雙語加工神經機制與雙語失語康復

陳卓銘 李金萍

·專論·

雙語加工神經機制與雙語失語康復

陳卓銘 李金萍

雙語（非MeSH詞）； 語言加工（非MeSH詞）； 失語； 康復，言語和語言障礙

掌握雙語或多語者由于大腦損害致言語功能損害或缺失稱為雙語或多語失語［1?2］。隨著雙語失語人群的不斷增加，對康復治療產生迫切需求，選擇何種語言進行康復治療更佳成為亟待解決的問題。既往基于臨床表現和神經定位的失語分類和康復指導理論已經無法解決目前雙語失語的康復問題。本文基于雙語加工神經機制，對目前雙語恢復模式和康復語種模式進行評述，并思考和簡述雙語失語的康復方向。

一、雙語界定

目前關于雙語的界定尚無完全統一標準，傳統觀點認為，雙語是指兩種正式語言，如漢語和英語，而未將方言納入其中［3］；也有學者認為，界定雙語時應納入方言［4］。目前，較為一致的觀點是，雙語系指個人或語言（方言）集團使用兩種語言（方言）的現象。中國學者陳恩泉［5］也建議將雙語和雙方言綜合起來，稱為“雙語雙方言”，而無需過度區分。

二、雙語加工神經機制

1.雙語表征加工機制 雙語表征研究即心理詞典研究，關注的是兩種語言的語言形式（字形和語音）和語義在大腦是如何存儲和通達的。既往對雙語表征持兩種不同觀點，分別是獨立表征模型和共同表征模型。獨立表征模型認為，兩種語言的語言形式和語義系統均是獨立表征的［6］。然而，近年越來越多的行為學和神經影像學研究均支持共同表征模型［7］，認為兩種語言的語義表征是共享的，而詞匯表征（包括字形和語音）是分離的。有學者發現，在某些語義任務中兩種語言在左側額葉和顳頂葉皮質存在相似激活［7?8］，而一項關于中英雙語者的研究顯示，左側顳葉中后部及相鄰梭狀回可能是兩種語言語義信息存儲的腦區［9］。在雙語表征的通達方式上，雙語概念表征共享的方式因雙語者第二語言的熟練程度不同而各異，表征模型可能是詞匯連接模 型（word association model）、概 念 中 介 模 型（concept mediation model）和修正層級模型（revised hierarchical model）［10?12］。詞匯連接模型系指第二語言詞匯與概念的聯系需通過第一語言詞匯；概念中介模型系指第二語言詞匯可以直接通達語義，無需經過第一語言詞匯［10］。1990 年，Kroll和 Stewart［12］提出的修正層級模型融合上述兩種模型的觀點，并獲得多項研究的支持［13?15］。他們認為，雙語詞匯與概念之間的聯系是動態的，僅是兩種語言詞匯表征之間和詞匯與概念表征之間的聯系強度不對稱。第二語言詞匯表征至第一語言詞匯表征的聯系較第一語言詞匯表征至第二語言詞匯表征的聯系程度緊密，隨著第二語言熟練程度的提高，其詞匯表征與概念表征之間的聯系逐漸建立并增強，但仍弱于第一語言詞匯表征與概念表征之間的聯系。在第二語言學習早期，其詞匯主要通過第一語言詞匯通達概念，隨著第二語言熟練程度的提高，其詞匯與概念的直接聯系逐漸建立。1996年，Heredia［16］引入“優勢語言”與“非優勢語言”的概念，并對修正層級模型的第一語言和第二語言進行修訂。

2.雙語語言轉換加工機制 雙語者根據不同語言使用情境，由一種語言轉換為另一種語言的現象稱為語言轉換（language switching）［17］。多項研究顯示，雙語者在產生或理解一種語言時，另一種語言自動激活，但激活情況受兩種語言熟練程度等因素的影響［18?20］。正常雙語者可以較好地應用目標語言而避免非目標語言的干擾，源于抑制控制系統的正常運行。抑制控制模型和雙語交互激活模型均認為，語言任務圖式可以“選擇性”地抑制非目標語言，從而順利提取目標語言［21?22］。而且，當非目標語言為熟練語言時，更易自動激活，此時所需的認知功能抑制控制能力更強。語言理解轉換同樣存在對非目標語言的抑制，但與語言產生轉換抑制機制不同［21］。此外，關于語言轉換的神經影像學研究結果顯示，除語言加工的腦功能區（包括額下回和顳上回等）激活外，負責抑制控制系統的相關腦區亦激活，其中，前額葉皮質、扣帶回和基底神經節可能是雙語抑制控制中樞［23?25］；基底神經節通過基底神經節?前額葉皮質環路影響語言控制加工［26］；尾狀核參與語言的選擇［27］；前扣帶回負責沖突監控，將發現的沖突傳導至前額葉皮質［28］。此外，頂葉也參與語言轉換的抑制機制，通過背外側前額葉?頂葉環路抑制非目標語言語音層面的激活［26］。

三、關于雙語失語康復影響因素和康復語種模式的爭論

雙語失語者的語言康復受多種因素的影響，可以產生多種恢復模式。Paradis［29］總結雙語失語的臨床表現并結合既往研究，得出9種恢復模式，即平行性恢復、差異性恢復、連續性恢復、選擇性恢復、對抗性恢復、混合性恢復、選擇性失語癥、不同失語癥、變換對抗性恢復。他認為這9種模式并非完全隔離，每例患者的恢復模式可能隨時相互轉變。

隨著對雙語失語者臨床表現和恢復模式研究的深入，其康復影響因素和選取何種語言進行康復仍存爭議。Ribot［30］認為應選擇母語，因為母語通常易恢復，主要恢復機制是記憶重現功能；Pitres［31］認為選擇發病前使用頻率最高、最熟練的語言為佳；亦有學者認為，若患者優勢恢復語言存在，其語言環境應適應該語言［29，32］，如中英雙語者，若漢語出現恢復，即使處于英語環境中，也應該進行漢語康復治療。此外，還有學者認為，同時刺激兩種語言可能是雙語康復的最好方法，尤其是翻譯功能殘留時，翻譯有助于第二語言恢復［33?34］；亦有學者認為，同時刺激兩種語言可能抑制發病前非流利語言，主張僅刺激一種語言［29］。因此，目前雙語者語言康復主要從四方面選擇目標語言，即母語、發病前最熟悉語言、優先恢復語言、環境語言［35］。

然而，雙語失語的實際情況并非始終與上述觀點相符，2004 年 Paradis［36］總結105 例雙語失語患者的恢復模式，平行性恢復占76%，并非僅一種語言優先恢復。Aglioti等［37］的研究顯示，個別雙語失語患者甚至出現母語受損、第二語言完好的臨床表現。因此，雙語失語患者選擇的康復語種尚待進一步研究。

四、雙語失語康復的思考與建議

目標語言的選擇是雙語失語康復的必經過程，且是刻不容緩的過程。但是由于雙語失語恢復模式的復雜性，學者們的觀點各執一詞，因此，在康復語種的選擇上目前尚無統一結論。筆者基于雙語加工機制提出思考與建議。

1.雙語恢復模式盡管分類詳細，但對康復指導作用不強 Paradis［29］對雙語失語的恢復模式進行總結，但是這些恢復模式均基于臨床表現，僅對兩種語言之間的狀態進行描述，而無法闡述損傷機制和障礙點，對語言障礙源于哪個加工環節劃分不夠具體。筆者認為，這種分類方法對康復治療的指導不夠直接。雙語記憶表征和語言轉換是雙語加工的兩大切入點，根據這種內在機制，可以將雙語失語分為心理詞典加工障礙、語言轉換加工障礙和心理詞典合并語言轉換加工障礙3種類型，并在此基礎上對各種語言進行詳細劃分，如漢語心理詞典提取障礙、漢語向英語轉換障礙等，或許對康復治療具有更直接的指導作用。

2.過度關注雙語失語影響因素而忽略損傷機制

既往學者們對雙語失語恢復模式的選擇不盡一致，主要原因是僅關注到其中一項影響因素，并將其在語言康復中的作用過度放大。筆者認為，熟練程度、使用頻率和環境刺激的確對語言康復產生影響，但本質在于患者損傷部位，發生于雙語加工機制的哪條通道，若熟練語言詞匯表征和聯系通道損害或發生轉換障礙，則非熟練語言可以出現優先康復，這也可以解釋為何部分雙語失語者可能最先恢復非熟練語言。

3.基于雙語加工機制的語言康復新視角 雙語失語患者由于相關腦區受損，導致雙語心理詞典加工障礙和抑制控制加工障礙，筆者建議，雙語失語的康復應從下述雙語加工機制進行闡述：（1）心理詞典之語義系統加工障礙。由于雙語概念的共享，患者可能同時出現雙語失語，在不考慮其他因素的影響下，熟練程度均衡的雙語者可以出現平行恢復，熟練程度不均衡的雙語者由于熟練語言語義與語言形式聯系更緊密，熟練語言優先恢復。僅對一種語言有康復需求時，直接選擇熟練語言進行康復治療效果更佳；對兩種語言康復均有需求時，首先選擇非熟練語言進行康復，再利用雙語翻譯和轉換等技術，對雙語失語的康復效果更佳，這是由于語言轉換中兩種語言均獲激活。（2）心理詞典之語言形式加工障礙。根據修正層級模型，雙語詞匯是分離表征的，若一種語言詞匯表征加工障礙，雙語失語者可能出現受損語言完全或部分失語，而另一種語言可以保留；若無詞匯表征加工障礙，僅是與概念表征之間的聯系中斷，受損語言的詞匯表征可以通過保留語言的詞匯表征通達語義，從而保留部分功能，但是如果兩種詞匯之間的聯系中斷，受損語言也可以出現完全性失語，而保留語言出現優先恢復。因此，可以根據語言聯系通路損傷部位和程度選擇康復語種。（3）抑制控制加工障礙。前額葉皮質、扣帶回和基底神經節等結構損傷可以導致病理性語言轉換，此時僅選擇一種語言康復為佳，重點是使患者能夠更好地管理兩種語言。Ansaldo等［38］通過翻譯進行語言之間轉換，即在語言康復過程中，若患者無法控制地轉換為另一種語言，語言治療師可以通過翻譯使患者轉換到治療語言，從而增強語言轉換障礙患者對兩種語言的管理。此外，還可以通過設計認知控制任務以提高患者對沖突的抑制控制。

五、小結

隨著雙語失語患者的增多，雙語失語恢復模式的選擇和康復策略的規范化成為亟待解決的難題，也成為語言治療師必須掌握的知識。盡管雙語失語恢復的影響因素眾多且相關研究證據缺乏，但是我們仍希望以語言內在加工機制為切入點進行雙語失語的康復，為今后更加系統化、規范化雙語失語康復提供新的思路和方法。

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2017?04?15）

中英文對照名詞詞匯（一）

阿爾茨海默病 Alzheimer's disease（AD）

癌癥干細胞 cancer stem cells（CSCs）

γ?氨基丁酸 γ?aminobutyric acid（GABA）

白天過度嗜睡 excessive daytime sleepiness（EDS）

苯甲基磺酰氟 phenylmethylsulfonylp fluoride（PMSF）

不寧腿綜合征 restless legs syndrome（RLS）

重復經顱磁刺激

repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）

重復時間 repetition time（TR）

詞語流暢性測驗Verbal Fluency Test（VFT）

達峰時間 time to peak（TTP）

大腦前動脈 anterior cerebral artery（ACA）

大腦中動脈 middle cerebral artery（MCA）

低密度脂蛋白受體相關蛋白1

low?density lipoprotein receptor?related protein 1（LRP1）

電化學發光 electrochemiluminescence（ECL）

β?淀粉樣蛋白 amyloid β?protein（Aβ）

β?淀粉樣前體蛋白 amyloid β?protein precursor（APP）

動脈輸入函數 arterial input function（AIF）

動脈自旋標記 arterial spin labeling（ASL）

動態磁敏感對比增強灌注成像

dynamic susceptibility contrast?enhanced perfusion?weighted imaging（DSC?PWI）

動態對比增強 CT dynamic contrast?enhanced CT（DCE?CT）

動態對比增強MRI

dynamic contrast?enhanced MRI（DCE?MRI）

凍結步態問卷 Freezing of Gait Questionnaire（FOGQ）

多巴胺轉運體 dopamine transporter（DAT）

Bilingual(not inMeSH); Language processing(not inMeSH); Aphasia; Rehabilitation of speech and language disorders

Neural processing mechanism and aphasia rehabilitation in bilinguals

CHEN Zhuo?ming,LI Jin?ping
Department of Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of Ji'nan University,Guangzhou 510630,Guangdong,China
Corresponding author:CHEN Zhuo?ming(Email:zm120tchzm@qq.com)
This study was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81372113),Industry?University?Research Cooperation Project of Department of Education of Guangdong Province,China(No.2012B091100162),and Science and Technology Plan Project of Guangzhou,Guangdong Province,China(No.2012Y2-00023).

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.06.001

國家自然科學基金資助項目（項目編號：81372113）；廣東省教育部產學研結合項目（項目編號：2012B091100162）；廣東省廣州市科技計劃項目（項目編號：2012Y2-00023）

510630廣州，暨南大學附屬第一醫院康復科

陳卓銘（Email：zm120tchzm@qq.com）