肺外結核磁共振成像的診斷及研究進展

呂巖 陳步東

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·綜述·

肺外結核磁共振成像的診斷及研究進展

呂巖 陳步東

磁共振成像是體層攝影術的一種，有高于CT掃描數倍的軟組織分辨能力，可以敏感地檢出組織成分中水含量的變化；同時，可以任意做直接的多方向體層攝影、三維成像，甚至可以得到空間-波譜分布的四維圖像。在中樞神經系統、骨關節、腹腔、生殖系統及少見部位結核的診斷及鑒別診斷中具有重要價值，可為臨床診斷及療效評估提供可靠依據。

磁共振成像； 診斷, 鑒別； 結核； 肺外結核

磁共振成像(MRI)作為軟組織分辨力較高的一種體層攝影技術和方法，能夠清晰地顯示顱腦、脊柱和脊髓等解剖結構和病變部位，并且無骨偽影，明顯優于CT等檢查。另外，MRI可以任意做直接多方向體層攝影術、三維成像，甚至可以得到空間-波譜分布的四維圖像。目前，MRI在結核病檢查中逐漸得到了國內外學者的認可，尤其在肺外結核診療中發揮較大作用。筆者對肺外結核的MRI診斷和研究進展進行綜述，以期為臨床工作提供幫助。

中樞神經系統結核

一、顱內結核

腦膜結核、腦實質結核和混合型顱內結核為影像學分型中3種基本類型[1]。

(一)顱內結核的MRI表現

腦膜結核：最常累及的部位是顱底部腦池，其次為外側裂池、大腦縱裂池，大腦和小腦凸面腦膜及室管膜亦可受累。MR圖像上，表現為基底池、腦裂和腦溝內的腦脊液信號被增厚的腦膜部分或者全部替代， T1WI表現為高于腦脊液、與腦實質相仿的信號，T2WI表現為低于腦脊液、等于或者略高于腦實質的信號，增強掃描后病變呈均質或不均質強化，軟腦膜增厚可以呈薄線樣或不均勻增厚[2]。另外，室管膜結核致室管膜粘連時，可見不同程度的腦室不規則狹窄及擴張而致腦室扭曲變形。腦膜結核伴發的結核結節或結核瘤，增強掃描呈邊緣環形強化、干酪樣壞死中心不強化，多個病變融合則呈“分隔狀”或“蜂窩狀”強化[3]。當腦膜結核進展，可出現繼發改變，包括腦積液、腦梗死、白質脫髓鞘和神經炎、血管炎性改變[4]，甚至腦出血[5]，MRI表現出相應的圖像與征象上的變化。

腦實質結核：基于腦實質結核不同時期的病理變化，MRI表現各不相同，在T1WI上，與腦實質信號相比，呈稍低信號或中心明顯低信號；在T2WI上有所不同，增生結節呈均勻稍高信號，結核瘤呈中心低信號、邊緣高信號，結核膿腫表現為中心明顯高、邊緣低等或稍高信號。增強掃描增生結節呈均勻強化，結核瘤及結核膿腫以環形強化為主。過麗芳等[6]觀察研究一組顱內結核患者，認為將腦實質結核按大小分為“粟粒型、多發結節型及結核瘤型”3種類型，可以將腦實質結核的MRI表現描述得更為完全，并有助于臨床療效評估。賀偉等[7]分析134例腦實質結核的MRI表現特點，分類中包含了同樣方法，亦顯示其價值所在。

混合型結核：同時具備腦膜結核和腦實質結核的MR表現，可以以其中一種類型為主。

(二)顱內結核的MRI掃描序列

除常規自旋回波T1WI、T2WI及T1增強掃描外，液體反轉恢復序列(fluid attenuated inversion rrecovery，FLAIR)、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)作為補充序列，對診斷顱內結核具有重要價值。

FLAIR序列采用3D容積成像，腦脊液流動偽影幾乎為零，可較好地應用于顱腦疾病的診斷，張順等[8]研究發現Cube FIAIR序列對腦膜病變顯示極佳。

DWI可以早期發現結核性腦膜炎并發癥之一——腦梗死，還對鑒別診斷具有重要價值。國內外學者研究認為，結核性肉芽腫病變的某種病理階段在DWI上呈沒有彌散受限的低信號，可以與彌散受限的短T2信號的淋巴瘤及稍長T2信號的膠質瘤和轉移瘤等進行鑒別[9-11]；但陶維靜等[12]研究認為，成熟型結核瘤中心非強化區域平均擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)較非成熟型結核瘤低。因此， DWI在腦實質結核診斷及鑒別中有一定價值，但確切特征性表現尚需大樣本進行進一步研究。

DTI是在DWI基礎上迅速發展起來的一種定量成像方法。顱內結核發生時，感染病灶可使腦結構發生改變，繼而引起組織中水分子擴散能力及方向改變，導致分數各向異性 (fractional anisotropy，FA) 值發生變化。擴散張量纖維束成像(DTT)技術可以顯示結核性腦病結節病灶周圍白質，表現環形強化結節周圍纖維束均較少，且移位明顯[13]。

MRS提供了高特異性、非侵入性的顱內結核診斷方法。多位學者研究成果提示，對于常規MRI診斷困難的腦內占位性病變，病灶內脂質峰(Lip)升高伴或不伴膽堿/肌酸(Cho/Cr)、膽堿/N-乙酰天門氡氨酸(Cho/NAA)值輕度增高，且無其他陽性代謝物的MRS表現，有助于腦結核瘤的診斷[14-15]。

魏常輝等[16]回顧分析了17例腦結核在SWI 最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)的表現，認為SWI MIP 在腦結核灶檢出中有較大意義，并可能提示治療的預后和轉歸。位于皮質下區的較小病灶，重建后的SWI MIP還能顯示出靜脈的連續性，易于將靜脈斷面和結核灶區分開[17]。

二、 脊膜脊髓結核

結核病變可單獨發生脊膜或脊髓內，亦可混合存在。受累的脊膜可達幾個椎體節段，少數可累及脊柱全長；病變脊膜薄厚不均，邊緣毛糙，T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號，增強掃描明顯強化；另外，部分病變區T1WI可見腦脊液-脊髓交界面毛糙。脊膜和脊髓內結核結節或結核瘤表現與顱內結核病變類似，“簇狀”或“串珠樣”排列較具特征性；增殖病變T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，當出現壞死液化時，增強掃描病變環形強化，隨著干酪樣改變的進展，T1WI形成“靶征”，可作為髓內結核瘤相對的特征性表現[18]。

脊膜脊髓結核同顱內結核一樣，也可出現繼發改變。繼發性蛛網膜下腔不均勻擴張形成囊腫樣改變，多位于粘連的脊膜近端，T2WI上顯示較清晰，呈“多房狀”高信號，可伴纖細分隔，此特點多見于脊膜脊髓結核較重患者。脊髓受到結核性炎癥的累及，表現為脊髓腫脹，可局限或彌漫；由于發現時間不同，增強掃描可表現為強化或不強化。累及血管時，可見脊髓中央部缺血、梗死及軟化灶，于中央灰質區見長T1、長T2信號[19]。

骨關節結核

一、脊柱結核

發病早期，椎體病變區充血、水腫使其在T1WI上信號減弱，與正常骨髓內脂肪的高信號形成對比；T2WI上病變信號增高，受正常骨髓內脂肪干擾，病灶顯示不清，結合脂肪抑制技術，可清晰顯示出病灶[20]。

典型進展期椎體結核在T1WI上呈混雜低信號或均勻低信號，在T2WI上多呈混雜或均勻高信號，增強后骨質破壞區多呈不均勻強化。椎間隙狹窄或消失是椎間盤破壞的表現，當鄰近椎體受累，椎間盤可失去營養而繼發性受累，病變早期椎間盤在T1WI上呈低信號，在T2WI上信號增強；隨著病變進展，椎間盤破壞，髓核突入椎體或消失，在T2WI上呈不均勻略高信號或高低混雜信號，與相鄰椎體分界不清，增強后有不均勻強化或無強化。椎旁軟組織影見于結核性肉芽腫和冷膿腫，常跨椎體生長；增強掃描膿腫壁強化，邊界顯示更清楚。

不典型椎體結核中，單椎體結核大多數發生于腰椎和胸椎，起源于椎體中央的單椎體結核可導致椎體呈向心性壓縮，MRI表現缺乏特征性，僅表現為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；相鄰的椎體終板結構可完整，椎間盤和椎旁軟組織可不受累。另外，椎體后部受累、附件單獨受累及多椎體跳躍式受累的不典型結核；當椎旁膿腫不典型，僅有椎體水腫或骨質破壞時，影像診斷困難，均需注意同其他感染及椎體腫瘤進行鑒別。

為診斷及鑒別診斷，學者們不斷探索研究更好的成像方法。郎寧等[21]研究認為，采用MR的T1WI動態增強成像半定量和定量方法，對于難以鑒別的脊柱結核和轉移瘤具有一定診斷價值。劉瑩等[22]利用MR DWI對兔脊柱結核模型的病理過程進行動態研究，獲得脊柱結核病變不同階段的影像學數據，能夠為脊柱結核早期診斷提供一定信息；劉曉晨等[23]認為，選擇適當的擴散敏感系數(b值)對于DWI成像很重要。 Madhok和Sachdeva[24]認為，表觀ADC范圍有助于脊柱結核與其他疾病的鑒別，但轉移性和結核性脊柱炎ADC值存在重疊區，應結合臨床病史、其他相關檢查或病理組織活檢進行鑒別。

二、 關節結核

滑膜增生的MR在T1WI上表現為較均一的中等偏低信號，質子密度加權像(proton density weighted image， PDWI)上為中低混雜信號；T2WI上為中高低混雜信號，并可見不規則的低信號條狀、突起狀結節或團塊影，高信號的液體滲出信號可分布于混雜信號間，同時可清楚地顯示關節腔及關節隱窩內積液。關節軟骨異常時，表面毛糙不平、軟骨局部缺損變薄、軟骨全層缺失及大面積剝脫。骨髓水腫在T1WI上表現為稍低信號、T2WI上為稍高信號，接近于骨髓信號的片狀模糊影；T2WI脂肪抑制序列顯示為片狀高信號；骨質破壞表現為特征性的“蟲蝕樣”破壞，呈稍長T1、等長混雜T2信號。周圍形成冷膿腫，較易形成竇道、皮膚破潰。

腹腔結核

一、 腹膜結核

以滲出型最多見，粘連型次之，干酪型較少見；幾種征象重疊出現，稱為混合型。MR掃描腹腔積液表現為長T1、長T2信號，因滲出液內含有纖維素及其沉積等因素，易形成條索狀及粘連等改變；同時腹腔積液中可見條索及分隔，甚至部分積液局部包裹。

腹膜增厚、粘連是腹膜結核的另一常見表現，包括網膜、腸系膜及壁腹膜的改變，T1WI脂肪間隙內呈稍低信號，T2FS呈等及稍高混雜信號，增厚及粘連嚴重時可以形成“餅狀”或團塊狀混雜信號，增強掃描呈不均勻強化，此種表現相對少見。壁層腹膜增厚在診斷中具有很大的價值[25]，以中上腹部為主，肝周壁層腹膜受累常見，常同時可見丘狀或橢圓形凸起形成結節狀，結節多位于肋間及劍突下區，增厚的腹膜多邊界清晰光滑，腹膜凸起結節鄰近肝臟可呈弧形受壓改變，增強掃描多數腹膜凸起結節邊緣及與之相延續的增厚腹膜可見強化，結節中心可無強化。

二、腹腔臟器結核

肝、脾結核影像學表現依據病理變化主要分為粟粒型、結節型、膿腫型、鈣化型，極少數肝結核由于干酪樣結核病灶或結核膿腫潰破入膽管，可形成結核性小空洞而稱為肝內膽管型。MRI常見表現為粟粒或結節狀稍長T1、稍長T2信號，邊緣不光滑；當病變進展，出現干酪或液化、或膿腫形成時，病變中心出現不均勻信號，T2WI上表現明顯，呈等、低或高信號；增強掃描，粟粒病變可呈輕度強化或強化不明顯，如MR掃描儀的分辨率足夠高時，無明顯強化的病變邊緣可見輕度強化，較大病變多以環形強化為主。大多數局灶肝結核(LHTB)在術前難以診斷。Iwasaki等[26]分析1例術后診斷為LHTB的患者，認為把握LHTB影像特征與病理分期之間的關系，有助于術前診斷。

腎上腺結核雙側多見，MR平掃呈稍長T1、稍長T2信號，中心出現干酪樣壞死及液化時信號不均，T2WI呈等、低或高信號；增強掃描病變可均勻強化，但以環形強化較具特征性；病變出現鈣化時呈低信號。

胰腺結核MRI最常見的表現是胰腺內局灶性“蜂房狀”強化腫塊，胰周和門脈周圍的淋巴結腫大伴環形強化，以及其他部位結核灶可輔助診斷，胰腺結核多侵犯胰腺實質，胰管較少受累，可作為與胰腺癌等病變的鑒別依據[27]。

腎結核是泌尿生殖系統結核最常見的。病理學分為病理型腎結核階段及臨床型腎結核階段；MRI僅能發現臨床型腎結核，表現為腎的體積增大、正常或縮小，腎髓質多發空洞或膿腔形成，呈囊狀影并圍繞腎盂似“花瓣狀”排列，繼而腎皮質局部或普遍萎縮變薄，腎盂、輸尿管及膀胱壁增厚，管腔狹窄或擴張，腎盂積水或積膿，自病灶內逐漸出現沙礫狀、弧線狀、斑片或結節樣鈣化。MR掃描病變呈稍長T1、稍長或混雜T2信號，鈣化在MRI上顯示不敏感，呈低或等信號；增強掃描病變區，邊緣強化多與鄰近強化的腎實質高信號重疊而顯示不清，僅可見無強化表現，伴隨的腎盂及輸尿管壁增厚部分可見輕度強化。

隨著MRI技術的進步，腹部空腔臟器的檢查中亦見應用。Krishna等[28]對比研究小腸MRI腸鏡和小腸鋇劑造影檢查方法, 認為MRI腸鏡在小腸結核的評估中具有成為一站式無輻射工具的潛力，能同時觀察腸腔內外組織結構。

三、 腹腔淋巴結結核

腹腔淋巴結結核表現為淋巴結腫大，以肝門區及下腔靜脈和腹腔干周圍多見，平掃呈結節狀稍長T1、稍長T2信號，T2WI上常見其信號不均勻，增強掃描以邊緣環形強化為主，“簇狀”排列時呈分隔狀或蜂窩狀強化，鄰近結構推移改變不明顯。

腹腔淋巴結結核與腹膜結核、腹腔臟器結核并發時，三者具有相互輔助診斷的價值。

生殖系統結核

一、 女性生殖系統結核

輸卵管被認為是女性生殖系統結核的始發部位，幾乎所有生殖系統結核均累及輸卵管，雙側居多，易伴發盆腔腹膜結核，累及宮旁韌帶。MRI可發現輸卵管積水呈管狀或迂曲擴張的長T1、長T2信號，盆腔包塊內可有腸曲或包裹性輸卵管卵巢組織，呈團塊狀不均勻稍長T1、稍長T2信號，伴有干酪樣壞死或液化區表現為信號不均勻，增強掃描呈不均勻強化，其內見未強化的低信號影，病變可伴鈣化或淋巴結腫大，盆腔內積液限制性居多。宋俠和陳祖華[29]通過觀察8例經手術病理證實的女性盆腔結核的CT和MRI表現,認為MRI在顯示包裹性積液的壁結構、輸卵管結節狀增粗、盆腔包塊及周圍臟器受粘連情況等方面較CT掃描有明顯優勢，尤其對于干酪樣壞死形成囊腔的多方位顯示有助于與惡性腫瘤相鑒別。

二、男性生殖系統結核

附睪及睪丸結核：附睪結核可分為結節型和彌漫型。結節呈實性和囊實性，實性部分在T1WI呈等或稍高信號，T2WI上均呈低信號，增強掃描可見強化，囊實性病變則呈環形強化。彌漫型可見附睪明顯腫大，可伴結節，可完全或部分干酪樣變，其結構模糊不清，輸精管可以增粗變硬，呈串珠狀。睪丸結核同附睪結核相似，早期睪丸結構完整，晚期可有膿腫形成，細小鈣化MRI常不敏感，可伴少量鞘膜積液[30-31]。

前列腺結核：MRI上可分為結節型和彌漫型，病變大多同時侵犯雙側，中央葉和周圍葉均可受累，表現為前列腺體積增大，T1WI上病變呈稍低信號，T2WI上呈極低信號，與閉孔內肌信號相似或略高；彌漫型病變T2WI上可見多發片狀或彌漫信號減弱，可伴條紋狀改變，MRS代謝正常；當形成結核性膿腫時，T2WI上可見高信號[32]。另外，前列腺結核常可累及前列腺鄰近組織，但淋巴結腫大及骨質破壞少見，血清中前列腺特異性抗原(PSA)水平升高不明顯，可以與前列腺癌相鑒別[33]。精囊腺受累可以見到精囊腺管擴張、囊壁增厚，囊內容物T2WI呈低或低高混雜信號，增強掃描可見囊壁強化。

少見部位結核

眼眶結核較少見，在結核感染中約占1.03%～2.00%[34]。肖曼君和李亞軍[35]報道1例穿刺病理證實的右眼眶結核，分析提示：當患者出現眶部感染癥狀，且一般抗感染治療無效，MR檢查表現為腫塊樣病變、眼外肌受累、增強掃描呈顯著不均勻強化并有環形強化時，應考慮到結核病的可能。

蔣黎等[36]報道9例喉結核患者，通過與CT掃描對比，認為MRI對喉黏膜水腫、增厚的顯示較CT掃描有優勢，尤其咽后壁軟組織、聲帶及室帶的增厚在MR掃描較CT掃描圖像清晰，軸面、矢狀面、冠狀面掃描圖像對病變累及的范圍顯示得更清楚。

原發性臍尿管結核更為罕見，耿盼等[37]報道1例。MRI顯示病灶呈多房囊性改變，內見斑點狀短T2信號，DWI呈不均勻高信號,病變緊貼鄰近臍下腹壁及膀胱前壁，膀胱受壓變形。通過本例分析，作者認為臍尿管結核主要應與臍尿管癌相鑒別，臍尿管癌易侵犯膀胱頂壁，而臍尿管結核僅對膀胱頂壁造成壓迫，并無侵犯征象；此外，診斷需密切聯系臨床患者有無結核病癥狀和體征，但最終確診還需依靠病理學檢查。

結核性脊髓硬膜外膿腫(SEA)單獨出現很少見，通常被延遲診斷，具有高死亡率。Zhang和Koga[38]報道1例沒有骨質破壞的結核性脊髓硬膜外膿腫患者，認為T2WI和(或)STIR序列上呈現不均勻等信號有助于結核性脊髓硬膜外膿腫的診斷；該例患者病灶組織進行病理學檢查，觀察到結核性膿腫和干酪樣壞死。因此，除觀察MR掃描所見特征，仍需結合臨床癥狀、體征及病理學檢查確診。

綜上所述，隨著MRI技術的不斷發展、掃描序列的綜合運用，以及MR掃描圖像的特征研究，在常見肺外結核的診斷、少見肺外結核的檢出，以及鑒別診斷中MRI發揮了重要作用；但是，有些研究尚沒有得到一致結論，有待于大樣本的研究數據支持。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Diagnosis and research progress of MR imaging in extra-pulmonary tuberculosis

LYüYan，CHENBu-dong.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

CHENBu-dong，Email：budongchen@sina.com

Magnetic resonance imaging, which is a body section radiography, is with higher resolution of soft tissue, can sensitively detect the changes of water content in the composition, meanwhile, we could directly scan multi tomography images, and obtain 3D images, even get a four-dimensional image space and spectrum distribution. It is important in the diagnosis and differential diagnosis of tuberculosis in central nervous system, bones joints, abdomen, reproductive system, and rare organ. Therefore, it can provide a reliable basis for clinical diagnosis and therapeutic effect evaluation.

Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential; Tuberculosis; Extrapulmonary tuberculosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.021

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院影像科

陳步東，Email:budongchen@sina.com

2017-04-08)