PICCO在內科危重患者中的監(jiān)測及護理

錢利霞

PICCO在內科危重患者中的監(jiān)測及護理

錢利霞

目的 總結脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術（PICCO）在內科危重患者中的監(jiān)測及護理。方法 在內科危重患者中運用PICCO容量、肺水和心肌收縮力等血流動力學參數(shù)監(jiān)測危重患者31例，加強病情觀察和護理，應用監(jiān)測值指導液體管理、合理用藥。結果 經(jīng)救治和護理，6例治愈出院，22例好轉轉他科繼續(xù)治療，2例因經(jīng)濟原因自動出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。無意外拔管、導管堵塞及感染病例的發(fā)生。結論 使用PICCO進行血流動力學監(jiān)測，指導臨床用藥，并加強相關護理，對內科危重患者提高搶救成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

內科危重患者 PICCO 監(jiān)測 護理

在內科危重患者救治中 ，及時而準確地提供容量﹑肺水和心肌收縮力等血流動力學參數(shù)是提高搶救成功率的關鍵。傳統(tǒng)應用肺毛細血管楔壓（PCWP）和中心靜脈壓（CVP）評價容量負荷，但在臨床上多種因素導致壓力不能完全反映容量［1］；胸部X線﹑血氣分析等檢查結果不能正確反映肺水腫的狀況；超聲對心臟收縮功能的評價也手段單一。因而常影響對容量﹑肺水及心臟功能情況的準確判斷。近年來，脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術（PICCO）應用于危重患者的監(jiān)測，促進了救治質量的提高。PICCO是采用熱稀釋法測量單次心臟輸出量（CO），通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量，經(jīng)過在大動脈內測量溫度-時間變化曲線，測量全心血流動力學參數(shù)，能同時提供容量﹑肺水和心肌收縮力等參數(shù)［2］。本院于2012年6月至2016年6月應用PICCO技術監(jiān)測內科危重患者31例。現(xiàn)將監(jiān)測及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男19例，女12例；年齡37～88歲；導管留置時間3～8d。感染性休克13例，心源性休克11例，急性腎功能不全3例，重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）2例，多臟器功能衰竭1例，重癥胰腺炎1例。其中5例呼吸機輔助呼吸，3例連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。

1.2 PICCO操作方法 建立一條雙腔中心靜脈（頸內靜脈或者鎖骨下靜脈）導管，主腔接測壓力傳感器，歸零后監(jiān)測CVP。再建立一條動脈通路，一腔與PICCO監(jiān)護儀相連測量動脈血溫，另一腔與換能器相連測量動脈壓。將患者身高﹑體重等數(shù)據(jù)輸入PICCO后，測量開始，定標液為10～20ml冰生理鹽水（溫度＜8℃），4s內快速注入，重復4次，選擇數(shù)據(jù)最接近的3次，取平均值。定標液經(jīng)靜脈系統(tǒng)-右心-肺循環(huán)-左心-動脈系統(tǒng)-PICCO導管接收端。計算機根據(jù)患者身高﹑體重﹑CVP等自動計算分析，計算出心輸出量（CO）﹑心臟指數(shù)（CI）﹑全心射血分數(shù)（GEF）﹑肺毛細血管通透指數(shù)（PVPI）﹑血管外肺水指數(shù)（ELWI）﹑ 全心舒張末期容積（GEDV）﹑胸腔內血容積指數(shù)（ITBI）﹑每搏量變異（SVV）﹑ 脈壓變異（PPV）﹑外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù)。一般定標1次/4h。

1.3 監(jiān)測與護理 （1）病情觀察：觀察患者的生命體征﹑神志﹑瞳孔﹑尿量﹑肺部啰音﹑皮膚溫濕度等，持續(xù)監(jiān)測心律﹑心率﹑血壓及氧飽和度變化，查血常規(guī)﹑血糖﹑肝腎功能﹑血氣分析﹑凝血功能﹑心肌損傷標志物﹑B型利鈉肽﹑心電圖﹑床邊心臟超聲等，根據(jù)病情定時復查。結合PICCO的測量結果，評估患者的心臟功能﹑血容量﹑肺水等情況。（2）PICCO參數(shù)監(jiān)測分析：監(jiān)測CO﹑CI﹑GEF﹑PVPI﹑ELWI﹑GEDV﹑ITBI﹑SVV﹑PPV﹑SVRI等參數(shù)。其中CI和GEF反映心肌收縮力，評價心臟收縮功能。GEDV﹑ITBI為容量參數(shù)，直接反映心臟前負荷狀況；SVV和PPV是監(jiān)測心臟前負荷另一項指標，主要用于有機械通氣的患者［1，3］。ELWI和PVPI是監(jiān)測肺水腫的重要指標。根據(jù)心臟收縮功能﹑心臟前負荷﹑肺水腫的各項參數(shù)結果及動態(tài)變化，結合其它臨床情況進行擴容﹑利尿﹑使用血管活性藥及正性肌力藥等處理。（3）PICCO導管護理：正確連接管路，注意兩路管路的通暢，保證三通﹑換能器及每個連接處的牢固。妥善固定導管，防止患者翻身或躁動時導管扭曲﹑移位和滑脫。及時發(fā)現(xiàn)導管有無血液回流﹑阻塞﹑脫出和移位等異常情況。從股動脈PICCO導管處采血后，及時用肝素鹽水沖洗，防止管腔堵塞。（4）穿刺部位護理：穿刺當日觀察穿刺部位有無滲血﹑腫脹等情況，對凝血功能異常患者，局部沙袋壓迫，防止出血。股動脈導管置入側肢體適當制動，盡量保持伸直，必要時以約束帶行保護性約束；翻身時應保持置入側下肢與身體成一直線，且翻身不宜＞40°，避免因下肢屈曲影響監(jiān)測結果。（5）并發(fā)癥觀察與預防：密切觀察患者下肢足背動脈搏動﹑皮膚溫度﹑肢體腫脹及血液供應情況，測量腿圍，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。動脈導管拔除后按壓15 ～30 min，并用無菌敷料覆蓋，局部用膠布加壓包扎，拔管24h內應注意局部有無滲血。做好基礎護理，預防呼吸道感染﹑壓瘡等并發(fā)癥。（6）心理護理：患者病情危重，心理壓力大，對PICCO監(jiān)測又缺乏了解，操作前應向患者及家屬告知PICCO監(jiān)測的目的﹑必要性﹑安全性和注意事項等，消除患者的焦慮情緒。同時，醫(yī)護理人員應以嫻熟的操作技術﹑耐心的服務增強患者的安全感和信任感，進而使患者以良好的心態(tài)對待疾病，積極配合各項診療和護理。

2 結果

31例患者在PICCO監(jiān)測下，指導液體管理，合理應用利尿﹑血管活性藥及正性肌力藥等，取得滿意療效。6例治愈出院，22例好轉轉他科繼續(xù)治療，2例因其他原因自動出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。無意外拔管﹑導管堵塞及感染的發(fā)生。

3 討論

PICCO是一項創(chuàng)傷小﹑費用低﹑操作方便的監(jiān)測技術，能同時提供容量﹑肺水和心肌收縮力等血流動力學參數(shù)。GEDV﹑ITBI消除了胸腔內壓力及心肌順應性等因素對壓力參數(shù)的干擾，能更準確地反映心臟容量負荷真實情況；SVV和PPV通過記錄單位時間內每次心臟搏動的每搏量和脈壓，對于機械通氣的患者能更準確地判斷前負荷狀態(tài)。因而，使PICCO在監(jiān)測休克﹑急性心衰等內科危重患者救治中顯得更為重要［1］。然而，PICCO監(jiān)測是基于經(jīng)肺熱稀釋法的校正及動脈波形的連續(xù)測量計算，因此監(jiān)測參數(shù)的正確性較大程度上依賴于動脈波形的正確性，要求操作的醫(yī)護人員必須系統(tǒng)掌握監(jiān)測理論，并進行規(guī)范化的監(jiān)測及護理培訓，這樣才能獲得準確而穩(wěn)定的監(jiān)測參數(shù)［2，4］；認真做好PICCO系統(tǒng)相關護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，從而推動PICCO技術在臨床越來越廣泛應用。

［1］ 王澄,張曉毳．血管外肺水和胸腔內血容量參數(shù)的監(jiān)測及臨床意義．中華危重病急救醫(yī)學雜志,2013,5(5):319-320．

［2］ 周小玲．PiCCO監(jiān)測技術在ICU的臨床應用與護理．中國臨床護理,2015,7(3):195-196 ．

［3］ 朱娟芳,高群英,劉建紅,等．PICCO置管后相關并發(fā)癥防控措施的探討．中國臨床護理,2012,4(6):481-482．

［4］ 佟春雨,趙文靜,程人佳．148例EICU應用PICCO監(jiān)測的護理體會．國際護理學雜志,2012,31(5):940-941．

Objective To summarize the monitoring and nursing of pulse indicator continuous cardiac output（PICCO）in critical patients. Methods 31 critical patients were collected and monitored with the volume，pulmonary water and myocardial contractility by PICCO. The patients were treated with monitoring and nursing. The monitoring result was used to guide the liquid management and rational use. Results 6 cases were cured and discharged，22 cases were turned to other subjects continue to treat，2 cases were discharged for economic reasons，1 case was died due to multiple organ failure. No unintentional extubation，catheter occlusion and the incidence of infection occurred. Conclusion The use of PICCO for hemodynamics monitoring can guide clinical medication，and it can improve the success rate of rescue and reduce the incidence of complications if there are strengthened relevant nursing on critical patients

Internal medical critical patients PICCO Monitoring Nursing

312500 浙江省新昌縣中醫(yī)院