胎母輸血綜合征二例臨床分析

馬莉瓊 王良娟 施麗娜

胎母輸血綜合征二例臨床分析

馬莉瓊 王良娟 施麗娜

胎母輸血綜合征（FMH）是一種隱匿的罕見的產科疾病，因某種原因胎兒血液通過胎盤時發生出血，其血液通過絨毛間隙進入母體血循環，引起胎兒貧血或母體溶血性反應的一組征候群，是胎兒非免疫性水腫的主要病因之一［1］。因其早期臨床表現隱匿，缺乏特異性診斷標準，產前診斷較困難，容易漏診，圍生兒病死率達33%～50%［2］，特別在基層醫院，產后發現新生兒重度貧血，不能用其他原因解釋，才考慮此病。現將本院2例胎母輸血綜合征病例報告如下。

1 臨床資料

病例1 孕婦24歲，因停經40+5周，無產兆于2013年11月12日入院待產，孕期正規產前檢查，生育史0-0-0-0，宮高33cm，腹圍100cm。當日B超檢查顯示，胎兒頭位，雙頂徑9.0cm，股骨長7.0cm，頭圍34.0cm，腹圍34.6cm，胎盤Ⅱ級，羊水最大平段3.1cm，指數7.0cm，臍動脈S/D 2.5，RI 0.6，血常規血紅蛋白120g/L，血型 O型，RH陽性，HBSAg（+），GPT20U/L，故此入院診斷為G1P0G40+5W頭位待產，乙肝病毒攜帶者，入院后胎心監護NST有反應型，基線I型。2013年11月14日，懷孕41周，經檢查無腹痛，無陰道流血、流液，宮頸Bishop評分4分，無宮縮，給予欣普貝生塞陰道后穹窿促宮頸成熟，經胎心監護顯示為基線0型，NST無反應型，有減速跡象，胎心最低降至90次/min（持續1min）。經急診B超顯示，胎兒頭位，雙頂徑8.9cm，股骨長度6.9cm，頭圍32.3cm，腹圍34.2cm，胎盤Ⅱ級，羊水指數8.0cm，臍動脈S/D 3.5，RI 0.7，胎心133次/min，因此被診斷為胎兒窘迫，急送手術室進行子宮下段剖宮產手術，羊水Ⅱ°混濁，量1000ml，娩出一男嬰，1分鐘Apgar評分2分，全身皮膚蒼白，重度窒息，給予氣管插管，正壓通氣，胸外按壓，腎上腺素等搶救，5分鐘Apgar評分5分，體重3100g，轉新生兒病房。術中胎盤無粘連植入，胎盤臍帶外觀無異常，出血250ml。出生后30min新生兒血常規示血紅蛋白33g/L，貧血嚴重，考慮胎母輸血綜合征給予輸血治療，出院。產婦經剖宮產術后立即查甲胎蛋白1802μg/L，血紅蛋白118g/L。胎盤病理檢查顯示，成熟的絨毛組織，部分鈣化，胎膜見少許炎性細胞侵入，臍帶未見明顯異常改變。產婦產后5d，血紅蛋白升至130g/L后正常出院，新生兒隨訪2年確診為腦癱兒。

病例2 孕婦30歲，生育史0-0-0-0，孕期有妊娠期糖尿病，進行飲食控制，血糖監測顯示，空腹4.8～5.30mmol/L，餐后2h 5.0～6.8mmol/L，未進行藥物治療。孕期定期產檢，未發現異常，2015年3月8日因停經38周，自感覺胎動減少1d就診。經胎心監護顯示有減速現象，基線0-1型，NST可疑，經急診入院治療。常規檢查無腹痛，無陰道流血，宮高32cm，腹圍93cm。經急診B超顯示，胎兒頭位，雙頂徑9.3cm，股骨長度7.0cm，頭圍32.4cm，腹圍32.0cm，胎盤Ⅱ級，羊水指數10.5cm，臍動脈S/D 2.6，RI 0.6，胎心144次/min，血常規血紅蛋白122g/L，血型O型，RH陽性，隨機血糖7.0mmol/L，胎心監護示基線0型，無胎動，NST無反應型，考慮為胎兒窘迫，急診進行子宮下段剖宮產手術，羊水Ⅲ°混濁，量500ml，于當日晚娩出一男嬰，1分鐘Apgar評分7分，體重2400g，娩出后新生兒皮膚黏膜蒼白，無水腫，蒼白與窒息程度不符，5分鐘Apgar評分9分，轉新生兒室治療。術中胎盤無粘連植入，胎盤臍帶外觀無異常，出血300ml。新生兒出生后1h血紅蛋白47g/L，考慮胎母輸血綜合征，給予輸血治療。經產婦血常規及甲胎蛋白檢測結果顯示，血紅蛋白121g/L，甲胎蛋白1230μg/L。胎盤病理檢查顯示，胎盤大小17cm×16cm×3cm，胎兒面光滑，母體面粗糙，鏡下見成熟絨毛組織，未見鈣化及梗死，胎膜及臍帶未見異常。產婦及新生兒治愈出院，新生兒隨訪1年，目前智力及發育體重等無異常。

2 討論

2.1 FMH的發病機制 國外自20世紀60年代就開始FMH的臨床研究，其起病隱匿，發病原因不明。胎兒與母體之間有胎盤屏障，兩者的血液循環各自成一系統，在正常情況下，母親及胎兒的血液和紅細胞是不能通過胎盤的，但胎盤屏障被破壞以后，胎兒的血液經過胎盤少量緩慢地，或大量急速地流入母體內，從而引起胎兒貧血及母體溶血性反應。

2.2 FMH的臨床表現 FMH的早期診斷一直是臨床研究的重點，宮內診斷的經典依據為“胎動減少或消失，正弦波形，胎兒水腫”三聯征［3］。胎動減少可能是胎兒分流氧氣以保護重要器官，如大腦、心臟、腎上腺等；正弦波形是因為胎兒存在貧血；當胎兒出現水腫時，常貧血已達到較嚴重的程度［4］。臨床表現取決于失血量的多少和失血時間，失血量少時，并無任何癥狀，而大量胎母輸血，可導致胎兒貧血，生長受限，致使胎兒窘迫，甚至胎死宮內。當胎兒失血量達50ml時則會引起相應的臨床表現，如病例1是急性嚴重的胎兒失血，無胎動，NST無反應型，成急性胎兒窘迫表現，進一步發展可導致胎死宮內。本文所述的2例病例均因胎兒窘迫進行急診剖宮產手術，術中新生兒窒息，皮膚黏膜蒼白，新生兒血常規檢查結果顯示貧血嚴重，病例2胎兒生長受限，新生兒為低體重兒。

2.3 FMH的診斷 FMH的常規檢查手段主要包括酸洗脫試驗（KBT）和流式細胞儀技術（FCM），其中FCM被認為是FHM的金標準［5］。有資料表明，母血AFP值與胎盤屏障完整性有關，當發現母血中AFP值升高，胎母輸血發生幾率會明顯增加［6］。經過詳細回顧病史、臨床表現，結合甲胎蛋白檢測結果（2例產婦甲胎蛋白分別為1802μg/L和1230μg/L，均明顯升高，血紅蛋白分別為33 g/L和47g/L，新生兒嚴重貧血，排除其他相關的新生兒貧血原因），診斷胎母輸血綜合征成立。

2.4 FMH的治療 FMH的治療主要有宮內輸血治療和新生兒的治療。對于未成熟兒，通過宮內輸血，以延長孕周，胎兒成熟時及時終止妊娠。產后根據新生兒貧血程度進行輸血，以及糾正酸堿平衡等對癥治療。文中所述2病例經過輸血等積極搶救治療，無圍生兒死亡，但病例1為腦癱兒，存在嚴重的神經系統后遺癥。

FHM發病率低，早期難以診斷，當出現胎動減少或消失，胎心監護出現正弦波，胎兒水腫已是晚期現象，因此需要孕婦定期進行胎心監護，及胎兒超聲檢查，孕晚期學會自測胎動，特別對合并有高危因素的孕婦更要加強監護，及早診斷，改善圍生兒生活質量。

［1］ Thomas A.Mathew M.Unciano-MORAL E,etal.Acute massive fetomaternal hemorrhage： case reports and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003, 82(5)： 479-480.

［2］ Sueters M, Arabin B, Oepkes D. Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003(22)：186-189.

［3］ 蔣銘華, 劉雪花. 胎兒母體輸血綜合征2例臨床分析. 遼寧醫學院學報, 2015, 36(1)： 103-104.

［4］ Markham LA, Charsha DS, Perelmuter B. Case report of massive Fetomaternal hemoHhage and a guideline fdr acute neonatal management. Adv Neonatal Care, 2006(6)：197-207.

［5］ Dziegiel M H, Koldkjcer O, Berkowicz A. Massive antenatal fetomaternal hemorrhage： evidence for long-term survival of fetal red blood cells.Transfusion, 2005, 45(4)： 539-544.

［6］ Banerjee K, Kriplani A, Kumar V, etal. Detecting fetomatemal hemorrhage after first -trimester abortion with the KLEIHAUERBethe test and rise in maternal serum alpha-fetoproten. J Reprod Med, 2004, 49(3)： 205-209.

315400 浙江省余姚市第二人民醫院