不典型眼肌型重癥肌無力臨床分析

沈和平 張曉玲 官俏兵 余波

不典型眼肌型重癥肌無力臨床分析

沈和平 張曉玲 官俏兵 余波

目的 探討僅表現為復視的不典型眼肌型重癥肌無力的診斷和治療。方法 回顧性分析8例僅表現為復視的重癥肌無力患者的臨床資料。結果 8例患者均僅表現為復視，無眼瞼下垂、無明顯眼外肌麻痹，經溴吡啶斯的明、激素治療，隨訪1.5年，癥狀完全緩解3例，明顯改善4例，1例轉為全身型重癥肌無力，治療過程中1例發生胃潰瘍，2例體重增加。結論 僅表現為復視而無眼瞼下垂、無眼外肌麻痹的眼肌型重癥肌無力患者易導致誤診和漏診，對這些患者在診療過程中需要仔細詢問病史、詳細神經系統檢查，對疑似病例做疲勞試驗和新斯的明試驗等相關檢查，以明確或排除重癥肌無力。

復視 眼肌型重癥肌無力 眼瞼下垂 不典型

重癥肌無力依據肌肉受累情況可分為全身型和眼肌型重癥肌無力。眼肌型重癥肌無力中僅表現為復視，而上瞼提肌和眼輪匝肌不受影響、且無明顯眼外肌麻痹的不典型病例極為少見，對該病認識不足易引起誤診、漏診。本文探討僅表現為復視的不典型眼肌型重癥肌無力的診斷和治療。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2014年1月本院確診的僅表現為復視的眼肌型重癥肌無力患者8例，男3例，女5例；年齡25～68歲，平均34.8±10.5歲。病程4d～1.5個月。

1.2 臨床特點 8例患者均僅表現為復視，其中3例患者主訴視物模糊，后經詳細詢問病史并體檢后明確為復視所致。2例復視表現為晨輕暮重，2例表現為疲勞時加重，休息后緩解，1例表現為發作性復視，持續數小時后癥狀自行消失，間隔數天再發作。8例患者眼部檢查均無明顯上瞼下垂，眼球活動均正常，無明顯眼外肌麻痹表現。

1.3 診斷 所有患者均經眼科除外眼科疾病后，行全面神經系統檢查、新斯的明試驗、疲勞試驗，結合乙酰膽堿受體抗體、電生理、胸腺CT、頭顱CT或MRI、眼眶 CT、肌酶、甲狀腺功能測定，排除其他神經系統疾病，最后確診重癥肌無力。其中新斯的明試驗7例陽性（87.5%），1例陰性（12.5%），乙酰膽堿受體抗體檢測4例陽性（50%），4例陰性（50%），低頻重復神經電刺激（RNS）檢查2例陽性（25%），6例陰性（75%），單纖維肌電圖（SFEMG）檢查6例陽性（75%），2例陰性（25%），神經傳導速度檢測均未見異常，甲狀腺功能檢查均正常，頭顱MRI及CT檢查均正常，胸腺CT有7例正常，1例胸腺增生。

1.4 治療方法 2例患者用溴吡啶斯的明，60mg，口服，6h/次，逐漸增至120mg，6h/次，其中一例3個月后癥狀緩解后又加重，改用強的松治療。其余6例患者用強的松口服療法，30～40mg/d晨頓服，同時補充鉀劑、胃黏膜保護藥，多數患者在1～2周開始見效，4周開始穩定，穩定1周后逐漸減量，每1～2個月減強的松5mg，直至維持癥狀緩解的最小劑量，本組為隔日10～15mg，維持治療平均1.5年。

2 結果

隨訪1.5年，8例患者癥狀完全緩解3例，癥狀明顯改善4例，1例轉為全身型重癥肌無力，總有效率87.5%。治療過程中一例發生胃潰瘍，2例體重增加。

3 討論

重癥肌無力是一種由乙酰膽堿受體抗體介導的，細胞免疫依賴的和補體系統參與的神經肌肉接頭處傳導障礙的自身免疫性疾病［1］。根據Osserman分型，Ⅰ型為眼肌型，為良性型，預后較佳。在我國，眼肌型重癥肌無力占比較高，約60%［2］。眼肌型重癥肌無力起病年齡不限，多見于＞40歲的男性，及＜10歲的兒童，其中20%～30%始終局限于眼外肌而不影響全身肌肉，有10%～20%可以自愈，而在剩余的患者中，絕大部分可能會在＜2年進展成為全身型重癥肌無力［3］。

通常眼肌型重癥肌無力患者最常見的臨床表現是上瞼下垂，可表現為單側，也可累及雙側，其次為眼外肌麻痹和復視。景筠［4］報道有95.6%眼肌型重癥肌無力表現為上瞼下垂，大多表現為單側上瞼下垂，累及雙側的相對較少。呂潔等［5］發現重癥肌無力患者中首發癥狀以眼肌受累最多見65.9%（眼瞼下垂56.7%、復視9.2%），其次為四肢肌及延髓肌肉受累。劉衛彬等［6］收集1520例南方重癥肌無力患者后發現首發癥狀為眼瞼下垂占61.25%，眼瞼下垂合并復視占12.37%，而復視僅占5.59%。

復視伴有眼瞼下垂的重癥肌無力較常見，如伴有晨輕暮重和易肌疲勞現象，易引起神經科、眼科醫師的注意，經仔細檢查，診斷不難，但臨床上有少部分眼肌型重癥肌無力僅表現為復視、眼外肌麻痹而無眼瞼下垂，容易誤診，Milea等［7］報道4例表現為復視、眼外肌麻痹的眼肌型重癥肌無力，因無典型的上瞼下垂表現而均被誤診。而僅有復視，無眼外肌麻痹的重癥肌無力更是少見，極易誤診漏診，徐肖［2］報道的29例不典型眼肌型重癥肌無力中，有4例也僅表現為復視，而無眼外肌癱瘓表現，也均被誤診。本組3例復視無晨輕暮重和易肌疲勞現象，需要結合新斯的明試驗、血清乙酰膽堿受體抗體檢測和電生理學檢查才能確診，還有1例表現為發作性復視，病程表現為發作-緩解變化過程，無肌疲勞現象，與Wemer等［8］報道的5例發作-緩解的不典型眼肌型重癥肌無力相似。對這些不典型的眼肌型重癥肌無力要充分認識，加強鑒別診斷，才能早期診斷早期治療。本文資料提示，主訴復視，且具有晨輕暮重或疲勞后加重的患者應高度懷疑本病，對那些突感視物模糊的老年患者應特別注意排除是否復視所致。

為確診眼肌型重癥肌無力，須完善相關輔助檢查，如疲勞試驗、新斯的明試驗、血清乙酰膽堿受體抗體檢測和電生理檢查等。新斯的明試驗是診斷重癥肌無力的重要指標，其敏感性和特異性均較高，本組僅1例患者新斯的明試驗陰性，陽性率為87.5%，對新斯的明試驗陰性的不典型患者，更需結合其他診斷指標。乙酰膽堿受體抗體檢測在全身型重癥肌無力中的敏感性可達＞90%，但在眼肌型重癥肌無力中陽性率低，本組僅4例陽性（50%），電生理檢查中，低頻重復神經電刺激（RNS）僅2例陽性（25%），而單纖維肌電圖（SFEMG）有6例陽性（75%），明顯高于低頻重復神經電刺激，但在眼肌型重癥肌無力患者中，其陽性率因檢查部位不同而存在明顯差異［9］。

溴吡啶斯的明對部分輕癥患者有效，但長期療效欠佳，本組1例患者經溴吡啶斯的明治療后癥狀明顯緩解，但3個月后癥狀又加重，改用強的松治療。腎上腺皮質激素可抑制重癥肌無力患者的自身免疫反應，有較好的療效，是治療重癥肌無力的常規療法，但使用方法和劑量報道各異。本組患者采用強的松中劑量、短療程和小劑量維持療法，總有效率達87.5%，且副作用少，可能與病程短、病情輕、隨訪時間短有關。對于一些效果不佳或不能耐受激素副作用的眼肌型重癥肌無力患者，可使用硫唑嘌呤，常有效，也能防止眼肌型重癥肌無力向全身型重癥肌無力的轉化［10］。眼肌型重癥肌無力患者是否需要手術切除胸腺尚有爭論，通常認為除合并胸腺瘤外，不建議胸腺切除［11］。景筠等［12］認為對于眼肌型重癥肌無力起病的中青年患者，激素治療起效快，胸腺切除聯合治療長期療效更好。

［1］ 郭玉璞, 王維治.神經病學, 北京：人民衛生出版社, 2006：117.

［2］ 徐肖,狄睛.不典型眼肌型重癥肌無力的臨床特點.臨床神經病學雜志, 2011, 24(4)： 297-299.

［3］ Barton JJ, Fouladvand M.Ocular aspects of myasthenia gravis.Semin Neurolm, 2000, 20(1)：7-20.

［4］ 景筠, 賈建平, 趙毅, 等.眼肌型重癥肌無力臨床分析, 北京醫學, 2005, 27(3)35-137.

［5］ 呂潔, 劉春虹, 孔繁元, 等.重癥肌無力 120例臨床探討.陜西醫學雜志, 2007, 36(8)：1022-1023.

［6］ 劉衛彬, 門麗娜, 何雪桃, 等.我國南方1520例重癥肌無力患者的臨床特點.中國神經免疫學和神經病學雜志, 2006, 13(6), 326-330.

［7］ Milea D, Laforet P, Eymard B.Atypical ocular myasthenia gravis. Rev Neurol(Paris), 2005, 161(5)：543-548.

［8］ Werner P, Kiechl S, Thaler C, et al.A relapsing-remitting type of ocular myasthenia gravis without typical muscle fatiguability.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 73(2)：205.

［9］ Meriggioli MN, Sanders DB.Myasthenia gravis：diagnosis.Semin Neurol, 2004, 24(1)：31-39.

［10］ Benatar M, Kaminski H.Medical and surgical treatment for ocular myasthenia.Cochrane Database Syst Rev, 2006, 19(2)：CD005081.

［11］ Luchanok U, Kaminski HJ.Ocular myasthenia：diagnostic and treatment recommendations and the evidence base.Curr Opin Neurol, 2008, 21(1)：8-15.

［12］ 景筠, 張曉君, 秦寧寧, 等.眼肌型重癥肌無力干預后狀態.中華神經科雜志, 2011, 44(8)：558-562.

Objective To explore the diagnosis and therapy of atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia. Methods The data of 8 patients with atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia were retrospectively analyzed. Results A totle of 8 patients only presented with diplopia without blepharoptosis and ophthalmoplegia.After treating with Pyridostigmine bromide and hormone,followup 1.5 years,the symptoms were disappeared in 3 cases,remarkably improved in 4 cases and one case conversed to secondary generalized myasthenia gravis. Gastric ulcer occurred with a case,weighting occurred with 2 cases during the treatment. Conclusions Atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia is easy to misdiagnosis and missed diagnosis.For these patient,we need inquiry detailted history and carefully physical examination of the nervous system.fatigue-recovery test and the neostigmine test are helpful in diagnosis of myasthenia gravis for Suspected cases.

Diplopia Ocular myasthenia gravis Blepharoptosis Atypical

314000 嘉興學院附屬第二醫院