,沈定國,秦芝九主編.骨骼肌疾病[J].第1版.上海:上海科學技術出版社,1987.264-265.

[5]Dubowitz V,Sewry CA,Fitzsimons B,et al.Muscle Biopsy－A Practical Approach[J].2nd.London Philadelphia:Bailliere Tindall,1985.548-557.

[6]Caccamo DV,Keene CY,Durham J,et al.Fulminant rhabdomyolysis in a patient with dermatomyositis[J].Neurology,1993,43:844

[7]Rowland LP.Myoglobinuria[J].Can J Neurol Sci,1984,11:1

One case of myoglobinuria

SHENG Hua,MA Long,Zhu Hua,LI Jun-jie
(A section of the 513 hospital of the PLA,Gansu lanzhou 732750,,China)

R725.7

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ISSN.2095-6681.2017.30.197.02

吳宏艷