疏肝滋腎湯治療膝骨關節炎臨床研究*

唐山市豐潤區第二人民醫院

薄 云(唐山 063000)

疏肝滋腎湯治療膝骨關節炎臨床研究*

唐山市豐潤區第二人民醫院

薄 云(唐山 063000)

目的：研究疏肝滋腎湯治療膝骨關節炎的臨床療效。方法：80例患者隨機分為2組，治療組40例患者予疏肝滋腎湯，每次300 mL，早晚各1次；對照組40例給予非甾體抗炎藥(NSAIDS)美洛昔康口服，1粒/次，1次/日，連服2月，應用WOMAC積分表、膝關節X線評價，對比治療前后、隨訪6月指標變化。結果：治療組與對照組總有效率分別為90.0%、77.5%(P<0.05)；2組WOMAC評價積分均下降，但治療組效果明顯優于對照組；2組膝關節X線評分均下降，治療組優于對照組，差異有顯著性。結論：疏肝滋腎湯治療膝骨關節炎療效確切，能有效緩解膝骨關節炎癥狀，且副作用少，安全可靠。

膝骨關節炎;骨痹； 疏肝滋腎湯; 美洛昔康；滋補肝腎；通痹壯骨

膝骨性關節炎(KOA)是以膝關節增生、變形等癥狀為主的退行性疾病，[1]發病緩慢，其特點是初起疼痛為陣發性或持續性，活動、勞累或夜間加重，膝關節活動受限，上下樓梯動作疼痛顯著，關節活動時有彈響、磨擦音，或見關節腫脹，日久可見關節畸形及跛行，嚴重影響患者行動能力及生活質量，其發病率也呈逐步上升的趨勢。[2]現臨床非甾體抗炎藥美洛昔康應用廣泛，用于類風濕性關節炎、疼痛性骨關節炎的癥狀治療，但會出現消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 、頭暈、頭痛等不良現象，療程長且多有肝腎功能損害等副作用。[3]膝骨關節炎屬中醫“骨痹”范疇，膝為宗筋之府，“腎主骨”“肝藏血、主筋”，其發病內在因素為肝腎虧虛、筋脈瘀阻，外在因素則是“風寒濕”三氣雜合為痹，且與患者勞動磨損過度、骨關節外傷等相關。中醫治療KOA時，補腎壯骨，滋肝養血從根論治，并遵循個體化原則，結合病人自身年齡、體質量、自身危險因素、病變程度等情況，選擇針對性治療方案，[4-5]對于控制病情方面，能夠達到緩解疼痛、滋補肝腎、強筋壯骨且無副作用的優勢。筆者應用疏肝滋腎湯治療KOA患者40例取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例KOA受調查者資料均系本院風濕免疫科門診(49例)及病房(31例)病人資料，膝關節疼痛腫脹、僵硬變形、活動障礙及X片顯示異常等癥狀，均符合美國風濕病學會的KOA診斷標準。[6]80例受調查者隨機分為2組各40例。(1)治療組：男性19例，女性21例；年齡39～80歲，平均51.2歲；病程0.5～16年，平均7.1年。(2)對照組：男性17例，女性23例；年齡41～78歲，平均49.8歲；病程1～17年，平均6.7年。在性別、年齡、病程及病情方面比較，2組受調查者差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷、排除標準

1.2.1 診斷標準：診斷KOA目前采用美國風濕病協會2000年修訂標準。[7]KOA診斷標準：⑴臨床標準，①近1個月膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條，或①+④+⑤條可診斷為KOA。⑵臨床+放射學+實驗室標準，①近1個月膝關節疼痛；②X線顯示骨贅形成；③關節液檢查符合KOA；④年齡≥40歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條，或①+④+⑤+⑥條可診斷為KOA。

1.2.2 排除標準:排除腫瘤等其他疾病(代謝性骨病、神經源性關節病、急性創傷等)引起的膝關節疼痛患者；具有心腦血管、內分泌系統等嚴重原發病者、肝腎功能損傷或其他臟器衰竭者；治療期間隨意終止或更換治療者；婦女哺乳期或妊娠者。

2 治療方法

2.1 治療組 予疏肝滋腎湯加減配合，處方：當歸30 g，白芍15 g，枸杞子30 g，骨碎補、雞血藤各30 g，淫羊藿、女貞子、墨旱蓮各20 g，茯苓、白術、炙甘草、黃精、柴胡各10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，飯后30 min溫服150 mL，早晚各1次。

2.2對照組 予非甾體抗炎藥美洛昔康口服7.5 mg (勃林格英格翰 德國)，1日1次。

2.3 療程 連續規律服藥2個月為1個療程，治療期間囑清淡飲食，保暖防寒，避免劇烈活動。治療后6個月進行隨訪。

3 療效標準

3.1 WOMAC療效評價 WOMAC是針對KOA的評分系統(表1)。用此評分量表在治療前、治療后、隨訪進行評分。進行表中24個項目的積分總數評價，0～10分為評價從無到劇烈的程度，分數越高則KOA越嚴重。

表1 WOMAC膝骨性關節炎評分表

3.2 膝關節X線評價 基于影像學膝骨關節炎嚴重程度分級量化評判，[8]患者站立位拍攝膝關節X線片，分為5級，客觀評價膝關節功能。詳見表2。

3.3 療效標準 參考中醫病癥診斷療效標準[9]分為：臨床控制，癥狀、體征積分消失≥95%；顯效，積分消失≥70%且<95%；有效，積分消失≥30%且<70%；無效，積分消失<30%。采用(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

表2 膝關節X線片量化評分表

4 結果

4.1 整體療效觀察 治療1個療程后，按照上述標準進行療效評價，治療組總有效率為90.0%，對照組為77.5%，治療組在臨床控制及顯效部分的人數明顯多于對照組，且無效人數少于對照組，2組比較差異具有顯著性(P<0.05)。結果詳見表3、圖1，說明疏肝滋腎湯治療KOA更具優勢，實驗表明其具有良好的臨床療效。

表3 2組療后整體療效比較 (例)

注：經秩和檢驗，P<0.05

圖1 兩組治療后整體療效比較

4.2 2組WOMAC評分比較 治療前2組評分差異無顯著性，經治療2組均較治療前評分降低，差異顯著，但治療組效果明顯優于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)；隨訪時治療組評分降低，對照組評分未明顯改變，由此說明疏肝滋腎湯治療KOA癥狀在治療后及隨訪時療效更佳，優于對照組。詳見表4。

組別治療前評分治療后評分隨訪治療組14131±32666851±2223▲5391±1031▲對照組14325±32177739±2660▲■7147±2061■

注：經t檢驗，組間比較，■P<0.05;組內比較，▲P<0.05

4.3 2組膝關節X線片情況比較 經治療2組膝關節X線評分都有所下降，但治療組明顯優于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后與隨訪相比無明顯改變。說明治療期間藥物作用起效，且疏肝滋腎湯的療效更加顯著而持久。詳見表5。

組別治療前評分治療后評分隨訪治療組689±123418±103▲422±098 對照組709±203696±212■601±236■

注：經t檢驗，組間比較，■P<0.05；組內比較，▲P<0.05

4.4 不良反應分析 治療期間未出現生命體征明顯衰竭現象，生命體征、血常規、尿常規、肝腎功能各項指標均未出現明顯波動，但不良反應癥狀記錄里，對照組5例出現消化不良，3例腹瀉，而治療組只1例出現胃納不適，說明疏肝滋腎湯副作用少，療效可靠。

5 討論

治療組的總有效率90.0%，遠高于對照組的77.5%，治療組WOMAC評分及膝關節X線片情況癥狀改善明顯，對照組不良反應患者多于治療組，說明患者應用疏肝滋腎湯治療更有利于病痛的減輕。膝骨關節炎病因復雜，癥狀較多，非甾體抗炎藥類雖可較快緩解疼痛，[10]但療效難以長久，易出現胃腸道的刺激副作用，疏肝滋腎湯不僅緩解癥狀，還可增強體質，強壯關節，且無不良反應，此實驗證明疏肝滋腎湯治療更具優勢。

KOA的發生受身體衰老、體質量增加、炎癥反應、外科創傷、關節過度使用、代謝障礙、家族遺傳等因素影響，中年以后多發，有一定致殘率，疼痛、腫脹、屈伸不利、晨僵在臨床上癥狀突出：[11](1)疼痛：是膝骨關節炎最常見的臨床表現，膝關節疼痛、壓痛，一則活動后加重，重體力勞動加重本病的發生，[12]隨病程的加長而漸進性加重，二則受涼受潮后加重，轟熱烤電可緩解疼痛。由于膝關節長期負重，“久立傷骨”，過度使用使膝關節骨質破壞磨損嚴重，形成骨刺行走活動進一步加重，惡性循環，病程加長后軟組織受壓變形，關節腔內炎性改變形成積液，逐步加重關節疼痛，重者不能行走影響生活。(2)腫脹：在膝骨關節炎的進展中不斷加重，由于負重過度，骨膜老化，軟骨組織內水分溢出，長期積液刺激，關節腔內致炎系統活躍，導致關節腫脹，軟骨細胞營養缺乏又加據關節損傷。(3)屈伸不利：骨質增生、軟骨變形、滑膜炎、關節間隙縮窄，歲病程加長逐漸改變軟骨的黏彈性、減少了關節腔內的相關活性分泌物質，導致關節老化屈伸不利。(4)晨僵：是反應膝骨關節炎癥嚴重程度的重要指標，因睡眠或減少活動后，關節周圍組織滲液加重，甚則充血水腫，導致關節周圍肌肉組織緊張，關節僵硬腫痛，但增加活動、保暖后，關節腔內水腫液不斷吸收，晨僵可得到緩解，持續時間縮短。膝骨關節炎多為慢性退行性關節病變，起病隱匿、病程較長、易復發，目前尚沒有特異的治療方法，治療還以緩解癥狀為主，實驗表明疏肝滋腎湯能夠減少患者疼痛、腫脹、屈伸不利、晨僵等主要癥狀，延緩膝骨關節炎進展。

“滋肝補腎壯虛勞，通痹壯骨祛寒濕，行氣運血消痰淤，榮筋濡脈緩痹痛”是疏肝滋腎湯治療痹癥的治病機理。(1)滋肝補腎壯虛勞: 膝骨關節炎屬“痹癥”，《素問》中描述到若“病在骨，骨不能舉……寒氣至”則名“骨痹”，腎“主骨生髓”為一身之大主，腎衰則枯，腎榮則壯，肝為一身筋脈之所主，陽亢則筋脈拘急強痛，衰則痿軟屈伸無力，肝腎虧虛導致骨髓失于滋養強壯不足，筋脈失濡力量不夠，關節活動運作不利。因“腎實則骨有生氣”，祛肌體之寒濕邪氣，壯肝腎之陰精陽氣，以榮養經脈，才可強身除痹，固治療骨痹之根本當滋補肝腎，調和陰陽，壯骨柔筋；(2)通痹壯骨祛寒濕：《證治匯補》中指出“閉塞不通謂之痹”，《素問》指出“風、寒、濕”是導致骨痹的誘因，元精本已內虛，加之三氣外襲，聚于體內不能及時散祛，流注關節經絡，久則成痹，故當防御風寒、利濕除痹，溫補以驅寒，疏通以利濕，可謂“正氣內存，邪不可干”，疏肝滋腎強身健體祛虛勞，祛寒利濕充足正氣抗外邪；(3)行氣運血消痰瘀：《類證治裁》記載：“痹久必有瘀血。”骨痹病久入深，邪入皮膚血脈，流注筋骨，經絡失疏，加之外力勞動負重過度，導致痰瘀互阻，纏綿不愈，積于關節腫脹疼痛，固治療當壯腎以充足氣血，氣血行則消痰瘀，疏肝以順經通絡，經絡通則疼痛消；(4)榮筋濡脈緩痹痛：《內經》中描述骨痹病位在筋骨，即所謂濕氣易“害人皮肉筋骨”。深刻揭露骨痹的病機乃肝腎虧虛，氣血經絡阻滯加之風寒濕邪外襲，“不通”則氣血運化不能通達而至關節瘀滯疼痛，“不榮”則導致營養精微不能榮養筋脈而至關節固澀而痛。氣血失運加之營養缺濡導致筋脈拘急、行動不利。故疏肝滋腎湯即利用“通”“榮”則不痛的醫理為大法，榮養百脈，通筋活絡，治療骨痹，成效顯著。

疏肝滋腎湯從根論治，強肝腎，壯筋骨，配伍精選相輔相成藥物臨床療效顯著。(1)滋肝補腎壯虛勞：《本草經疏》有“腎得補，則五臟自安”記載，補腎是治療百病之根本，亦是延緩衰老的手段，增強肌體免疫的必要途徑，枸杞子與女貞子相伍為滋補肝腎佳品，補腎益精、養肝潤目，調節內分泌；黃精補氣養陰，增強益腎功效；淫羊藿溫而不燥，補腎之陽，強腰膝壯筋骨，善治筋骨拘攣麻木；柴胡為引經藥，《藥性論》謂其治“骨節煩疼，虛乏羸瘦”，對于久病體虛之骨痹患者良益。(2)通痹壯骨祛寒濕：骨碎補可入肝、腎二經，《本草新編》載其可“療風血積疼”治療筋骨損傷有奇效，補腎強骨力強。(3)行氣運血消痰瘀：當歸溫潤可補血和血，黃精可壯筋骨益精血，與當歸并用可補虛養血，土茯苓即可強筋壯骨又可與白術相須共奏健脾祛濕之功；白芍可養血斂陰；女貞子《本草述》載其可“入血海益血，和氣以榮上”其養血行氣功效甚佳。(4)榮筋濡脈緩痹痛：雞血藤善祛風除痹，緩解腰膝關節疼痛，用于風寒濕痹、關節痹痛肢體萎弱；墨旱蓮與女貞子公用可治療心煩失眠、腰膝酸軟等；大量芍藥酸稟木氣而緩肝止痛，與炙甘草相伍可柔筋止痛；甘草又可調和諸藥。

現代藥理研究[13]表明：柴胡、雞血藤、女貞子、枸杞子、淫羊藿等具有解熱、抗炎、促進免疫功能、抗肝損害的作用。且內源性雌激素增高可促進破骨細胞凋亡，經過較長時間的轉化，可抑制骨贅的形成，是緩解膝骨關節炎的關鍵因素之一，[14]方中雞血藤、女貞子、淫羊藿都可滋陰活血，現代藥理研究更有調節激素作用，對延緩膝骨關節炎發展有一定作用。諸藥合用使得補腎固本強筋壯骨、滋肝養血柔肝止痛，使精髓充而腰膝健，脈絡通而筋骨潤，關節功能得以恢復。

中藥加入能更好的改善KOA癥狀、提高患者生活質量且副作用少。本實驗提示疏肝滋腎湯治療膝骨關節炎更具優勢，可滋肝補腎壯虛勞，通痹壯骨祛寒濕，行氣運血消痰瘀，榮筋濡脈緩痹痛。效果顯著，為臨床工作提供一定理論依據，但因樣本數量有限，其具體治病機理及作用機制還需進一步研究和證實。

[1]Jinks C， Jordan K，Croft P． Osteoarthritis as a public health problem: the impact of developing knee pain on physical function in adults living in the community，( KNEST 3) [J].Rheumatology( Oxford) , 2007, 46(5) : 877-881

[2]Schuh A, Jezussek D, Fabijani R, et al. Conservative Therapy of Knee Osteoarthritis. MMW Fortschr Med. 2007;149(25-26):31-32

[3]左曉霞,陶立堅,高潔生，主譯.凱利風濕病學[M].北京:人民衛生出版社,2006.1 347-1 359

[4]中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[S].中國臨床醫生雜志,2008,36(1)：28-30

[5]張奉春，費允云.老年骨關節炎的診治進展[J].實用老年醫學,2008,22(1):11-13

[6]蔣明,朱立平,林孝義.風濕病學[M].北京:科學出版社, 1995.1365

[7]AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonOsteoarthritisGuidelines.Recommendati- ons for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee[S] .Arthritis Rheum，2000，43 (9):1 905-1 915[8]Kellgren JH, Lawrence JS, Radiological assessment of osteoarthritis [J]. Ann Rheum Dis, 1957, 16(4): 494-502

[9]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,1994.204

[10]鄧捷,郭斌. 扶他林治療老年性骨關節炎的療效觀察[J].江西醫學, 2000, 35(4) : 226

[11]Hunter DJ，Neogi T，Hochberg MC，et al. Quality of osteoarthritis management and the need for reform in the US[J] .Arthritis Care Res,2011,63 (1):31-38

[12]Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M,et al. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ, 2007,335(7 624):812

[13]劉蘭芳.中藥湯劑[M]. 北京: 人民軍醫出版社,2007.437

[14]Hughes DE, Dai A, Tiffee JC, et al. Estrogen promotes apoptosis of murine osteoclasts mediated by TGF-β.Nat Med. 1996，2(10): 1 132-1 136

(2016-08-31 收稿)

Clinical Research of Shugan Zishen Tang in Treating Knee Osteoarthritis

No. 2 People's Hospital of Fengrun District, Tangshan

BOYun(Tangshan 063000)

Objective: to study the clinical effect of Shugan Zishen Tang(SZT) in treating knee osteoarthritis. Methods: 80 patients were randomly divided into two groups: treatment group administrated with SZT, twice a day and 300 ml a time, and control group with Meloxican, once a day and one tablet a time, both for two months. WOMAC integral table and X-ray of knee joints were used to wake evaluation, comparing the index changes before，after treatment, and six-month following up. Results: the total effective rate of treatment group and control group were 90.0% and 77.5% (P<0.05); both scores of WOMAC decreased, but the effect of treatment group was better than that of control group; both scores of X-rays of knee joints decreased, also treatment group was superior to control group with significant difference. Conclusion: SZT has stable efficacy, and can effectively relieve the knee osteoarthritis with little side effect, safe and reliable.

knee osteoarthritis; bone impediment; Shugan Zishen Tang (decoction for soothing liver and nourishing kidney); Meloxican; nourishing liver and kidney; dredging Bizheng and strengthen bones

*河北省中醫藥管理局科研項目：No.2014273

R274.39

A

1007-5615(2016)04-0015-05