成人免疫性血小板減少癥中西醫治療比較

2017-01-12 09:48:28汪尚田鄭秋惠

中西醫結合心血管病雜志(電子版) 2017年28期

汪尚田，鄭秋惠

（青海大學醫學院，青海西寧 810000）

成人免疫性血小板減少癥中西醫治療比較

汪尚田，鄭秋惠

（青海大學醫學院，青海西寧 810000）

成人原發免疫性血小板減少癥是臨床上最常見的自身免疫性出血性疾病之一。而祖國醫學作為人類的偉大寶庫，在現代醫學的發展中，起著越來越重要的作用。中醫辨證論治免疫性血小板減少癥可獲得良好療效。

成人免疫性血小板減少癥；血證論；辨證論治；紫癜

成人原發免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往被稱為特發性血小板減少性紫癜，是一種以血小板破壞增加、骨髓巨核細胞成熟障礙、血小板生成減少為特點的血小板減少綜合征，約占出血性疾病的30%，是臨床上最常見的自身免疫性出血性疾病之一，該病在任何年齡均可發病，文獻表明，我國成人發病率約為5～10/10萬，30～60歲患者以女性為主，60歲以上無明顯性別差異；發病率呈逐年上升趨勢，發病原因尚不明確[1]。本文對近年來ITP的中西醫領域治療作一比較。

1 西醫治療

1.1 ITP的西醫治療

美國血液病協會（ASH）和英國血液病標準委員會（BCSH）強調，成人原發免疫性血小板減少癥的最主要治療目標是提高患者血小板計數，降低病死率和避免治療相關不良反應，而非將血小板升至正常值。所以應盡量避免過度治療。成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（2016版）提出，對于血小板計數高于30×109/L，無出血表現，且不存在增加出血風險的危險因素，建議對于這部分患者暫不進行治療，可予以觀察和隨訪。如果患者存在增加出血風險的因素，則需要提升患者血小板計數至50×109/L或正常值。如果患者有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應該積極治療。另外有嚴重乏力癥狀的患者，如果治療確實可以改善患者乏力癥狀，則需要對患者進行治療。共識中給出的成人原發免疫性血小板減少癥患者有創檢查及手術時血小板計數的目標值，都只是臨床經驗的總結，尚無循證醫學的證據[2]。

成人原發免疫性血小板減少癥在治療上尚未有一個基于隨機試驗證據提供的治療指南，臨床治療效果還不理想，主要采用免疫調節和免疫抑制劑的治療。目前的一線治療包括糖皮質激素和靜脈注射大量丙種球蛋白。在2016版成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識中，把大劑量地塞米松治療放在了常規計量潑尼松之前。大劑量地塞米松成為初診成人原發免疫性血小板減少癥一線治療的首選推薦。抗CD20單克隆抗體是成人原發免疫性血小板減少癥二線治療的次選推薦。近年來隨著新藥的涌現，脾切除作為成人原發免疫性血小板減少癥二線治療的第三推薦，其切除率正在逐步下降。但脾切除仍是治療成人原發免疫性血小板減少癥非常有效的一種手段。國外相關文獻報道脾切除的完全反應率可達66%。

1.2 西醫治療成人原發免疫性血小板減少癥的不足之處

成人原發免疫性血小板減少癥是一種重癥病例和死亡死亡病例均少見的疾病，嚴重出血發生率約為3%。雖然應用糖皮質激素和（或）免疫球蛋白可獲得較好療效，但在提升血小板的同時，也會帶來繼發性感染、水鈉潴留、骨質疏松、高血糖、高血壓、體型改變及不適主訴增加等相關的不良反應。有調查顯示，成人原發免疫性血小板減少癥患者存在抑郁的負性心理，42.8%的患者存在不同程度的抑郁癥狀，有著相當高的發病率，且受到性別、年齡、文化程度、病程及經濟狀況的影響[3]。

2 中醫藥辨證論治治療成人原發免疫性血小板減少癥

成人原發免疫性血小板減少癥屬于出血性疾病，有皮膚瘀點、瘀斑以及機體其他部位出血的臨床外在表現。因而屬于中醫“血證”“紫斑”等病癥范疇。現代醫家將成人原發免疫性血小板減少癥中醫名稱定為“紫癜病”[4]。在辨病的基礎上對疾病進行辨證論治是中醫治療成人原發免疫性血小板減少癥的特色所在。《中藥新藥臨床研究指導原則》調整中醫辨證分型，將成人原發免疫性血小板減少癥分為①血熱妄行證；②氣血兩虛證；③陰虛血熱證[5]。而隨著病程的遷延日久而及腎，腎精虧虛遂成為慢性期或慢性型 ITP 常見證型，治療當從腎辨治；或繼續發展為以脾腎兩虛型為主要辨證分型。辨證施治的有效性近些年來越來越受到醫學界的重視，并且有許多相關文獻報道。例如陳信義認為，《血證論》提出的治療血證4大原則（止血、消瘀、寧血、補血）仍為臨床治療血證（成人原發免疫性血小板減少癥）的基本原則，主用“健脾益氣攝血”之法；止血之后，輔加活血消瘀以為寧血；因其補氣既能攝血，又能補血，不需單立處方，稍加血藥為宜。同時結合現代中藥藥理研究，組方中適當應用提高血小板，減少出血的中藥，也是提高成人原發免疫性血小板減少癥臨床療效的關鍵。