發作性睡病與精神分裂癥共病一例

丁巖 尹娜 詹淑琴 黃朝陽 李寧 侯月 王黎

·病例報告·

發作性睡病與精神分裂癥共病一例

丁巖 尹娜 詹淑琴 黃朝陽 李寧 侯月 王黎

發作性睡病； 精神分裂癥； 病例報告

患兒 女性，15歲，主因日間睡眠增多3年，精神行為異常10個月，于2014年8月5日入院。患兒3年前開始出現日間發作性不可抑制瞌睡，上課時瞌睡，可被他人喚醒或自行覺醒，大笑時自覺雙下肢發軟，但無跌倒，無睡眠麻痹，無入睡前恐懼和幻覺，日常生活懶散，少動，貪吃，體重增加（具體不詳），能繼續上學，但學習成績下降；10個月前出現精神行為異常，住校期間打電話要求回家，曾于凌晨4時未穿衣服“夢游”至老師房間，有時哭鬧，被母親接回家后出現發呆，稱自己談戀愛了（后經證實無此事），時哭時笑，脾氣暴躁，自言自語，睡眠質量較差，可見獨自躺在某處自言自語“走開”、“不要臉”，詢問時不解釋，發脾氣，多呈坐位或臥位，嗜睡，貪吃，有時看手機。外院行3次多次睡眠潛伏期試驗（MSLT），2次平均睡眠潛伏期（SL）縮短，2次出現睡眠始發的快速眼動睡眠（SOREMP）；根據臨床癥狀和多導睡眠圖（PSG）監測結果，先后診斷為睡眠障礙，精神分裂癥；間斷服用中樞興奮藥和抗精神病藥（具體方案不詳），但患兒依從性差，治療效果欠佳。為求進一步診斷與治療，至我院就診。患兒自發病以來，睡眠質量較差，飲食尚可，大小便正常，體重由76 kg增至91 kg。既往曾因體重指數（BMI）為37.80 kg/m2（18.50～23.90 kg/m2，＞28 kg/m2定義為肥胖）診斷為肥胖癥，予節食、運動和二甲雙胍治療，個人史及家族史無特殊。入院后神經系統檢查：神志清楚，語言清晰，表情淡漠，腦神經檢查未見明顯異常，四肢肌力5級、肌張力正常，腱反射對稱存在，雙側指鼻試驗穩準，雙側病理征陰性。實驗室檢查：血常規、血糖、甲狀腺功能試驗、性激素均于正常值范圍。影像學檢查：頭部MRI顯示垂體飽滿，余未見明顯異常。盆腔超聲未見異常。多次行多導睡眠圖監測，未見特異性改變。行陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評價，陰性癥狀量表未見明顯陰性癥狀；陽性癥狀量表提示常出現幻覺，主要為幻聽，多為議論或談戀愛內容，思維內容常有猜疑或疑被人偷窺，情緒不穩，易激惹，鐘情妄想明顯。根據臨床表現和MSLT試驗結果，參照睡眠障礙國際分類第3版（ICSD?3）［1］發作性睡病和中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD?3）［2］精神分裂癥診斷標準，臨床診斷發作性睡病與精神分裂癥共病。遂予鹽酸哌甲酯控釋片（專注達）18 mg/d口服治療發作性睡病；鹽酸氟西汀（百憂解）10 mg/d，后增加劑量至20 mg/d口服抗焦慮和抑郁；奧氮平2.50 mg/晚，后增加劑量至5 mg/晚口服抗精神病。因考慮體重增加停用奧氮平，改為齊拉西酮20 mg/d和托吡酯（妥泰）25 mg/d口服治療。患兒住院10 d，出院后繼續上述藥物治療3個月后隨訪，發作性睡病癥狀和精神行為異常明顯改善，可以正常上學，學習成績有所提高，人際關系改善。

討 論

發作性睡病臨床少見，主要表現為白天過度嗜睡（EDS）、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻覺［3］，診斷主要依靠臨床表現、MSLT試驗和人類白細胞抗原（HLA）基因分型［3］。發作性睡病患者常伴精神癥狀，甚至以精神癥狀為突出表現，通常于青少年期發病，部分患者與精神分裂癥相似［4?5］，臨床診斷困難。有文獻報道，部分患者的發作性睡病與精神疾病如精神分裂癥可先后出現［6?7］，最終診斷為發作性睡病與精神分裂癥共病，與本文患兒相一致。

發作性睡病患者常存在入睡前幻覺，這些幻覺經歷多數是不愉快的，常伴恐懼和威脅，導致患者出現恐懼、焦慮癥狀和抑郁癥狀，甚至表現為異常行為，因此易與精神分裂癥相混淆［8］。也有發作性睡病誤診為精神分裂癥的個案報道［7］。雖然目前尚無大樣本研究，但早在1884年即已有發作性睡病與精神分裂癥共病的病例報道［9］。

本文患兒以白天過度嗜睡發病，未接受中樞興奮藥治療，約2年后出現明顯精神癥狀，結合MSLT試驗和精神分裂癥相關量表測驗，發作性睡病與精神分裂癥共病診斷明確，同時予中樞興奮藥和抗精神病藥，臨床癥狀明顯改善。

發作性睡病與精神分裂癥共病，二者之間是否存在某種聯系？目前對此有3種假說：（1）二者可能是兩種不同疾病，并無明顯關聯性，僅是偶然發生于某例患者。然而，一項小樣本臨床研究顯示，精神分裂癥患者發作性睡病發生率明顯高于正常人群［10］，故不能用偶然發生解釋。（2）某些發作性睡病患者精神癥狀較為突出，易誤診為合并精神分裂癥。此觀點的提出基于臨床觀察到部分發作性睡病患者精神癥狀可于利他林治療后完全緩解［8］。但上述現象僅見于部分患者。研究顯示，發作性睡病患者精神癥狀雖然表現為各種幻覺，但多為幻視，而精神分裂癥常出現幻聽，同時發作性睡病妄想相對少見［8］，二者臨床癥狀仍有一定差異，可資鑒別。（3）精神分裂癥可能是發作性睡病治療藥物——中樞興奮藥如利他林、安非他命等的不良反應［11］，常于停藥后癥狀好轉或消失。但部分患者先出現精神分裂癥再出現發作性睡病癥狀［6］，故無法解釋二者之間的聯系。因此我們推測，發作性睡病與精神分裂癥共病，二者之間可能存在某種特殊的聯系。

目前已經明確在免疫調節方面發揮重要作用的HLA DQB1*0602基因與發作性睡病的發生密切相關。HLA DQB1*0602基因在正常人群中陽性率為12%～38%，而在1型發作性睡病（伴猝倒）患者中高達85%［12］。但Nimgaonkar等［13］認為，精神分裂癥患者HLA DQB1*0602基因陽性率低于正常人群，表明HLA DQB1*0602基因是精神分裂癥的保護因素。約85%的發作性睡病患者攜帶精神分裂癥的保護性基因，因此推測發作性睡病患者精神分裂癥發生率極低，但此推測與多項研究結果不符［14?15］。2014年，Huang等［16］的研究納入發作性睡病與精神分裂癥共病患者、精神分裂癥患者和正常對照者，結果顯示，發作性睡病與精神分裂癥共病患者HLA DQB1*0301/0602基因陽性率明顯高于精神分裂癥患者和正常對照者。因此我們認為，發作性睡病與精神分裂癥共病，二者之間可能存在某種聯系，但這一假設尚待更多研究證實。

目前，發作性睡病與精神分裂癥共病的治療藥物主要是中樞興奮藥和抗精神病藥，但單純應用中樞興奮藥可能引起甚至加重精神癥狀，單純應用抗精神病藥亦療效欠佳［17?20］，本文患兒聯合應用兩種藥物有一定療效，若能明確發作性睡病與精神分裂癥之間的聯系和共病的潛在機制，將為此類患者的治療提供新的方向。結合本文患兒的藥物治療反應，中樞興奮藥和抗精神病藥聯合應用可能使此類患者獲益，尚待更多大樣本臨床研究證實。

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Narcolepsy;Schizophrenia; Case reports

Comorbidity of narcolepsy and schizophrenia:one case report

DINGYan,YIN Na,ZHAN Shu?qin,HUANG Zhao?yang,LI Ning,HOU Yue,WANGLi
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University;Beijing Key Laboratory of Neuromodulation,Beijing 100053,China
Corresponding author:ZHAN Shu?qin(Email:shqzhan@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.09.009

100053北京，首都醫科大學宣武醫院神經內科北京市神經調控重點實驗室

詹淑琴（Email：shqzhan@hotmail.com）

2017?08?07）