護理干預對慢性心力衰竭生活質量影響的研究進展

高 燕

（上海市第六人民醫院金山分院心血管內科，上海 201599）

慢性心力衰竭是多種原因導致的心臟疾病，心臟的充盈和射血能力受到損傷，出現相應的一系列臨床癥狀，是心血管疾病的終末階段。生存質量又稱為生命質量或生活質量（quality of life， QOL），是不同個體的身體、心理狀況、社會關系、宗教信仰、精神寄托等多個方面的總稱。隨著社會的發展，人們對健康的認知和要求逐漸提高，在控制臨床癥狀和疾病進展的同時，人們不再只關心生存時間的長短，而是更多的重視了患者的生存質量。護理措施是改善慢性心力衰竭患者生活質量的重要手段，但由于生活質量的概念涉及多個維度、多個學科，內涵豐富，這對護理措施的準確性和有效性提出了嚴格的要求。近年來越來越多的護理學研究分析了護理干預對慢性心力衰竭生活質量的影響，因此本文探討了慢性心力衰竭生活質量影響的護理干預研究進展，現綜述如下。

1 慢性心力衰竭生活質量及其評價方法

1.1 通用性評價量表

簡明健康狀況調查問卷（SF-36）是評價生活質量最常用的量表，是公認的評價生命質量量表的金標準。SF-36量表顧名思義，共包括36個條目，包括生理功能、生活職能、身體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、精神健康這八個維度，從生命質量的各個層面測量生活質量狀況，適用范圍較廣，在此不再累述。諾丁漢健康問卷（NHP）和WHO設計生活質量測定量表（QOL-100）等量表都可以應用于慢性心力衰竭患者的評價，但在國內應用相對較少，主要考慮這些量表缺乏特異性。

1.2 特異性評價量表

1.2.1 明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）

明尼蘇達心力衰竭生活質量量表是心力衰竭患者特異性的生命質量評價量表，共有21個題目，包括軀體領域、情緒領域和其它領域這三個維度，是國內應用最多的心力衰竭評價的特異性量表。MLHFQ評分采用likert6級評分，總分滿分為105分。近年來漢化版本的MLHFQ開始在國內得到應用，并證實具有較好的應用價值。羅維將MLHFQ量表用于慢性心力衰竭患者的護理效果評價中，在出院時和出院后一個月進行評價，驗證了其信度和效度，并發現出院時護理心理干預組MLHFQ評分比入院時明顯升高，并且在出院后1個月時評價，發現評分繼續升高，各次評分及組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組的MLHFQ評分在出院后1月時與入院時比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明護理心理干預可以改善慢性心力衰竭患者的心功能及生活質量，并認為這種獲益可能與心理護理使患者的抑郁狀態得到好轉有關。

1.2.2 其它量表

在評價慢性心力衰竭的護理效果時，目前的護理研究更傾向于。應結合不同情況應用多個量表同時對患者進行評價，而不是使用單一量表，這與疾病的輕重程度等因素有關，慢性心力衰竭量表（CHFQ）、堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（KCCQ）等特異性量表均得到了一定的應用。國內也有學者開展了慢性心力衰竭患者的量表研制，比如逯金金等研制了慢性心力衰竭中西醫結合生存質量量表，用慢性心衰中西醫結合生存質量量表和SF-36量表對63例慢性心衰住院患者進行了生存質量的問卷調查，結果顯示慢性心衰中西醫結合生存質量量表總克朗巴赫α系數為0.951，總分半信度系數為0.960，平均應答時間為（12.0±4.9）min，完成率為96.83%，證實慢性心衰中西醫結合生存質量量表具有很好的信度和反應度，以及較好的臨床操作性，在評價心力衰竭患者生存質量方面具有較好的價值

2 慢性心力衰竭生活質量的護理干預

2.1 延續性護理

慢性心力衰竭的護理工作目前仍著重于對患者住院期間的護理.在患者出院后缺乏隨訪和個體化指導，導致出現問題無法得到及時有效的解決。患者迫切希望在出院后得到醫院延續性的護理。延續性護理就是護理人員通過一系列的護理方案，確保患者在家庭、社區或不同醫療機構中得到協作性和連續性的照顧，護理內容包括出院計劃的制定、不同醫院的轉診、家庭或社區的隨訪、健康指導等。秦玉霞等探討了基于醫院的延續性護理對慢性心力衰竭病人生活質量的影響，她觀察了某三級甲等醫院2個院區慢性心力衰竭患者102例，發現延續護理組患者在出院后6周的MLHFQ得分差值顯著高于對照，各維度得分也有顯著差異，而對照紐僅在干預前后比較差異有統計學意義，說明住院期間的健康教育可以提高病人的生活質量，延續性護理模式可以顯著改善患者的生活質量。王素珍發現延續性護理組患者的SAS、SDS評分、MLHFQ得分均顯著下降，提示延續性護理可以緩解慢性心力衰竭患者的負性情緒，減輕減輕癥狀，提高患者的生活質量。

2.2 家庭護理

慢性心力衰竭病人出院后需要在家中長期療養，家庭護理已成為患者進行進一步治療和康復的重要保障。有的患者出院后由于各種原因不愿意遵照醫囑和護理人員交代的注意事項，自我護理意識不強，缺乏正確的護理技能，嚴重影響了患者的疾病康復和生活質量。Orem自我護理模式在慢性心力衰竭患者的臨床護理上已得到了較多的應用。新提出來的協同護理模式（co11aborantion care model，CCM）則源于Orem自我護理理論，是責任制護理的基礎上，充分調動患者參與護理的積極性，發揮患者和家屬的主觀能動和健康決策能力，達到集體協同護理，提高護理質量的目的。姜淑霞等選擇慢性心力衰竭患者80例進行協同護理，發現干預后試驗組的自我護理能力、自我概念、自我責任感、自我護理技能、健康知識水平評分，以及SF-36量表的總體健康、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分均顯著高于對照組，說明應用協同護理模式可以顯著提高患者的自我護理能力和生活質量。家庭合作訓練（Family Partnership Intervention，FPI）的目的是建立平等、伙伴式的家庭照顧模式，使患者和家屬之間能夠互相溝通、支持、建議，促使患者提高自我支持的主動行為，王瀠瀠等研究證實家庭合作訓練是一種有效的護理模式，對改善患者的生活質量有很好的作用。

2.3 中西醫結合的護理

張海英則運用中醫的五志相勝療法理論，對慢性心力衰竭患者進行護理，發現五志護理組的抑郁情緒得分與對照組比較差異有統計學意義，QOL-BREF量表得分除了環境領域外，均顯著高于對照組，提示五志護理通過改善慢性心力衰竭患者的抑郁狀態來提高患者的生存質量。朱燕波等使用心功能不全癥狀積分表（Chinese Medical Symptom Rating Scale for Heart Failure，CMSRS-HF）、MLHFQ、SF-36對3個臨床研究中心招募的慢性心力衰竭患者156例進行調查，發現中西醫結合干預2周后，中醫癥狀評分表得分、MLHFQ得分、SF-36得分均顯著升高。中醫癥狀評分表的ES大于0.8，MLHFQ得分為0.37～0.61，SF-36的ES為0.14～0.49。中醫癥狀評分的標準反應均數大于0.8，MLHFQ分為0.53～0.92，SF-36為0.23～0.83，均顯著較好。

2.4 綜合護理

慢性心力衰竭患者的發病過程中，運動、營養、情緒、藥物等多種因素對患者的康復和生活質量均有重要的影響，除了臨床治療措施以外，單獨采取某一種護理方法不能達到理想效果。劉清華等在常規護理的基礎上采取綜合護理的方法，包括用藥指導、心理護理、運動干預等，發現患者的心態更加平和，藥物治療的依從性更高，心功能和身體素質得到了全面發展，生活質量從55.1分降低到了37.2分，較對照組有明顯的好轉，說明綜合護理可以改善慢性心理衰竭患者的心功能和生活質量。吳慧萍等認為，綜合護理干預不僅可以有效提高患者的生活質量，還可以顯著降低干預期間的再住院率和病死率，有利于患者的康復。部分慢性心力衰竭患者的收入較低，得到的社會支持不夠，自我護理能力較低。鑒于這種情況，張凈等采用了綜合性護理干預的方法，在強心利尿、擴血管、吸氧、抗炎、平喘等對癥支持治療的前提下，著重實施包括心理護理等綜合性護理干預措施，結果發現治療后，干預組治療后的SAS評分、SDS評分顯著降低，并且均低于對照組，患者在藥物管理、飲食管理、心理和社會適應、癥狀管理及自我管理總分方面均顯著高于對照組，體力限制、情緒、癥狀評分也低于對照組，差異有顯著性，說明綜合性護理干預可以通過緩解患者的負性心理，從提高患者的疾病自我管理能力入手，有效的改善患者的生活質量。

2.5 個體化護理

在強調綜合性護理的同時，慢性心力衰竭的護理研究也越來越重視患者的個體化護理，這充分的反映了人文關懷精神在護理研究中的應用和發展。菅仲英分析了個體化護理干預對社區老年慢性心力衰竭患者生活質量及治療依從性的影響，發現護理3個月后，干預組患者的生活質量評分（QOL）除個人信仰維度外，其余各個維度的評分均較治療前有顯著的提高（P＜0.05），其生活質量的改善效果顯著優于對照組，說明針對性的個體化護理措施相比于傳統護理方法，可以更好的提高社區老年慢性心力衰竭患者的治療依從性，加強患者的自主防護能力。孫曉莉認為良好的治療依從性是獲得理想的治療效果的重要保證，因此她采用個體化認知干預、個體化行為干預、個體化用藥干預、個體化心理護理干預的方法實施護理干預和自護教育，旨在提高病人對藥物的認知程度，結果顯示患者對藥物治療的依從性得到了明顯的提高，這可以促進病人合理選擇和服用抗慢性心力衰竭藥物，從而提高臨床治療的效果和生命質量。

3 結 論

綜上所述，慢性心力衰竭生活質量的影響因素眾多，各因素之間可能呈交互作用，增加了護理工作的復雜性。在臨床工作中，應具體考慮患者的個人情況，采取針對性的護理措施，指導患者正確用藥和健康生活，從而改善患者的生命質量。

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