右側喉不返神經1例報告

深圳市第二人民醫院甲狀腺乳腺外科 （廣東 深圳 518028）

歐陽伊雯 毛有勝 林棟材 孫 婕 陳偉財 何勁松

右側喉不返神經1例報告

深圳市第二人民醫院甲狀腺乳腺外科 （廣東 深圳 518028）

歐陽伊雯 毛有勝 林棟材 孫 婕 陳偉財 何勁松

喉不返神經；病例報告；甲狀腺腫瘤

喉不返神經(non－recurrent laryngeal nerve, NRLN)，是喉返神經一種罕見的解剖變異，1823年首次由Stedman[1]在尸體解剖中發現并報道。據國外文獻，該變異在右側的發生率為0.3%～1.6%，左側為0.04%[2]。Bowden[3]在尸體解剖中報道該變異的發生率為1%～2%。另外，國外至今共報道過15例[2]右喉返神經與右喉不返神經同時存在的的情況。

1 臨床資料

患者女，52歲，2年前體檢發現甲狀腺結節，無伴任何臨床癥狀。專科查體：頸軟，氣管居中，雙側頸靜脈無怒張，甲狀腺右側葉可捫及一腫物，大小約1.5cm×1cm，無壓痛，表面光滑，質地稍硬，邊界尚清，可隨吞咽上下活動。左側甲狀腺未捫及明顯腫物。雙側頸部未觸及明顯腫大的淋巴結。甲狀腺彩超及造影提示雙側甲狀腺結節，右側結節考慮甲狀腺癌可能性大。術中快速病理提示“右甲狀腺乳頭狀癌”，行右甲狀腺癌根治術+喉返神經探查術，探查右側喉返神經，于氣管食管溝處常規探查，未能探及喉返神經，術中考慮到喉不返神經存在可能，仔細解剖并充分顯露甲狀軟骨，可見一神經樣結構于甲狀軟骨后方入喉，逆向解剖顯露該神經走形，可見該神經直接由喉氣管連接平面以上迷走神經發出并直接下行入喉(圖1、圖2白色箭頭)，術中解剖證明為喉不返神經。患者術后一般情況良好，無飲水嗆咳，聲音嘶啞等并發癥，恢復良好后出院。

2 討 論

喉不返神經的發生與胚胎期第6對弓動脈發育密切相關。胚胎期心臟下降時，雙側喉返神經繞第6對弓動脈下方上行入喉。左側喉不返神經的發生需胚胎期動脈導管消失或右位主動脈弓，發生前者的胎兒不可能生存，故左側少見且均伴內臟轉位。在右側，極少人群右第4弓動脈和頭側背主動脈可退化，此時神經無血管牽制可直接發自迷走神經干頸段，不伴返行過程而入喉形成喉不返神經。本病例喉不返神經位于右側，其起始部發自迷走神經頸段,發自喉返神經入喉處平面的上方迷走神經，下行入喉。

喉不返神經可據行程不同分為不同類型，但目前國內外尚無統一分型，我們在此采用Toniato等[4]的分型：I型－直接起源頸部迷走神經主干，伴隨甲狀腺上極血管下行入喉；IIA型－發自甲狀腺下動脈水平迷走神經總干，平行甲狀腺下動脈內行入喉；IIB型－起于甲狀腺下動脈水平迷走總干，平行甲狀腺下動脈內行，并于甲狀腺下動脈下方或其分支之間穿行后入喉。本病例屬于上述I型。

喉不返神經發生率極低，缺乏特征性癥狀和體征，難以進行常規術前診斷。在喉不返神經存在的情況下，此神經術中損傷率可高達75%[5]。本例患者術前未對右側喉不返神經進行診斷為本病例不足之處，臨床上行頸部手術前應考慮到喉不返神經存在的可能，結合術前胸部X線片、彩超及頸部CT增強掃描結果[6]排除右鎖骨下動脈畸形(aberrant right subclavian artery, ARSA)，從而排除喉不返神經存在的可能性，可減少術中探查喉不返神經所花費的時間并降低神經損傷率。因Gong等[2]通過大量病例研究得出，ARSA能可靠地預測喉不返神經的存在。當然，此種伴隨變異也非絕對，Tateda等[7]就曾報道不伴有血管變異的喉不返神經。

圖1-2 白色箭頭所指為術中探及的喉不返神經。

喉不返神經的存在既罕見又難以術前明確診斷，增加了外科手術風險及神經損傷概率，而操作上的慣性思維是導致術中誤傷喉不返神經的重要原因之一。故手術醫生應熟悉喉返神經的正常和常見異常解剖情況，建立規范的解剖習慣，術中應注意喉不返神經存在的可能[8-9]。

[1] Michael Friedman MD*, Dean M. Toriumi MD, Vytenis Grybauskas MD, et al. Nonrecurrent laryngeal nerves and their clinical significance [J]. Laryngoscope, 1986, 96(1): 87-90.

[2] Ri-xiang Gong, MDa;Shu-hua Luo, MDb, Yan-ping Gong, MDa, et al. Prediction of nonrecurrent laryngeal nerve before thyroid surgery--experience with 1825 cases [J]. Journal of Surgical Research, 2014, 189(1): 75-80.

[3] Bowden RE. The surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve [J]. Br J Surg.195,43:153-163.

[4] Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A, et al. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience [J]. World J Surg, 2004, 28: 659-661.

[5] IacoboneM, VielG, ZanelaS, et al. The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurent inferior laryngealnerve in neck surgery [J]. Langenbecks Arch Surg, 2008, 393 (5): 633-638.

[6] JiHoon Kim, Hong-Shik Choi, et al. Diagnosis of Nonrecurrent Laryngeal Nerve by CT Angiography [J]. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2012, 147(2): 153-154.

[7] Tateda M, Hasegawa J, Sagai S, et al. Nonrecurrent inferior laryngeal nerve without vascular anomaly as a genuine entity [J]. Tohoku J Exp Med, 2008, 216: 133-137.

[8] 韓金祥, 崔亞洲, 周小艷. 罕見疾病研究現況及展望 [J]. 罕少疾病雜志, 2011, 18(1).

[9] 王成林, 林貴. 罕見病少見病的診斷與治療 [M]. 北京: 人民衛生出版社, 1999. 125-128.

R653

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.025

2016-06-08

歐陽伊雯，女，甲狀腺乳腺外科專業，碩士研究生在讀，主要研究方向：乳腺疾病的臨床診治和基礎研究。

何勁松