超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血原因分析

陳順金，何錦添，傅明

（廣東省東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 東莞 523059）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血原因分析

陳順金，何錦添，傅明

（廣東省東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 東莞 523059）

；目的分析超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血的原因，為預(yù)防術(shù)后出血提供臨床依據(jù)。方法回顧性分析2014年1 月‐2016年1月在該院行超聲刀扁桃體切除手術(shù)的142例患者的病歷資料。結(jié)果142例行超聲刀扁桃體切除術(shù)患者中，出血22例，且均為繼發(fā)性出血，出血率15.5%，其中兒童患者3例，成人患者19例，成人患者出血率高于兒童患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論超聲刀扁桃體切除手術(shù)術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。超聲刀產(chǎn)生的熱損傷、手術(shù)技巧、術(shù)后飲食不當(dāng)及術(shù)后感染均是超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血的影響因素。

超聲刀；扁桃體切除術(shù)；出血；熱損傷

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見的手術(shù)，傳統(tǒng)的扁桃體剝離手術(shù)多面臨術(shù)中出血多、視野不清晰、手術(shù)時(shí)間長及術(shù)后疼痛劇烈等問題[1]。近年來，隨著超聲刀技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，超聲刀在手術(shù)中的應(yīng)用范圍也越來越廣泛，已經(jīng)開始應(yīng)用于耳鼻喉科扁桃體手術(shù)中[2-6]。在臨床工作實(shí)踐中，超聲刀切除扁桃體，具有術(shù)中出血少、視野清晰、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但工作中筆者發(fā)現(xiàn)其術(shù)后出血率較高，應(yīng)引起耳鼻喉科醫(yī)生的高度重視。本人對本科142例超聲刀扁桃體切除術(shù)患者病歷作回顧性分析，以探討術(shù)后出血的原 因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2014年1月‐2016年1月收治的應(yīng)用超聲刀進(jìn)行扁桃體手術(shù)患者142例，分為兒童組和成人組，兒童（＜18歲）85例，成人（≥18歲）57例，年齡3～67歲，平均20.5歲，其中男93例，女49例。所有患者術(shù)前血液常規(guī)檢查均正常。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下應(yīng)用Harmonic超聲刀手術(shù)系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司），主機(jī)頻率為55.5 kHz，器械振幅旋鈕設(shè)為3和5檔。應(yīng)用10 mm剪刀型超聲刀頭沿扁桃體上極切開，切口盡量靠近腭舌弓內(nèi)側(cè)，暴露扁桃體上極被膜，抓鉗夾住扁桃體上端，使用超聲刀頭沿扁桃體被膜向扁桃體下極分離，分離至根部后用超聲刀夾閉離斷完整切下扁桃體。術(shù)中對手術(shù)視野中出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫或縫扎止血，患者術(shù)后均給予常規(guī)抗生素及止血治療。

1.3 術(shù)后出血處理方法

對于少量出血患者，予口咽部含冰激凌，肌肉注射蛇毒凝血酶或表面麻醉下采用腎上腺素棉球壓迫止血。對于壓迫止血無效或出血量較多的，于表面麻醉+局部麻醉或全身麻醉下用雙極電凝凝固止血，必要時(shí)進(jìn)行出血點(diǎn)縫扎止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組142例患者中發(fā)生術(shù)后出血22例，且均為繼發(fā)性出血，出血發(fā)生率為15.5%，兒童與成人術(shù)后出血的發(fā)生率分別為3.53%（3/85），33.3%（19/57），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。22例均為繼發(fā)性出血，其中20例發(fā)生于術(shù)后5～10 d，2例發(fā)生于術(shù)后2～3 d。22例患者中12例位于扁桃體窩下極，8例位于扁桃體窩上極，2例位于扁桃體窩內(nèi)的彌漫性出血。本組扁桃體術(shù)后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。22例患者中有5例采用冰敷肌肉注射蛇毒凝血酶及腎上腺素棉球壓迫止血法，15例采用雙極電凝凝固止血法，2例術(shù)后出血患者不能配合，出血較多，在全身麻醉下采用雙極電凝凝固止血并聯(lián)合出血點(diǎn)縫扎止血。

3 討論

扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血是扁桃體手術(shù)一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，失血過多可導(dǎo)致貧血、失血性休克，甚至危及生命。術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生者為原發(fā)性出血。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式的選擇是扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率的主要影響因素[7]。自從超聲刀技術(shù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)以來，各研究者報(bào)道的術(shù)后出血率差別較大，林華秀等[2]、季慧等[3]及賴其敏[5]報(bào)道超聲刀扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血率為0%，而郭軍等[6]報(bào)道48 例超聲刀扁桃體切除術(shù)，術(shù)后出血2例（4.17%），庹華為[7]報(bào)道40例超聲刀扁桃體手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)性出血2例（5%）。本組資料均為繼發(fā)性出血，且絕大部分發(fā)生于白膜脫落期間，發(fā)生率高達(dá)15.5%。原發(fā)性出血最常見的原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底、遺有殘?bào)w或腎上腺素的后作用所致，而繼發(fā)性出血?jiǎng)t影響因素較多。從本組資料來看，筆者認(rèn)為可能有以下幾方面原因。

手術(shù)器械因素：超聲刀雖然可有效減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效率，但畢竟屬于熱切器械，刀頭相對咽強(qiáng)較大，在運(yùn)用到扁桃體切除手術(shù)時(shí)，避免不了在手術(shù)時(shí)對扁桃體周圍組織帶來較重的熱損傷。庹華為[7]等發(fā)現(xiàn)超聲刀切除的扁桃體標(biāo)本切緣表面存在明顯組織損傷帶，部分組織發(fā)生凝固性壞死，嚴(yán)重者細(xì)胞碎裂、溶解。在熱損傷的深度上，超聲刀切除的扁桃體標(biāo)本損傷深度＞針式電刀＞剝離法。筆者認(rèn)為超聲刀切除扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血其中一方面原因可能為超聲刀對扁桃體周圍組織產(chǎn)生熱損傷，術(shù)后創(chuàng)面形成較多膠原覆蓋，白膜較厚，產(chǎn)生一定的異物感，而且傷口恢復(fù)慢，長時(shí)間暴露在口腔有菌環(huán)境中，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，容易造成白膜脫落過程中出血。

手術(shù)者因素：手術(shù)醫(yī)生因素方面筆者考慮可能原因主要是手術(shù)操作技巧方面：①在使用超聲刀手術(shù)時(shí)，為暴露手術(shù)視野，牽拉扁桃體時(shí)用力過大，導(dǎo)致未能緊貼扁桃體被膜切割；②切割時(shí)鉗夾組織過多；③未能把握凝閉的程度。這些不當(dāng)操作，增加了超聲刀對扁桃體周圍組織的損傷，從而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

患者因素：①患者扁桃體有反復(fù)炎癥發(fā)作病史，扁桃體外側(cè)面與咽縮肌鄰近組織粘連嚴(yán)重，造成手術(shù)安全邊界不清，手術(shù)可能涉及到咽縮肌，從而增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組資料中，成人扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于兒童，這與國內(nèi)外的一些研究結(jié)論一致[8-9]。筆者認(rèn)為可能的原因是成人患者扁桃體較兒童患者局部炎癥程度重，瘢痕化明顯，術(shù)中損傷咽縮肌幾率大，所以術(shù)后出血率較兒童高。②患者飲食不當(dāng)，進(jìn)食粗糙食物，增加咽肌運(yùn)動(dòng)及創(chuàng)面組織擦傷，造成白膜異常脫落出血。③術(shù)后患者不注意口腔衛(wèi)生，口腔有臭味，導(dǎo)致創(chuàng)面感染發(fā)生炎性反應(yīng)，局部血管擴(kuò)張，白膜脫落時(shí)出血概率升高。④患者怕痛，不敢吞咽，導(dǎo)致分泌物潴留于口腔，分泌物刺激咽喉部引起咳嗽，或兒童患者大聲哭鬧，均會(huì)導(dǎo)致血管或組織裂開出血。本組資料繼發(fā)性出血患者中，有4例患者進(jìn)食粗糙食物。有1例兒童患者術(shù)后長時(shí)間哭鬧，有5例患者咳嗽，9例發(fā)生創(chuàng)面感染，3例發(fā)生上呼吸道感染。

超聲刀技術(shù)用于扁桃體手術(shù)雖然具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，但是筆者的研究結(jié)果也顯示，超聲刀扁桃體切除術(shù)后繼發(fā)性出血率偏高，應(yīng)引起臨床重視。術(shù)后一旦發(fā)生出血，必須及早處理，少量出血可采用口含冰激凌、肌肉注射止血酶、腎上腺素棉球壓迫止血，對于出血點(diǎn)明確及壓迫止血無效者可利用雙極電凝止血或扁桃體窩縫扎止血。

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[2]林華秀,利偉軍.超聲刀在扁桃體手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(15):707-708.

[3]季慧,黃志純,馮旭,等.超聲刀輔助扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的對照研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(5):414-416.

[4]庹華為,黃志純,馮旭,等.超聲刀扁桃體切除術(shù)的臨床病理研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(5):261-264.

[5]賴其敏.超聲刀在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(14):2128-2129.

[6]郭軍,謝興筆,石柳.超聲刀與低溫等離子刀在扁桃體切除術(shù)中的療效比較[J]. 西部醫(yī)學(xué),2015,27(9):1385-1388.

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R766.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.017

2017-07-13

（張立芳 編輯）