正確發揮醫學影像學技術在肺結核診斷中的作用

郭佑民

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正確發揮醫學影像學技術在肺結核診斷中的作用

郭佑民

肺結核至今仍然是危害我國人群身體健康的重大傳染病之一。對于肺結核的防控，醫學影像學的作用不容置疑。然而，廣大臨床醫務工作者對于影像學檢查技術和方法的正確使用，以及理解和詮釋影像學表現的能力和水平仍然需要進一步提升，對基于影像學診斷肺結核的“同質化”水平仍然需要提高。

一、影像學檢查技術與閱讀方式

醫學影像學是21世紀發展最為迅速的學科之一。尤其是進入數字化醫學時代后，許多影像學檢查可以進行數字化的處理。目前，具有數字采集功能的影像學設備包括數字X線攝影(DR)、CT[高分辨率CT(HRCT)]、磁共振成像(MRI)、正電子發射計算機體層攝影(PET-CT)等，這些設備功能大大提高了疾病的檢出率。對于肺結核影像學檢查的應用主要包括以下幾個方面。

1. 胸部X線檢查：胸部X線檢查是最常使用的影像學手段之一，占胸部影像學檢查的絕大部分，主要用于胸部疾病的檢出。使用胸部X線檢查診斷肺結核時需要進行鑒別診斷的疾病包括：(1)腫瘤類：如肺原發性腫瘤、轉移瘤。(2)感染類：如炎癥、真菌等。(3)寄生蟲類：如肺吸蟲、肺包蟲等。(4)免疫性疾病類：如類風濕、紅斑狼瘡、結締組織疾病等。(5)肺內特發性疾病：如肺泡蛋白沉積癥。(6)氣道與小氣道疾病：如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、支氣管擴張等。(7)縱隔、肺門疾病：如炎癥、淋巴結增大、腫瘤性淋巴結增大、血管性淋巴結增大等。(8)健康查體或者結核病的篩檢。

盡管常規胸部X線檢查具有方便、快捷、空間分辨率高、患者受線劑量較低等諸多的優勢，但是對于肺內微小病變、較為淡薄的病變、隱蔽部位的病變和彌漫性肺疾病的早期改變等，仍然存在診斷較為困難的問題。

2.胸部CT(HRCT)檢查：胸部CT(HRCT)檢查是繼胸部X線檢查之后最重要的檢查技術。胸部CT(HRCT)對于胸部疾病具有很高的分辨率，可以克服胸部X線檢查的不足。在應用其診斷肺結核方面主要應該注意以下幾點：(1)肺彌漫性病變的診斷和鑒別診斷，如癌性淋巴管炎、特發性間質纖維化、淋巴管肌瘤、組織細胞增多癥、肺氣腫及支氣管擴張等。(2)估計間質性疾病的活動性，特別是纖維性肺泡炎。(3)更好地顯示結節性病灶的形態特征，以提高診斷的準確性。(4)更好地顯示支氣管阻塞性病變。(5)患者有呼吸困難、咯血或臨床疑為彌漫性肺病，但胸片正常或診斷不明確者。(6)引導穿刺活檢。

肺部病變CT檢查只有部分患者需增強掃描，主要適用于下列情況：(1)血管畸形或血管性病變。(2)明確肺或縱隔腫瘤與大血管的關系及受侵害的程度。(3)鑒別肺門或變異的縱隔血管與腫大淋巴結。(4)區分縱隔淋巴結結核與惡性腫瘤的淋巴結腫大。(5)鑒別肺內孤立性病變，如結核病與肺癌等。

3.胸部MRI檢查：由于肺部質子密度低，存在無數的氣體-軟組織界面，而且受呼吸運動、心臟跳動等偽影影響，肺部MRI信噪比非常低。因此，在肺結核的診斷中應用不多。但是，MRI對軟組織的分辨能力高于CT，相關不同成像參數的綜合應用，有助于鑒別放射性纖維化和支氣管肺癌復發，鑒別肺癌與矽肺的大塊纖維化病灶，并可以將肺癌與肺不張區分開。此外，對于縱隔內的淋巴結增大，MRI基于大血管流空效應可以使縱隔大血管與周圍結構間形成自然對比，從而可以評價縱隔淋巴結病變。最為關鍵的是，胸部MRI技術發展仍然不夠成熟，在現時條件下不符合衛生經濟學對檢查成本控制的要求。

4. PET-CT檢查：PET-CT是一種無創性分子成像技術，融合了CT解剖影像和PET功能影像的優勢，在惡性腫瘤診斷、分期、再分期、預后評估、療效評價等方面具有重要價值。一般而言，如果肺部病變對氟化脫氧葡萄糖(18F-FDG)的攝取明顯增加，病變為惡性的可能性較大。但是18F-FDG的攝取增加除了腫瘤性病變以外，炎癥、感染或肉芽腫類病變的攝取也是增加的，這就增加了PET-CT分析的難度。基于上述原因，應該認真閱讀和分析PET-CT檢查所獲取的CT(HRCT)圖像，分析和詮釋PET-CT所見圖像的代謝特點，做出恰當的診斷。即便懷疑在結核病基礎之上發生了腫瘤性病變，做PET-CT的作用也僅限于腫瘤分期的應用。

影像學檢查應該遵循由簡到繁，最符合衛生經濟學成本的要求，X線攝影能夠解決的問題，不要再進行CT(HRCT)檢查。

5.胸部影像閱讀方式：影像數字化的普及，使臨床醫師讀片方式也跟隨發生改變。現代閱讀圖像的方式基本上在醫學影像存檔和通信系統(PACS)上進行。這種閱讀圖像的方式被稱為軟閱讀。目前，不管是影像學科還是其他相關學科，只要有云端PACS、院級PACS，或者局域PACS的地方，都可以進行軟閱讀。軟閱讀最大的讀片優勢在于可以在圖像上做實時標記，測量、放大、旋轉，在不同的冠狀面、矢狀面和橫斷面上觀察病變的特點，更為細致地了解病變情況。

以胸部CT掃描為例，根據身高的不同，按照層厚5 mm掃描、1 mm層厚重建的要求，1例患者大致需要400～700層，也就是400～700幅圖像，這么多的圖像無法在一張14 in×17 in(1 in=2.54 cm)大小的膠片上顯示。因此，必須在PACS上進行軟閱讀，而軟閱讀水平的高低影響著影像學診斷的質量。因此，對于讀片者而言，需要從所獲取的圖像中結合相關臨床和實驗室情況，來詮釋影像學圖像所見的異常表現。既往對著光線或者閱片燈讀片的閱讀方式已經成為過去，精準的影像學診斷已經從改變影像學讀片的閱讀方式開始。

二、肺結核影像學診斷原則

我國地域遼闊，不同級別醫院眾多，結核病發病情況不一，初發患者多在當地綜合性醫院就診，其影像學診斷肺結核的水平參差不齊。對于肺結核的影像學診斷，目前最主要的問題是受到閱片者年資、經驗的影響較大。若閱片者未經過規范化、系統化的專業培訓，其閱片“同質化”的質量和水平則會較低。國內由于閱片“非同質化”現象的存在，所導致的誤診、漏診和過診的情況時有發生。這一點尤其需要引起專業人員的高度重視。

(一)肺結核影像學閱片流程

利用影像檢查診斷肺結核時，應避免主觀、片面的思維方式，培養客觀分析的習慣。一般應遵循全面觀察、具體分析、結合臨床、綜合診斷的流程。

1.全面觀察：通過全面細致地觀察，達到發現病變的目的。在對圖像的觀察中，應該運用解剖、生理、病理生理學知識和各種影像學方法的成像基礎知識，來辨認出正常或者異常，防止閱片過程中遺漏微小或隱匿的病變。

2.具體分析：運用解剖、生理、病理生理學等方面的知識，進一步分析異常表現所代表的病理意義。分析時應格外注意下列幾點：(1)病變的位置及分布：某些疾病有一定的好發部位，如肺結核好發于兩肺上葉。(2)邊緣及形態：肺內病變邊緣清晰光滑者，多為慢性炎癥或良性腫瘤；病變形態呈分葉狀、有短小毛刺者多為惡性腫瘤。(3)數目及大小：肺內多發結節應該考慮轉移瘤，多發微結節應該考慮粟粒性肺結核、塵肺等；而肺內孤立性肺結節直徑>3 cm 以上者多為腫瘤。(4)密度、信號和結構：肺內片狀均勻的密度增高陰影多為肺炎，內有空洞者多為肺膿腫。縱隔的水樣密度常為支氣管囊腫或者囊性淋巴管瘤(又稱淋巴水瘤)，而侵襲性胸腺瘤常常為混雜信號密度。密度均勻或者信號均勻者多為良性病變，密度混雜或者信號混雜者多為惡性病變。(5)病變周圍情況：良性淋巴結增大常表現為與鄰近結構關系分界清晰。肺結核常可見衛星病灶。一側肺野密度增高，若縱隔向健側移位代表胸腔積液，向患側移位代表肺不張或肺纖維化等。(6)病變發展情況：肺內滲出性病灶，2～3 d內吸收者多為肺水腫，15～30 d吸收者多為肺炎，肺結核病程可以較長。

3.結合臨床：具體分析異常影像學表現所代表的病理性質后，還必須結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查和其他輔助檢查進行分析，以明確該病理性質的影像學表現代表何種疾病。由于存在“同征異病，同病異征”的診斷問題，分析時還應該注意以下幾點：(1)現病史和既往史：如既往健康，病史短，有發熱，多考慮支氣管肺炎。兩下肺滲出性病灶，既往反復咳嗽及咯血痰，多考慮肺結核，或陳舊性肺結核所致的支氣管擴張。(2)年齡和性別：如肺門部有腫塊，兒童多考慮結核；老年人多考慮惡性腫瘤。(3)居住地區：某些地區存在流行病和地方病，如肺內有邊緣光滑的腫塊，若患者來自牧區，則應該考慮為包蟲病；如肺內既有滲出，又有空洞、腫塊，若患者來自四川，有生食小魚、小蝦、小蟹的習慣，則應考慮肺吸蟲病的可能。(4)職業史：從事石匠、采礦、翻砂等工種者常發生塵肺，接觸石棉者常發生石棉肺。(5)臨床體征：哮鳴音對于支氣管哮喘有診斷價值。午后低熱、面色潮紅、體形消瘦、盜汗常見于肺結核患者。(6)其他相關檢查：如兩肺多發滲出、硬結、空洞和支氣管播散性病變，在痰中查到結核分枝桿菌，則肺結核診斷可以確定。肺內表現為纖維化，系列實驗室檢查符合結締組織病，則應考慮結締組織病引起的肺內纖維化。對于少量心包積液的診斷B超檢查則優于胸部X線攝影。(7)隨訪觀察：肺內孤立性結節病變，治療后吸收或者在較長的時間內變化不大，多考慮良性病變；而結節逐漸增大，呈現有分葉、短小毛刺和空泡征等則應考慮惡性腫瘤。

4.綜合診斷：經過對圖像的觀察、分析、結合臨床和相關的實驗室檢查后，綜合做出影像學解釋和診斷。醫學影像學有其自身的獨特性和完整性，盡管各種成像技術和原理有所不同，但都能夠使人體內部結構和器官形成影像，每種成像手段均以其獨特的成像原理從不同角度直接或間接地反映人體疾病的本質。鑒于各種影像學方法之間存在互補性，在很多情況下常需要根據不同的檢查方法所提供的診斷信息互相補充、互相參照、互相對比，從多方位、多角度考慮疾病的本質，從而得出正確的診斷結論。所獲得影像診斷包括3種情況：(1)肯定性診斷：影像診斷資料齊全，胸部疾病本身有特征性表現時，則可以確立診斷。(2)懷疑性診斷：通過對獲得的影像信息分析后，仍不能確定病變的性質，而是提出幾種病變的可能性，或者提出與之鑒別的疾病。(3)描述性診斷：屬于尚未確診的情況，應該根據影像學表現提出進一步檢查的意見，或者提出有助于診斷和治療的建議。

(二)影像學診斷順序、分級與診斷信心

對胸部征象進行分析、診斷和鑒別診斷時，要注重分析病變所產生的每個征象的可能原因。首先要考慮常見疾病，在排除后方可以考慮為少見病或者罕見病。診斷應該參照下順序：(1)征象典型的常見疾病；(2)征象不典型的常見疾病；(3)征象典型的少見或罕見疾病；(4)征象不典型的少見或罕見疾病；(5)影像學診斷的分級：①不需要結合臨床的診斷；②需要結合臨床表現、體征和其他實驗室檢查結果的診斷；③術前或生前不能夠確定的診斷。

對于影像學診斷而言，采用診斷信心分級有助于提高診斷的質量，包括：(1)肯定是某疾病的診斷；(2)可疑是某疾病的診斷；(3)不能夠確定是某疾病診斷；(4)可能不是某疾病的診斷；(5)肯定不是某疾病的診斷。

(三)胸部影像學檢查的目的和要求

臨床醫師和影像科醫師是協作關系。在開影像學檢查申請單時，臨床醫師應該特別注意提供被檢查者的一般人口學資料，提供現病史和既往病史、家族史、出生地、居住地，相關的臨床表現、體征，相關的實驗室檢查等內容。此外，臨床醫師應該明確提出期望達到的檢查目的是什么；期望影像學檢查協助解決什么樣的臨床診斷問題；期望進行何種影像學檢查；對檢查有什么具體的要求。這樣會使影像學檢查的目的性更強，從而最大限度地解決臨床診斷問題。

三、肺結核影像學診斷的地位

自X線被發現以來，其重點是應用于胸部的檢查。從早期的透視檢查，到后來的感光手洗式X線片，再到現在的DR、CT、MRI檢查等。這些診斷技術在肺結核的發現和治療評估中發揮了重大作用。時至今日，在分子生物學發展迅猛的今天，X線檢查仍然還是臨床最廣泛使用的診斷手段之一。不管是在診斷初治肺結核、復治肺結核、單耐藥或者多耐藥肺結核，以及結核病并發其他疾病或者其他疾病并發肺結核，還是了解和判斷肺結核的轉歸過程，都需要影像學作為必須的支撐。因此，不斷提升專業和非專業醫師影像學檢查技術應用和閱讀圖像的能力與水平將是一項長期的工作。此外，構建基于影像學的初治肺結核篩查路徑，肺結核治療后評估策略，耐藥肺結核治療評估策略等都需要進一步的研究。

目前，基于影像學技術診斷肺結核的關鍵問題仍然包括：(1)如何有效提升基層專科和非專科醫院相關從業技術人員的“同質化”診斷能力和水平；(2)對于初發肺結核患者而言，首診醫院多在各級的綜合性醫院，而這些醫院對結核病的診斷和檢出至關重要；(3)目前各種不典型的結核病、重癥結核病、耐藥結核病、非結核分枝桿菌感染，以及結核病并發糖尿病、艾滋病、真菌感染的患者數量在不斷增加，肺外結核的發病也常需要與其他疾病鑒別。

針對上述問題，應該持續加強培訓，提高結核病影像學診斷的“同質化”水平；對各級、各類綜合性醫院疑似患者，應該按照結核病診斷求因的原則，首先查病原；若仍不能確診，在診斷性治療的前提下，利用影像學技術來觀察病變的轉歸；針對結核病并發其他疾病、多種疾病并發而導致診斷困難時，仔細地詢問患者臨床癥狀、觀察臨床體征，進行相關的實驗室檢查就顯得格外重要。

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.001

710061 西安交通大學第一附屬醫院影像科

郭佑民，Email：cjr.guoyoumin@vip.163.com

2017-05-09)