顴部整形的治療進展

呂潤旻， 穆雄錚

復旦大學附屬華山醫院整形外科，上海 201112

·綜 述·

顴部整形的治療進展

呂潤旻， 穆雄錚*

復旦大學附屬華山醫院整形外科，上海 201112

面部輪廓整形目前在整形外科手術中占有越來越大的比例，中面部作為全臉的中心位置，是面部輪廓整形的重點區域，而顴部整形對于面部輪廓的改善有著很重要的作用。顴骨形態特殊，四突、三面、五緣，位置表淺體表投影明顯，是面顴部凸起的重要結構，根據解剖學的研究在術前對患者進行三維CT成像測量，分析顴骨形態及手術方案范圍，根據手術目的選擇相對應的標記點，從而決定手術達到的預期效果及左右對稱性有著非常重要作用。顴骨手術包括顴骨后縮的注射填充和假體填充，顴骨肥大的不同截骨手術，口內入路L型截骨術、冠狀切口入路雙側截骨術。顴骨手術并發癥較少，常見的如血腫、神經損傷、面部不對稱及面部軟組織松弛下垂等。

顴骨；顴弓；L型截骨

面部輪廓整形的患者希望通過手術和(或)非手術方法對面部外形輪廓的骨組織結構和(或)肌肉、脂肪等軟組織結構進行重塑、修整和固定，最終以改善面部輪廓的先天畸形或后天異常，或根據不同審美標準修整面部輪廓形態，以追求更美更精致的臉型為目的[1-2]。在所有面部輪廓問題中，中面部作為面部外形最突出的位置，往往是面部整形的重要區域。立體的凹凸度、左右的對稱度、中面部的寬度都是中面部整形的重點。從三維幾何學而言，中面部是面部的中心，中面部的輪廓變化，可以達到全臉在視覺上的改變。因此，中面部在整形外科面部整形手術中占有相當大的部分。中面部整形以鼻整形最為多見，但在追求面部輪廓立體感的如今審美趨勢下，顴骨、顴弓、顴肌的整形也越來越多[1]。

1 顴部的解剖及術前評估

1.1 顴部的解剖 顴骨呈菱形四邊形，是中面部兩側重要的骨性突起，呈錐形外凸，顴骨解剖學上共有4個突起，分別為顳突、上頜突、額蝶突、眶突。顳突與顳骨相接構成顴弓，向外突出，是影響中面部寬度主要的骨性凸起，解剖學形態上呈三角形，顳深筋膜附著于上緣，咬肌部分附著于下緣；上頜突下接上頜骨，是眶下壁的重要組成部分；額蝶突上接額骨，是眶外側壁的重要組成部分；眶突外接于上頜竇，是眶外下壁的組成部分[3]。顴骨共有3個面，頰面朝向前外側，表面有隆突，內側有顴面孔，有顴部神經、血管通過，支配顴面部的皮膚感覺；顳面呈凹面狀，與深部組織形成兩個間隙，顳窩和顳下窩，表面可有顴顳孔，顴神經的顴顳支由此發出；眶面主要連接形成眶下壁及的外側壁，此處有顴骨管的開口[4]。

顴部由淺入深共5個層次，即皮膚、皮下脂肪、SMAS筋膜、SMAS筋膜下脂肪及顴骨外骨膜[5]。面神經是整形外科面部手術中最需要注意的神經，在顴部手術中，顳支的面神經是最需要引起注意的。面神經通過腮腺發出各支，顳支上緣進入顳區后被腮腺筋膜包裹，面神經穿過顳中筋膜繼續斜向前上，最終到達額肌及眼輪匝肌[6]。顴骨的動脈血供主要來自上頜動脈發出的滋養動脈和面橫動脈、骨膜動脈、眶下動脈、顳淺動脈等周圍動脈支持[7]。

1.2 術前的測量評估 面部輪廓整形在美容整形手術中，術前的測量評估和手術方式的設計很重要，讓患者直觀了解到手術可以給患者帶來的效果對于醫患雙方都非常必要。隨著螺旋CT三維重建在整形外科的使用越來越頻繁，使用CT三維重建來作面部輪廓整形術前評估也具有非常重要的意義。如何在三維成像上對面部結構進行測量，對哪些數據進行測量，取哪些點來評估手術便成了面部手術術前評估的新重點[8]。

顱頜面部的基本平面主要包括法蘭克福平面，又稱眶耳平面，是頭顱三維評估最常用的基準平面；其次為水平面、矢狀面、冠狀面。常用的顴骨骨性標記點有鼻根點(N)，即鼻骨縫與鼻額縫交匯點，是面部定位的幾何原點；顴額眶點(ZFO)，即顴額縫與眶外側緣交點；顴頜眶點(ZMO)，即顴頜縫與眶下緣的交點；顴頜縫點(ZM)，即顴頜縫與上頜骨(上牙槽部分)的交點，顴頜縫的最下點；顴突點(ZP)，即顴骨體部的最突出點；顴弓突點(ZAP)，即顴弓最突點；顴骨點(Ju)，即顴骨額突后緣垂直緣與顴突上面的水平緣所形成交角的頂點，即顴骨后上緣顴骨體與顴弓折角處；乳突點(Ms)，即乳突尖點；顳骨根點(TP)，即顳骨顴突與顳骨體的相交點[9]。根據手術方式可自定義尋找更多三維成像標記點進行術前評估及模擬術后效果等，結合體表測量制定個性化手術方案。

2 顴部手術方式的選擇

顴部整形術最早可以追溯到20世紀80年代，由Whitaker等和Onizuka等[10-11]相繼提出通過口內切口以骨銼或骨鑿進行顴骨復合體磨削術。1991年，Uhm等[12]首次提出截骨法，截骨位置位于顴弓與顳骨顴突結合部截骨，屬于后方截骨，截骨段前部向后形成青枝骨折，壓平顴弓并截除過長顴弓體。而目前常用的“L形”截骨術最早由Kim等[13]提出，經口內從顴牙槽嵴向上頜竇前壁做水平截骨；其他如冠狀切口入路，最早可追溯到1991年，由Baek等[14]提出。隨著假體技術的發展及注射整形的開展，顴骨后縮的治療及蘋果肌整形也越來越多見。

2.1 顴部填充的手術選擇 一側或雙側的顴骨低平、凹陷、后縮等，表現為顴部生理突出，中面部扁平者，往往需要實施顴部填充的手術。既往多為顴骨骨折后手術修復，隨著微整形的發展，追求豐滿蘋果肌的患者或顴骨骨折二期微創修復越來越多見。目前，注射物填充成為顴部后縮手術的主流。

2.1.1 顴部的注射填充 適應證：隨著微整形的發展，注射整形在面部輪廓整形中占據越來越重要的位置。對于顴部的美容整形，顴骨骨折后顴部輕度凹陷、雙側顴部不對稱及半面短小等先天疾病患者，往往無須嚴重的手術創傷修復，或者在一期手術后的再次調整。因此，僅需要軟組織的輕微調整，即可達到患者需求，故此類患者注射整形是首選的治療方式[15]。

注射物：以玻尿酸及自體脂肪為首選[16]，其他注射物包括羥基磷灰石、聚丙烯凝膠等，由于并發癥較多、無法經人體吸收，目前已被逐步淘汰。

注射層次及方式：對于注射整形最嚴重的并發癥為血管栓塞。顳部皮下脂肪層較厚，顴骨表面肌肉附著較少，注射相對比較安全；但是顴骨內側有內眥動靜脈，內下有眶下動靜脈，外側有面橫動靜脈，下側深部有面深靜脈，因此有發生血管栓塞的風險。蘋果肌的注射主要位于顴骨中下部，顴突偏下位置，此處無重要血管，因此只要位置、層次注射好，不暴力注射，手術非常安全。對于凹陷明顯的患者，自體脂肪比玻尿酸更適用于填充，注射量一般在一側0.5～1 mL，根據對稱性及患者要求進行調整。注射后冰敷數分鐘，不可捏揉影響位置偏移[17]。

2.1.2 顴骨假體植入術 適應證：對于一側顴骨缺如或嚴重破損凹陷患者，假體填充更適合。顴骨由于其特殊解剖形態，僅靠注射物填充無法達到完美的顴骨形態。顴骨復合體骨折是面部骨折好發部位，對于嚴重的外傷一期固定后顴骨畸形或者先天中面部顴骨發育畸形患者(如第一、第二腮弓綜合征)，顴骨假體的植入能夠更加達到顴骨形態及質感，特別是根據患者面部三維設計的假體，能夠更加符合全臉形態。

填充物：目前，臨床常規使用多孔的高密度聚乙烯聚合物，即Medpor[18]，其生物相容性相對較好，纖維、血管等組織容易經孔長入，所以與硅膠假體相比，該填充物不會形成明顯的包膜覆蓋，并且硬度較高，方便雕刻塑形。通過手術固定于顴骨能有效支撐顴骨，是植入物首選假體材料。其他材料包括硅膠、人工骨、自體骨等。

手術方式：在術前充分評估患者面部三維結構的前提下，根據患者面部形態及手術目的，對假體進行設計或修正。常規入路取口內切口，從上牙槽黏膜作切口，切口大小根據術者經驗而定，分離骨膜達上頜骨骨面，沿骨膜逐層逐漸剝離至顴骨，假體植入區剝離出稍大于假體大小的范圍。術中應避免損傷或過度牽拉及壓迫眶下神經，同時需要避開眶下神經血管束。進行雙側對比觀察后，用鈦釘固定假體[18]。

2.2 顴部肥大手術截骨的選擇 對顴骨復合體肥大的診斷無明確的診斷標準，一個原因是顴骨肥大為主觀想法，又因測量方式不同、地域差異而無標準參數。對于整形外科門診就診的顴骨肥大患者，多為主觀因素就診，門診醫生需對真假性顴骨肥大進行鑒別，才能選擇手術方式。

2.2.1 顴骨磨骨術 早在20世紀80年代就提出了顴骨磨骨術[12]。隨著工具的不斷完善，目前多使用高速磨頭進行磨削整形。但骨頭磨削僅降低了顴骨的突度，并不能改變顴弓外凸問題，因此僅適用于顴突肥大患者。

2.2.2 “L型”截骨術 2000年，Kim等[13]首先提出口內入路“L型”截骨術。即經口內從顴牙槽嵴向上頜竇前壁做水平截骨，在眶外側緣斜行雙向截骨，與水平截骨線相交，去除2條平行截骨線間骨塊，造成青枝骨折，根據顴骨突出程度調整截骨寬度，將前部斷端突出部分磨平。2002年，歸來等[19]提出了新的口內入路的“L型”截骨術，截骨線由顴骨體中間部的斜行截骨線和位于顴頜縫兩側的雙向垂直截骨線構成，再將顴弓后方外力按壓下形成青枝骨折，向內推顴骨顴弓復合體后，將顴骨體以小鈦板鈦釘進行內固定。Nakanishi等[20]又于2012年提出回旋鏢形截骨?！癓型”截骨作為目前較為主流截骨術，有許多類似的截骨方法，“L型”的設計千變萬化，但原理萬變不離其宗，不外乎是在切口的選擇及截骨線細節上略有不同。

Halomonas sp.DH1所產生的生物表面活性劑能顯著洗脫沙子上黏附的石油烴。洗脫前后的照片見圖3，可見使用生物表面活性劑洗脫原油后，大部分黏附在沙子上的原油被洗脫，沙子露出本色，溶液渾濁，而使用去離子水洗脫原油后，沙子依然黏附黑色原油，水相較澄清。用20 mL濃度為1 g/L的生物表面活性劑溶液可將沙子上黏附的原油洗脫82.1%，而在同等條件下使用去離子水僅可洗脫掉11.7%的原油，可見加入生物表面活性劑顯著促進了原油的洗脫效率，見圖4。說明菌株Halomonas sp.DH1所產生的生物表面活性劑具有應用于潮間帶石油污染生物修復的潛力。

2.2.3 冠狀切口雙側截骨術 1991年，Baek等[14]就采用全冠狀切口，既往多適用于兩側嚴重不對稱或重度顴骨外凸患者，可通過頭皮做“W型”切口，翻起頭皮，剝離骨膜至眶緣，可在眶外側緣行顴額縫至顴上頜縫的截骨術，并截斷兩側顴弓顳部，便可完全游離顴骨及顴弓，取出進行塑形再回植行鈦板固定。同期，在最后關閉縫合時，可進一步將兩側松解的顳深筋膜向上提緊固定縫合于顳深筋膜表面，這樣便可同時造成中面部松垂的皮膚及軟組織上提，達到除皺拉皮的效果[21]。

2.2.4 其他截骨術 隨著顴骨手術越來越多，許多醫生對傳統顴骨截骨術進行改良，形成了個性化的截骨方式，如祁佐良等[21]在sumiya直線截骨基礎上提出的冠狀切口下、眶外緣直線截骨法[22]；Yang等[23]提出在楔形截骨術基礎上改良的直線截骨術、配合口內顴弓根部不完全截骨、青枝骨折等。

3 小 結

隨著面部輪廓整形技術的發展，加之國人追求窄臉的審美需求增大，面部輪廓整形術也越來越得到大家的關注。東方人往往呈現寬大的下頜角，突出額顴骨和扁平的五官，因此結合下頜骨整形，顴骨顴弓截骨后縮手術在整形外科越來越多見，目前，對于面部立體感以及蘋果肌的審美追求影響著許多年輕人，因此顴部手術已經成為整形外科治療中較為常規的項目。

面部輪廓整形手術需進行術前測量，對于體表標記點的定位每個手術醫生都有自己的習慣，目前沒有統一標準。因此需要找出一套標準的面部輪廓測量標準。隨著計算機技術的發展，術前對術后效果的預估、3D模擬手術技術也日趨成熟，形態逼真的假體設計為顴骨手術的成功增加許多技術支持。術前三維CT成像的測量和術中直觀測量的對比，為手術實施提供了保障。而術中導航技術等新技術的發展，又為手術的精準性增加了技術支持。因此，顴骨整形手術仍然是安全的手術。

根據術前評估，無論是面診的體表評估還是三維CT成像的影像學測量，合理有效地決定手術方案，取何種截骨術，取何種切口入路，都需根據每個患者個性化設計。目前，注射技術越來越普及，但由于盲視操作，注射醫師需對注射區解剖關系非常了解。無論顴骨后縮的整復或是顴骨肥大的磨骨截骨手術，基本原理并無太大區別。以截骨手術而言，顴骨復合體截骨降低主要在顴骨體部和顴弓根部兩部分進行。顴骨體截骨有多種方式，如“L形”截骨、“I形”截骨、楔形截骨、皮質切開等。顴弓也有多種截骨方式，如斜向前、斜向后、皮質切開、外壓青枝骨折等。截骨可以通過冠狀切口入路、口內切口入路及耳前顳部入路實施。不同的手術入路及顴骨體和顴弓不同截骨方法的組合便衍生出了許多不同的手術方法。顴骨體突出者一般選用雙線截骨法，此類方法可以較大程度上降低顴骨體突出程度。顴弓突出程度輕者，可造顴弓青枝骨折。顴弓突出嚴重者，一般需行顴弓根部的截骨內推顴弓。而單純顴弓突出的患者可采用側方截骨術解決顴弓突出問題。

總之，顴部整形手術種類繁多，沒有權威和特別推薦的唯一術式，必須結合患者術前評估及術者的臨床經驗為患者擬定個性化手術方案。面部輪廓整形無論下頜角截骨還是顴骨手術，術前測量比手術方案更值得細化研究，這樣才能達到更完美的手術效果。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Recent progress in malarplasty

Lü Run-min, MU Xiong-zheng*

Department of Orthopedic Surgery, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 201112, China

An increasing proportion of plastic surgery involves facial aesthetic surgery.The midface is the central position of the face and is an important area in facial aesthetic surgery.While malarplasty has had an important influence on the improvement of facial contours.The structure of the zygomatic bone is unique : the locations of the four protrusions, three surfaces, and five edges have distinct projections onto the surface of the skin, and comprise an important structure of craniomaxillofacial region.In this study, we radiographed patients preoperatively with CT imaging according to anatomic research, in order to examine zygomatic bone structure and determine scope of operation.Corresponding makers for the zygomatic bone were selected according to the purpose of operation.We then decided the effect to achieve; facial symmetry is a very important consideration.Malarplasty includes injection filling and prosthetic filling of reduction malarplasty, various types of osteotomy for prominent zygomas, intraoral L-shaped osteotomy, bilateral osteotomy with coronal approach, etc.Complications of osteotomy are infrequent but may lead to hematoma, nerve injury, facial asymmetry, facial parenchymal ptosis, etc.

zygomatic bone; zygomatic arch; L-shaped osteotomy

2016-05-29 [接受日期] 2017-01-23

呂潤旻，碩士生.E-mail: 0117236083@hanmail.net

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-52889999, E-mail: craniomu@gmail.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160840

R 622

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