甲狀腺乳頭狀癌的螺旋CT影像學表現及其病理學基礎

廣州中醫藥大學附屬中山醫院影像科CT室 （廣東 中山 528400）

楊宇凌 郭永飛 楊偉聰

甲狀腺乳頭狀癌的螺旋CT影像學表現及其病理學基礎

廣州中醫藥大學附屬中山醫院影像科CT室 （廣東 中山 528400）

楊宇凌 郭永飛 楊偉聰

目的探討甲狀腺乳頭狀癌的螺旋CT影像學表現及其病理學基礎。方法回顧性分析我院2012年6月至2015年6月36例經手術切除后確診的甲狀腺乳頭狀癌患者的影像學及病理資料，分析其影像學表現的病理學基礎。結果36例甲狀腺乳頭狀癌患者螺旋CT診斷陽性率為92%。結論甲狀腺乳頭狀癌螺旋CT影像學表現具有其病理學基礎。

甲狀腺；體層攝影術；X線計算機；病理

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺惡性腫瘤發生率的70～80%[1]，常用的影像學檢查方法包括高頻超聲/核醫學等。核醫學檢查具有較大的放射性，對患者身體造成一定程度的傷害；超聲檢查具有一定的局限性，對甲狀腺周圍情況的觀察不夠全面；螺旋CT既為一種無創性檢查，又能全面觀察甲狀腺周圍組織情況及頸部淋巴結，總結其影像學表現及病理學基礎，可提高術前診斷正確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2012年6月至2015年6月36例經手術切除后確診的甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中女22例、男14例，所有病例術前均行螺旋CT增強掃描觀察其影像學表現，之后行手術切除經病理確診。

1.2 方法全部患者術前均螺旋CT甲狀腺雙期增強掃描，掃描設備為東芝64排螺旋CT，掃描參數為層厚5mm，螺距比為1.5，管電壓120KV,管電壓300mA，掃描范圍自下頜部至主動脈弓水平，平掃后經高壓注射器由肘靜脈注碘佛醇對比劑80ml，注射流率3．Oml/s，分兩期行增強掃描，延遲時間分別為30s，60s，掃描完成后行冠狀位/矢狀位三維重建，層厚3mm，層間距2.5mm。再由兩位高年資診斷醫生詳細對結節的發生部位、密度、邊界、均勻性、內部有無鈣化斑及其特點、強化方式及周圍淋巴結等情況進行統計分析與比較。

2 結 果

36個結節CT圖像中，66%(23/36)發生于甲狀腺右側葉，42%(15/36)為雙側葉多發結節；92%(33/36)表現為低密度實性結節，8%(3/36)表現為囊性為主結節；52%(19/36)表現為邊界不清或突破甲狀腺包膜；26%(9/36)表現為病灶周邊薄層低密度環；75%(27/36)內部可見鈣化，其中55%(20/36)表現為細點狀鈣化，20%(7/36)表現為桿狀或條狀鈣化；61%(22/36)表現為增強掃描不均勻較明顯強化，且呈“快進快出”強化方式，30%(11/36)呈病灶邊緣多發結節狀、乳頭狀強化；8%(3/36)可探及周圍異常腫大淋巴結，其中2例經病理證實為淋巴結轉移。

3 討 論

隨著甲狀腺癌的發生率逐年增高，螺旋CT作為一種甲狀腺病灶定性的檢查手段，能全面客觀的判斷頸部淋巴結、周圍組織浸潤情況，逐漸成為甲狀腺結節術前診斷的重要手段。總結以上病例及國內外文獻報道，甲狀腺乳頭狀癌的CT影像學表現具有如下特征：(1)密度：甲狀腺乳頭狀癌病理基礎是分化不一的癌細胞圍繞纖維血管中心呈乳頭狀排列(圖1-2)，密度的高低及均勻性與腫瘤細胞間質的多少、病灶中瘤細胞核異型性、細胞分化程度、囊變、出血、壞死、纖維化等相關，故多表現為實性不均勻的低密度結節。本組患者92%表現為實性不均勻的低密度結節。(2)腫塊邊界：甲狀腺乳頭癌呈浸潤性、不規則的生長方式，故病灶邊緣不光整，部分病灶可突破甲狀腺包膜向外生成，故表現為甲狀腺包膜不完整。本組患者52%表現為邊界不清或突破甲狀腺包膜(圖3)，部分結節邊緣可見“毛刺狀”的改變，螺旋CT的多平面重建為診斷醫師準確的判斷甲狀腺包膜完整性提供了較可靠的依據。另外，本組病例中，26%病灶周邊見薄層低密度環(圖4)，即“暈環征”，有學者認為該征象是診斷甲狀腺乳頭狀癌的一個的重要特征[2]，但也有研究傾向微小結節性甲狀腺腫也存在該征象，考慮該征象無法用于鑒別這兩種結節[3-4]。結合一部分患者超聲影像表現及病理學鏡下所見，筆者考慮可能與腫物包膜的炎癥反應或纖維組織增生形成相關。(3)腫塊內鈣化特點：微小鈣化是提示甲狀腺乳頭狀癌的又一特征，提示砂礫體形成，過半的甲狀腺乳頭狀癌病理可見到砂粒體[5]，為甲狀腺乳頭狀癌的特異性表現(圖1-2)，這是由于細胞供血不足導致組織退變、壞死而產生的鈣鹽沉積所致。本組鈣化的出現率約為75%，其中55%表現為細點狀鈣化(直徑≤2mm)(圖5-6)，20%表現為桿狀、條狀鈣化；同時鈣化的分布一般認為，甲狀腺乳頭狀癌的鈣化更傾向位于腫物中心，呈“向心性”分布。(4)腫塊血流特點：本組病例中61%患者兩期增強掃描表現為“快進快出”的強化方式，考慮與甲狀腺乳頭狀癌血供豐富的原因相關，但強化程度很少強于正常甲狀腺實質；30%患者增強掃描表現為囊性變伴明顯強化的乳頭狀壁結節，有學者認為這是甲狀腺乳頭狀癌的典型征象[6-7]。(5)周圍腫大淋巴結：頸部可見異常腫大淋巴結可作為提示甲狀腺癌的又一重要標志，特別是當淋巴結內部密度不均勻或環形強化時，也是診斷的特征性指標；本組3例患者可探及周圍異常腫大淋巴結，其中2例(66.7%)病理明確為淋巴結轉移。

圖1-2 鏡下可見復雜的乳頭狀結構，表面被覆上皮細胞呈立方形，胞質淡染，細胞核增大、深染，部分胞核可見核溝，見沙粒體，周圍纖維組織增生，腫瘤細胞浸潤間質。圖3 CT三維重建示甲狀腺結節突破甲狀腺下緣包膜，甲狀腺包膜不完整。圖4 CT示甲狀腺周邊低密度環。圖5-6 甲狀腺內結節呈實性低密度，內部密度不均勻，可見沙礫樣鈣化。

4 總 結

綜上，螺旋CT鑒于其優于彩色超聲，能對頸部淋巴結情況及病灶周圍組織浸潤情況進行較客觀的判斷，三維重建能各個方向顯示病灶的整體情況及較準確判斷甲狀腺包膜的完整性，對甲狀腺乳頭狀癌的診斷有一定價值。通過對甲狀腺腫塊的發生部位、大小、密度及均勻性、邊界、有無病灶周邊低密度環、內部有無強化斑及其特點、兩期增強掃描強化方式及周圍淋巴結特征深入分析，找出了甲狀腺乳頭狀癌的CT影像學特征，尤其當出現甲狀腺包膜不完整、病灶內部沙礫狀鈣化或頸部淋巴結異常增大時，是提示甲狀腺乳頭狀癌的關鍵信息，總結甲狀腺結節CT影像學特征能提高診斷正確率，但對于一些甲狀腺微小結節，或多結節相互融合，影像學特征不明顯時，仍需結合彩色超聲、核醫學等其他檢查結果及臨床表現綜合考慮，以提高診斷準確性。

[1] Sherman SI,Thyroid carcinoma.Lancet,2003.361:501-511.

[2] 羅實, 劉兆玉. 結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌多層螺旋C T 鑒別診斷[ J ] . 中國醫學影像學雜志, 2011,19(12):958-960.

[3] 胡燕標,蘇明進,肖維華,等.結節性甲狀腺腫的病理基礎與螺旋CT特異征象相關分析[J].中國臨床醫學影像雜志, 2011,22(08):544-548.

[4] 李鵬,玄國慶.CT在乳頭狀甲狀腺結節微小癌和微小結節性甲狀腺腫鑒別診斷中的價值分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,65(3),30-32.

[5] Juan Rosai. Rosai and Ackerman'S Surgical Pathology[M]. 9th. Mos-by. 2004: 515-541.

[6] 俞炎平,鄺平定,張亮等.小甲狀腺癌的CT表現分析[J].中華放射學雜志,2010,44(10):1049-1053.

[7] 譚紅娜,顧雅佳,彭衛軍等.甲狀腺乳頭狀癌的CT表現與病理對照分析[J].中華放射學雜志,2009,43(8):799-804.

The Imaging Findings and Pathological Basis of Papillary Thyroid Carcinoma in Spiral CT

YANG Yu-ling, GUO Yong-fei,YANG Wei-cong. Image Division CT Room, Zhongshan Hospital Affliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Zhongshan 528400, Guangdong Province, China

ObjectiveTo explore the CT imaging features and pathologic fndings of papillary thyroid carcinoma.MethodsThe CT images of 36 cases from June 2012 year to June 2015 year with histopathology-proven papillary thyroid carcinoma were retrospectively reviewed Analysis the pathologic basics of CT images.ResultsThe positive rate in CT images is 92% of 36 cases.ConclusionThe CT imaging features of papillary thyroid carcinoma are based on the pathologic fndings.

Thyroid; Tomography, X-ray Computed; Pathology

R736.1；R445.3

A

2016-04-08

楊宇凌，女，主治醫師，研究方向：醫學影像診斷

楊宇凌

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.003