慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)范化研究進展

葉柏春 季也民 趙玉秀 李敏靜 蔡宛如

·綜 述·

慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)范化研究進展

葉柏春1季也民1趙玉秀1李敏靜2蔡宛如2

慢性咳嗽；中醫(yī)證候；規(guī)范化；因子分析

中醫(yī)發(fā)展至今，強調(diào)個體化的辨證論治，然而過度的個體化有時會導致癥狀或體征描述的隨意性，辨證標準多樣，診療體系不規(guī)范，這在一定程度上限制了中醫(yī)的繼續(xù)發(fā)展。自20世紀80年代始，不斷有學者提出構建規(guī)范的中醫(yī)證候診斷標準的研究思路及方法，特別是近10年來，現(xiàn)代科學技術的發(fā)展、多學科的交叉及滲透，為該領域研究注入了新的活力，通過實踐研究，取得了諸多成果[1]。如以證素為核心的辨證新體系、辨證元計量診斷、以量表規(guī)范中醫(yī)辨證、多元統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘的復雜系統(tǒng)分劃方法、代謝組學方法、系統(tǒng)生物學等的運用，為中醫(yī)證候研究注入新的活力，有望揭示中醫(yī)證候的本質(zhì)及實現(xiàn)中醫(yī)證候的客觀化[1-3]。

1 慢性咳嗽中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究

慢性咳嗽是呼吸科常見的主訴，國內(nèi)調(diào)查資料顯示僅因慢性咳嗽就診的患者占同期門診總量的20%左右[4]。美國每年因咳嗽就診者接近3千萬人次[5]。在美國和澳洲，咳嗽是患者到初級衛(wèi)生機構就診最常見的原因，首診主訴為慢性咳嗽患者在肺科醫(yī)生診治患者中所占比例最高[6]。慢性咳嗽屬中醫(yī)“頑咳”、“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”等范疇，大量臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有自己獨特的優(yōu)勢。但是，目前中醫(yī)藥治療慢性咳嗽存在許多問題，主要問題是缺乏規(guī)范的辨證分型標準。辨證準確是臨床療效的關鍵，所以研究慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布規(guī)律有著重要的意義。諸多學者用不同方法對慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布規(guī)律進行了探討。

1.1 文獻研究 童曉萍等[7]通過梳理《中華醫(yī)典》，提取慢性咳嗽資料，描述性分析證候分布規(guī)律以及病機特點，最后得出中醫(yī)證型頻數(shù)在6以上，由高到低依次為肺氣虛、肺熱熾盛、肺陰虛、肝郁氣滯、肝火犯肺、痰濕蘊肺、風寒戀肺、肺脾兩虛、腎虛。從文獻中來，又到文獻中去，單純的文獻研究可能脫離臨床實際，結果運用于臨床其效果可能不盡如意。

1.2 文獻研究結合臨床調(diào)查 喻清和等[8]在研究文獻的基礎上，對60例難治性慢性咳嗽患者進行調(diào)查，結合臨床分析分為5個證型：氣虛濕熱型8例，臟虛風痰型24例，肺腎兩虛型2例，痰熱內(nèi)阻型11例，燥熱傷津型15例。徐軍奇[9]通過對教材、國內(nèi)外論文、古典書籍等與慢性咳嗽證候的相關信息進行收集、分析、總結，制定調(diào)查表進行臨床調(diào)查，根據(jù)中醫(yī)四診辨證得出5類證型：風寒侵肺、肺氣虧虛、陰虛肺燥、痰濁阻肺、肝火犯肺。潘文超等[10]參照新世紀高等教育中醫(yī)內(nèi)科教材、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學》和《中醫(yī)病證診斷療效標準》，對200例上氣道咳嗽綜合征（UACS）患者進行中醫(yī)證型分布特征觀察，得出證型分布為：風痰戀肺證76例（38%），風痰郁熱證58例（29%），風寒夾濕證34例（17%），陰虛肺燥證32例（16%）。文獻與臨床結合，理論與實踐相結合，比單純的文獻研究所得出的結論更具科學性。

1.3 中醫(yī)證候量表制定 張?zhí)灬缘萚11]通過文獻查詢、討論等構建不明原因慢性咳嗽的量表條目，形成初步量表。進行預調(diào)查考評量表的信度和效度，最終得出具有6個維度、28個條目的量表。中醫(yī)證候規(guī)范化的首要是制定科學的量表進行臨床調(diào)查，故具有良好信度、效度的量表是研究的基礎。

1.4 呼出一氧化氮（FENO）水平與中醫(yī)辨證 李小娟等[12]對142例慢性咳嗽非吸煙患者進行呼出一氧化氮測定，并進行中醫(yī)證候分型，結果顯示風痰襲竅證38例患者FENO平均值最高[（54.76±56.391）ppb]，胃氣上逆證30例患者FENO平均值最低[（23.940±17.742）ppb]。胃氣上逆證FENO水平與風盛攣急、風痰襲竅、肝火犯肺比較，肝火犯肺證與風痰襲竅證比較差異均有統(tǒng)計學意義，其它組間差異無統(tǒng)計學意義。FENO作為一種現(xiàn)代化的檢查手段為病因病機分析、辨證論治提供了依據(jù)。

1.5 證素辨證法 黃婉怡[13]通過采集52例患者信息，用證素辨證得出大部分慢性咳嗽病例為虛實夾雜，病位主要涉及以肺、脾、肝，以氣虛、陽虛、風、痰濕、氣滯等證候要素，熱證（包括痰熱、濕熱、燥熱、肝火等）病例遠遠少于寒證。鄭燕霞等[14]通過數(shù)據(jù)挖掘軟件驗證417例患兒證候證素辨證可行性，并實施于140例慢性咳嗽患兒，結果提示兩者結論具有一致性。并得出小兒慢性咳嗽多屬虛實夾雜證，病位證素主要為肺、表、脾，與胃、腎相關，病性特點主要為風、痰、氣虛，其次包括寒、濕、氣滯、陽虛、血瘀、血虛、熱等。“證素”，即辨證的基本要素，通過對“證候”（癥狀、體征等）的辨識確定病位和病性，其思維過程為“根據(jù)證候（病理信息）→辨別證素（確定病變本質(zhì)）→組合成證名（辨證診斷）”[15]，為辨證分型的科學、規(guī)范化奠定基礎。“證素”是中醫(yī)的新概念，其發(fā)展需要吸納現(xiàn)代科學技術和現(xiàn)代醫(yī)學等相關學科的經(jīng)驗來豐富和完善自己[16]。

1.6 回顧性研究 張蕊[17]回顧50例老年慢性咳嗽患者進行中醫(yī)證候分析，得出老年慢性咳嗽的證候主要為:陰虛肺燥證、肺氣虧虛證、痰濕蘊肺證、風寒襲肺證、肝火犯肺證、痰熱壅肺證。莫玲嵐等[18]回顧分析103例小兒慢性咳嗽患者的臨床資料，進行中醫(yī)證候研究，其證候分布依次為風邪久戀證31例、痰熱壅肺證29例、痰濕蘊肺證23例、陰虛肺熱證9例、肺脾氣虛證6例、肝火犯肺證5例。賽琴等[19]回顧分析隨機抽取110例慢性咳嗽患兒進行研究，得出中醫(yī)證候分布：風邪久戀33.64%，痰熱壅肺28.18%和痰濕蘊肺20.91%。回顧性研究是以現(xiàn)在為結果，回溯過去的研究方法，研究限制條件較少，但實際操作時目前的身心狀態(tài)會影響對過去資料報告的真實性和準確性，可能會造成事件的假陽性結果。

1.7 聚類分析法 何德平等[20]在文獻調(diào)研的基礎上建立慢性咳嗽證候調(diào)查信息表，進行中醫(yī)證候采集，最后通過聚類分析法得出5種證型:風寒戀肺、肺氣虧虛、陰虛肺燥、痰濁阻肺、肝火犯肺，其中以風寒戀肺型為主。洪敏俐等[21]選擇190例慢性咳嗽患者進行臨床四診證候信息調(diào)查，運用聚類分析得出5類證型：肺氣虧虛、風寒犯肺證；痰熱郁肺證；痰濕阻肺證；陰虛肺燥證；肝胃不和、肝火犯肺證。李聚梅等[22]通過170例慢性咳嗽患兒的四診資料調(diào)查，運用聚類分析法研究7類證型：肺脾氣虛+風邪戀肺證、痰熱壅肺證、風邪戀肺證、肺脾氣虛+食積內(nèi)阻證、氣陰兩虛+風邪久戀證、痰濕內(nèi)阻證、肝胃不和、肝火犯肺證。聚類分析是將隨機現(xiàn)象歸類的一種統(tǒng)計方法，符合中醫(yī)理論的聚類結果能夠說明證候的典型表現(xiàn)和證候之間的相互關系[23]。但有其局限性，操作中變量一旦被聚到某一類時，就不能再被聚到其它類，且只能對癥狀群進行簡單的一維解釋[24]。

1.8 因子分析法 疏欣楊等[25]對161例慢性咳嗽患者進行流行病學調(diào)查，運用因子分析在癥狀、舌脈等資料中提取主要證候因子，結合中醫(yī)證候進行判斷，歸納為7個公因子：類風盛攣急證、類肺陰虧虛證、類肝火犯肺證、類風寒襲肺證、類痰濕蘊肺證、類燥邪傷肺證及類痰熱壅肺證。然而由于該研究人群來自北京地區(qū)同一所醫(yī)院，因此調(diào)查結果可能有一定偏倚。

2 因子分析法在慢性咳嗽中醫(yī)證候分布規(guī)律研究中的運用

在諸多方法中，因子分析法是一種將變量以多化簡的現(xiàn)代統(tǒng)計學方法，可以用來尋找那些隱藏在可測變量（指標）中，無法直接測量得到，卻影響或支配著可測變量的公因子，并估計公因子對可測變量（指標）的影響程度以及公因子之間的關聯(lián)性的一種多元統(tǒng)計方法[26]。

在醫(yī)學研究中，有一些現(xiàn)象是難以直接觀測的，通常稱為不可測現(xiàn)象，它們只能通過其他多個可觀測的指標來間接地反應[27]。從因子分析法的角度來說，“證候”，就是潛在的、起支配作用的因素（因子），而癥狀就是機體內(nèi)在病理狀況的外在表現(xiàn)，是外在的、受“證”（“證候”）支配的因素（變量）[28]。中醫(yī)證候由不同的診斷要素（維）組成，不同疾病及其發(fā)展階段，通過不同形式和強度進行關聯(lián)（階），從而形成了一個多維多階的復雜系統(tǒng)[29]，可通過“降維升階”或“降維降階”對證候診斷要素的客觀化進行研究[30]。而因子分析法就可以用于消除證候的多元共線性，對證候進行降維[31]。疏欣楊等[25]用因子分析法成功從161例慢性咳嗽患者中醫(yī)四診資料中提取出7個公因子，初步證實了因子分析法可以為慢性咳嗽的辨證論治提供依據(jù)。然而呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生與地域、季節(jié)和氣候密切相關，今后應進行多中心、更大樣本的人群觀察，并進行證候分布與季節(jié)、地域等的相關性研究，以進一步了解慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)律。

總之，慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)范化研究應以傳統(tǒng)規(guī)范為依據(jù)，按照制定規(guī)范所應有的要求，以四診資料及客觀指標為立足點，以臨床實踐為準繩，綜合運用多學科交叉知識、多途徑相結合的方法，對慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布規(guī)律進行分析和總結，制定出證候的標準化規(guī)范[32]。即文獻研究是基礎，多中心、大樣本的臨床調(diào)研是重要環(huán)節(jié)，專家指導問卷調(diào)查是重要保證，癥狀、體征量化是關鍵，計算智能方法是技術平臺。因子分析法作為一種計算智能方法的介入，在慢性咳嗽中醫(yī)證候文獻研究、問卷調(diào)查表研制、臨床調(diào)研的基礎上，可以為慢性咳嗽辨證論治的規(guī)范化和客觀化提供有力的依據(jù)。

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浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2015ZA105）

1浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院呼吸科（杭州 310005）

蔡宛如，Tel：13906514211；E-mail：caiwanru@aliyun.com

（收稿：2017-02-20 修回：2017-05-07）