造影劑腎病研究進展

樓金霞 朱曉玲

·綜述·

造影劑腎病研究進展

樓金霞 朱曉玲?

隨著醫學影像學的發展，放射診斷技術的廣泛應用及介入治療的不斷深入，造影劑的使用也越來越廣泛，包括冠狀動脈、腎動脈、外周動脈的球囊擴張或支架治療等。目前造影劑腎病已成為院內獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因［1］，據報道造影劑腎病不僅使1年內的死亡風險增加1.37倍，還增加發生呼吸衰竭等其他并發癥的危險性［2］。依據造影劑使用者基礎狀況的差異，其發病率差異較大，約2.3%～12%［3-4］。降低和減少造影劑腎病的發生越來越被人們所重視。

1 背景及定義

1978年有報道提出血管造影后引起的腎損害是導致腎功能衰竭的危險因子之一，并認識到造影劑是導致院內發生腎功能衰竭的重要原因之一。造影劑腎病（CIN）又稱對比劑腎病，是指血管內注射碘造影劑后72h內發生的急性腎損傷，并排除其他病因引起的腎損傷，一般量化的標準為血清肌酐（SCr）升高至44.2～88.4μmol/L或較基礎值升高25%～50%［5］。目前國外最新研究顯示尿液中纖維蛋白原（Fg）可作為急性腎損傷（AKI）的早期診斷標志物［6］，為該疾病的早期診斷提供了更好的依據。

2 發病機制

本病的發病機制較為復雜，目前尚無完全明確的相關報道及結論。目前認為CIN的發生機制為造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用、對腎血管血流動力學的改變、免疫、氧化應激損傷、炎癥損傷等。其中腎血管血流動力學改變及造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用在疾病發展中起著較為關鍵的作用。造影劑使用后可短期內使腎血流量增加隨后持續減低，導致髓質缺血，同時腎小管內壓力增加、利尿作用、局部血管收縮均可加重腎缺血［7］；造影劑亦可通過激活離子通道導致腎小管上皮細胞活性下降［8］，最終導致細胞凋亡［9］。此外，Chiang等對77例PCI術后的患者進行內皮祖細胞數目檢測，發現內皮祖細胞數目的降低與造影劑腎病的發生有關，但結果仍需大量的實驗驗證［10］。

3 臨床表現

CIN最典型的臨床癥狀是血清肌酐（SCr）升高，癥狀較輕者無其他任何不適感。主要指使用造影劑后1～2d血清肌酐升高，3～5d達最高峰，7～10d左右恢復正常。多數患者尿量不減，不進行檢測難以發現，檢測常可發現少量蛋白尿、血尿、管型尿、尿酶增高、尿濃縮功能下降；約20%的患者會出現少尿，甚至無尿，嚴重者需進行透析替代治療。

4 危險因素

4.1 造影劑相關的危險因素 目前臨床常用的造影劑為碘造影劑，其對腎臟的腎毒性作用與滲透性有關。造影劑按藥物的滲透壓可分為高滲、低滲和等滲。余淑華［11］將64例接受PCI的慢性腎功能不全患者隨機均分成2組，研究組給予等滲造影劑，對照組給予低滲造影劑。經統計學分析后發現研究組CIN的發病率僅6.25%，其結果顯著低于對照組34.38%，差異有統計學意義（P＜0.05），認為采用等滲造影劑可顯著降低CIN發生率。另有學者認為造影劑使用劑量與CIN的發生呈正相關，為此，根據Cigarroa公式計算，使用造影劑的最大安全劑量（ml）=體重（kg）×5ml/血清肌酐水平（μmol/l）。

4.2 患者相關的危險因素 危險因素包括原有慢性腎功能不全，糖尿病，高齡，充血性心力衰竭，血脂異常，骨髓瘤，同時使用某些藥物等，其中糖尿病患者的發生率最高。M. Haider等［12］認為當患者eGFR＞70ml/（min·1.73m2），CIN的發病率相對較低。患者本身所具有多重危險因素，則發生CIN的可能性就會越大。

5 預防與治療

5.1 適應證選擇與預防用藥 嚴格掌握造影指征，對高危患者盡量避免使用碘造影劑的檢查，必須使用碘造影劑者，應在檢查前對患者進行危險因素評分，充分做好準備。盡可能停用腎毒性藥物（如雙嘧達莫）可通過提高腺苷水平阻斷造影劑對腎血流動力學的影響；氨基糖苷類抗生素可引起腎小管損害，加重造影劑損傷可能等［1］。此外，選擇理想的造影劑，減少造影劑劑量；藥物預防，如非諾多泮［13］可通過增加腎髓質血流量、還原性谷胱甘肽［14］可通過氧化分解體內的超氧基團，中和氧自由基組織的腎臟損害，穩定腎小管內皮細胞，促進細胞修復等預防CIN；血液濾過也可通過清除體內造影劑來預防CIN的發生。

5.2 水化、堿化 目前常規的靜脈水化的標準方案是在造影前12h靜脈滴注生理鹽水1ml/（kg·h），直至使用造影劑后12h，充分水化可明顯降低CIN的發病率。臨床以靜脈補液較口服補液多見，Shiv Kumar Agarwal等［15］通過對477例臨床病例資料進行統計分析發現系統口服補液的效果與靜脈補液的效果相當，但口服補液更便宜，性價比更高。柴玉瓊等［16］將552例PCI術后患者隨機均分成碳酸氫鈉（NaHCO3）組、生理鹽水（NS）組、N-乙酰半胱氨酸（NAC）組，結果顯示，NaHCO3組血肌酐水平升高幅度及CIN發生率均顯著低于另外2組（P＜0.05），因此認為NaHCO3水化方案對預防CIN具有顯著效果，同時，對N-乙酰半胱氨酸的抗氧化療效尚存在爭議。Eric Chongab等［17］亦通過NAC+NaHCO3組合方案預防患者腎功能損害發生CIN的研究提示不優于個別方案，且趨勢表明12h的持續氯化鈉預水化方案比＜1h的快速NaHCO3水化方案更具保護性。

5.3 中醫中藥 川芎嗪是從活血藥物川芎中提取的一種活性生物堿—四甲基吡嗪，具有較多有益的藥理作用，是一種有廣闊應用前景的藥物。王詠梅［18］認為川芎嗪具有擴冠、強心，改善微循環，抗氧化、抗自由基、抗缺氧，抗炎免疫等作用，經過對360例PIC術后患者隨機分組對比觀察，15例發生CIN（4.16%），其中充分水化治療組4例（3.33%），常規治療組11例（9.17%），而川芎嗪治療組未發現CIN，故認為在常規治療的基礎上，聯合使用中藥制劑川芎嗪，可有效抑制CIN的發生。中藥黃芪具有增強機體免疫功能、保肝利尿、降壓和抗炎等作用，符會妮等［19］研究證實氨氯地平片聯合黃芪注射液可有效減少CIN的發生，其機制可能與降低血漿及腎臟局部ET-1水平、抑制ET系統表達有關。

5.4 加強宣教 制定完整的治療方案，履行告知義務，利用專業知識積極與家屬溝通，明確檢查的意義、過程。明確告知檢查過程中可能出現的各種不適癥狀，可能引起的各種嚴重后果，取得家屬的配合，加強患者的依從性。防止CIN的方式多種多樣，可概括為四個基本概念［20］：水化、造影劑的類型與劑量、藥物治療和檢查后監測。

6 小結

目前造影劑腎病的發病機制較為復雜，具體情況尚不明確，仍有待進一步的研究，對CIN尚無明確的治療方法，關鍵在預防。尿中的纖維蛋白原可幫助早期診斷CIN。對使用碘造影劑的患者，可選用適合的等滲造影劑，并盡量減少使用劑量。造影前充分水化、堿化，同時加用川芎嗪注射液等中藥制劑，對減少CIN的發生具有顯著的預防作用。

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國家自然科學基金（81173426）；杭州市科技局（2010 0733Q29）

310007 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院

*通信作者