經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術在雙側腹股溝疝中的應用

嚴秋亮 劉棟 張凱 張家敏 倪德生 陳國梁

經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術在雙側腹股溝疝中的應用

嚴秋亮 劉棟 張凱 張家敏 倪德生 陳國梁

目的 探討經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）在雙側腹股溝疝治療中的應用價值。方法 2013年7月至2014年12月行TAPP治療雙側腹股溝疝21例，全身麻醉后建立氣腹，回納疝內容物，分離腹膜前間隙，游離疝囊，腹壁化精索或子宮圓韌帶，分離恥骨后間隙（Retzius間隙）和腹股溝后間隙（Bogrus間隙），將補片完整覆蓋雙側恥骨肌孔，關閉腹膜裂口。結果 21例均成功完成經腹膜前腹腔鏡下雙側腹股溝疝修補，其中8例為術中發現對側隱匿性疝。手術時間73～115min，平均95min。術中出血量10～80 ml，平均32ml。術后疝囊內血清腫2例，皮下穿刺抽吸后包塊消失；尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。無補片排異反應，無重要臟器、血管損傷，無粘連性腸梗阻、腹內疝等嚴重并發癥發生。19例隨訪8～26個月，平均18個月，無復發。結論 TAPP在雙側腹股溝疝的診斷和治療中具有其他手術方式不可替代的特殊價值，是安全、有效、可行的方法，對于雙側腹股溝疝或懷疑雙側腹股溝疝的患者應首選。

雙側腹股溝疝 腹腔鏡 經腹腹膜前疝修補術

隨著腹腔鏡手術技術的發展和普及，腹腔鏡疝修補術在各種腹外疝的治療中顯示出明顯的優越性［1］。經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）手術解剖標志清楚，學習曲線短，易于掌握。對于雙側腹股溝疝，TAPP手術不需要增加手術切口，創傷小，操作簡便，術后疼痛輕。作者自2013年7月至2014年12月對21例雙側腹股溝疝行TAPP治療，取得滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男19例，女2例；年齡28～76歲，平均54.4歲。術前檢查心電圖、X線胸片、肺功能及凝血功能等基本正常，均為能夠耐受氣腹手術的成年腹股溝疝患者。其中合并前列腺增生4例，原發性高血壓5例，糖尿病2例。病程3個月至8年，平均15個月。1例左側為復發疝，1例右側為復發疝，2例雙側均為難復性疝。8例以“單側腹股溝區腫物”入院，術中腹腔鏡探查為雙側腹股溝疝。疝囊大小3.5～12.5cm，平均4.2cm。

1.2 方法 常規術前準備，采用氣管插管全身麻醉，均取頭低腳高位。如無特殊需要，術前不留置導尿管，不需預防性應用抗生素。21例患者均按照三孔法行TAPP，臍上緣置入10mm套管，臍下約10mm在兩腹直肌外緣各置入5mm套管。維持氣腹壓10～15mmHg，明確診斷后回納疝內容物。于內環口上緣2～3cm處，從髂前上棘至臍內側襞弧形切開腹膜，分離腹膜前間隙。上至弓狀下緣上2cm，下至恥骨梳韌帶下2cm，分離恥骨后間隙（Retzius間隙）和腹股溝后間隙（Bogrus間隙），顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶腹壁化。如疝囊較大或進入陰囊，將疝囊橫斷，遠端曠置。將大小合適的美國巴德3D-Max補片按方向完整覆蓋整個恥骨肌孔，雙側的補片內側均超過恥骨聯合并重疊1～1.5cm，降低氣腹至≤8mmHg，用2-0薇蕎可吸收線連續嚴密縫合關閉腹膜。

2 結果

本組21例患者均安全順利完成手術，無中轉開放手術。手術時間73～115min，平均95min；術中出血量10～80ml，平均32ml。所有患者術后腹股溝區沙袋壓迫24h，臥床休息1d，均于術后第2天開始下床活動。術后住院3～5d，平均（4.0±0.5）d。并發癥發生率14.3%，術后發生腹股溝及陰囊區血腫2例，發生率9.52%，皮下穿刺抽吸后，術后4周吸收消退。尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。無補片排異反應，無頑固性神經疼痛，無重要臟器、血管損傷，無粘連性腸梗阻、腹內疝等嚴重并發癥發生。19例隨訪8～26個月，平均18個月，無復發。

3 討論

TAPP術后血腫及血清腫為常見并發癥，大多經數次局部穿刺抽吸即可自愈，術中妥善止血、術后陰囊抬高及局部壓迫等有助于減少其發生［2］。本組術后發生腹股溝及陰囊區血腫2例，發生率9.52%，皮下穿刺抽吸后，術后4周吸收消退。雙側TAPP損傷膀胱的幾率理論上較一側手術高，術后出現尿潴留的比例也較高，術前囑患者排空膀胱，必要時可術前留置尿管；術后出現尿潴留應及時留置尿管，一般1～2d后可拔除。本組術后發生尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。本組21例患者均使用美國巴德3D-Max免縫合補片，無需釘合補片的使用有助于減輕術后腹股溝區不適感和慢性疼痛的發生率［3］，手術中避免操作失誤在髂恥束中外1/3下方（神經走向區域）上夾釘，防止因神經損傷引起持續性慢性神經痛和神經感覺異常。本組患者術后無頑固性神經疼痛發生。

TAPP嚴重的并發癥是造成腹腔或腹壁重要臟器或血管的損傷，術后粘連性腸梗阻、腹內疝的發生。尤其是腹內疝，常需要再次手術。作者認為，操作熟練的術者，腹腔或腹壁重要臟器或血管的損傷極為少見。在縫合腹膜時將氣腹壓力減小至≤8mmHg，用2-0薇蕎可吸收線連續嚴密縫合關閉腹膜，能有效避免腹膜撕裂，防止補片與腸管的接觸，避免腸粘連、腸梗阻、腹內疝的發生；術后臥床休息1d，不鼓勵術后即下床，減少由于活動致腹膜縫合處撕裂引起腹內疝發生。本組患者無粘連性腸梗阻、腹內疝發生。

雙側腹股溝疝的手術方式采用TAPP或全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP），一直存在爭議［4］。TAPP和TEP原理相同，只是進入腹膜前間隙的途徑不同。TAPP與TEP都是安全有效的修補方法，Meta 分析顯示出TEP 和TAPP 在臨床應用上并無差異［5］，手術效果主要取決于術者的臨床經驗和操作［6］。但TAPP在治療雙側腹股溝疝中具有明顯優勢，張春軍等［7］認為TEP雖可發現、處理隱匿疝，但不如TAPP直觀、直接。李奎等［8］也認為，TAPP為當前雙側腹股溝疝（尤其是復發疝和巨大疝）修補的可靠方式。中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組2003年8月制定的治療方案，TAPP主要用于直疝、斜疝的修補，特別是雙側疝和復發疝［9］。根據作者的經驗，術前隱匿性疝的診斷較為困難，國外報道隱匿性疝發病率高達50%［10］，TAPP在隱匿性疝的診斷治療中有著特殊的價值，能清晰發現對側的隱匿性疝，并在不增加戳孔的情況下同時完成雙側腹股溝疝的修補。TAPP進入腹腔，操作空間大，手術解剖標志清楚，學習曲線短，易于掌握，并適用于各種腹股溝疝的治療。疝補片置入后，組織易于生長，并形成堅固的腹股溝管后壁，更符合壓力學原理和無張力修補原則，可有效降低疝復發［11］。本資料中獲得隨訪19例，無一例復發，表明術中嚴格注意操作技術要點，能有效降低TAPP術后疝的復發率。TAPP還可調整或（和）增加戳孔，完成對腹腔內其他臟器病灶的聯合手術，故TAPP有其特殊的優勢［12］。

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Objective To investigate laparoscopic transabdominal preperitoneal procedure（TAPP）value in the treatment of bilateral inguinal hernia. Methods From July 2013 to December 2014 in our hospital，we performed TAPP treatment of bilateral inguinal hernia 21 cases. We established pneumoperitoneum after anesthesia，and satisfied the hernia contents back，and separated preperitoneal space，and free hernia，and free the spermatic cord or uterine round ligament，pubic separation gap（Retzius space）and the groin after a gap（Bogrus gap）. At last the patch is complete coverage of bilateral pubic muscle hole，and weclosed the peritoneum cracks. Results 21 cases were successfully completed by laparoscopic transabdominal preperitoneal procedure，including eight cases of intraoperative findings concealed hernia. The operation time 73～115min，the average 95min. The blood loss was 10 ～ 80 ml，average 32ml. Two cases developed hernial sac，and mass disappeared after subcutaneous aspiration. One case suffer from urinary retention，2d after indwelling catheter removal. Serious complications futile sheet rejection，no vital organs，vascular damage，no intestinal obstruction，abdominal hernia occurred. 19 cases were followed up 8 to 26 months，an average of 18 months，no recurrence. Conclusions TAPP has its irreplaceable value bilateral inguinal hernia surgery in other waysand is safe，effective and feasible for bilateral inguinal hernia or suspected patients with bilateral inguinal hernia should be preferred.

Bilateral inguinal hernia Laparoscopy Transabdominal preperitoneal procedure

321000 浙江省金華市人民醫院