邊緣性空卵泡綜合征成功臨床妊娠1例

蔡嬌嬌 阮琰 諸溢揚

邊緣性空卵泡綜合征成功臨床妊娠1例

蔡嬌嬌 阮琰 諸溢揚

空卵泡綜合征（EFS）是指控制性超促排卵（COH）后，適當刺激的卵巢在B超下可見多個正常卵泡，但經過負壓吸引術反復沖洗未能獲取卵母細胞的狀態［1］。目前文獻報道EFS發生率為0.5%～7%，其病因尚未有確切解釋。邊緣性EFS指COH后盡管有較多卵泡發育，但取卵時僅能獲得少量成熟或不成熟卵母細胞［2］。不論是何種病癥，臨床上發生均比較少見，醫生無法起始時進行有效處理避免這一現象，給患者造成一定負擔。作者希望通過病例討論與總結，為該病證的預測和及時挽救措施提供一定依據。本院發現疑似邊緣性EFS 1例，并成功臨床妊娠，現報道如下。

1 臨床資料

女24歲，男27歲，結婚三年，性生活正常，未避孕未孕3年。女方身高157cm，體重49kg，體重指數19.88，月經初潮13歲，經期6d，平素月經規則，經量適中，無痛經。女方體格及婦科檢查均未見異常。曾反復在本院監測排卵，數次排出困難，予絨毛膜促性腺激素（HCG）注射后，有數次卵泡能排出。女方子宮輸卵管造影顯示子宮后位，正常大小，質中，無壓痛；右側輸卵管及右側卵巢與盆腔側壁粘連，行盆腔粘連松解，術中通液顯示兩側輸卵管通暢。女方基礎內分泌檢查卵泡生成激素（FSH）7.4IU/L，黃體生成激素（LH）7.8IU/L，雌二醇（E2）88pg/ml，催乳激素（PRL）7.2ng/ml，睪酮（T）0.67ng/ml。染色體檢查正常。男方精液采用WHO第5版標準進行評估。2016年8月本院精液常規+巴氏形態學檢查：精液量3.5ml，pH值7.4，液化時間30min，精子濃度99.8×106/ml，前向活動精子比率52%，非前向活動精子比率10%，不活動精子比率38%，正常形態精子百分比3%。男方染色體檢查亦正常。初步診斷：原發不孕，盆腔炎性疾病后遺癥，經討論采用輔助生殖技術助孕。

患者2016年10月于本中心采用GnRH-a（天興）0.05mg短效長方案，降調14d，麗申寶（重組促卵泡激素，r-FSH）用藥10d，r-FSH 1275U天興0.05mg同時繼續使用10d。HCG注射日E2＞5060pg/ml﹑LH 1.1IU/L﹑P 0.88ng/ml，雙側卵巢共見22枚卵泡（左卵巢卵泡直徑≥14mm 4個，右卵巢直徑≥14mm 9個），注射HCG10000IU后37h進行B超下陰道穿刺取卵，穿刺左側卵巢主導卵泡未獲卵，反復沖洗獲得卵子1枚，考慮取卵醫生技術原因，換另一名醫生穿刺右側卵巢主導卵泡，反復沖洗后僅獲得2枚卵子。體外培養3h后授精，次日觀察受精得三枚正常受精合子，第3天形成2枚優質胚胎，行鮮胚移植，剩余胚胎養囊，形成一枚非優質囊胚，丟棄。移植后14d后游離β-絨毛膜促性腺激素438.7 IU/L，孕酮19.77ng/ml；30d后B超提示早孕見胎心。

2 討論

EFS在1986年由Coulam等首次提出，距今已有30年時間，多種假設認為是由于操作失誤或藥物利用率等原因，但其發生機制尚無定論。空卵泡綜合征被分為真性和假性兩種類型，前者是指在取卵當天雖然具有正常HCG水平，仍無法獲得卵母細胞。后者指的是因為操作因素或HCG生物利用率導致HCG＜40IU/L引起無法獲得卵母細胞［3］。

近年來多數學者對EFS的病因展開了假設和研究，有些認為真性空卵泡綜合征（GEFS）的病因可能是卵巢儲備功能降低導致［4］。Inan等［5］研究發現EFS患者的顆粒細胞凋亡增加，可見卵母細胞的缺失可能與凋亡基因表達的增加有關，即EFS患者卵母細胞可能發生了早期閉鎖。卵巢早衰和顆粒細胞功能變化阻礙了卵母細胞生長成熟，從而導致EFS。HCG相對不足是導致假性EFS的主要原因，數據統計顯示HCG注射不當﹑吸收不良﹑生物學效應異常﹑代謝清除較快及作用時間相對不足﹑促排卵方案均可導致假性EFS的出現［6-8］。雖然多數學者將EFS的發病原因歸咎于HCG的低生物利用率，但這一理論無法解釋EFS的再發生，數據表明在隨后的IVF周期中，EFS再發生的概率高達20%［9］。

目前，邊緣性EFS的診斷相對模糊，由于患者各項檢查均未見明顯異常，HCG劑量及取卵時機也屬于正常范圍，雖然幸運的是患者移植僅有的胚胎后成功臨床妊娠，但無法保證再次出現EFS或邊緣性EFS患者也能成功。作者猜測EFS患者的HCG閾值是否高于非EFS患者，常規劑量不足以啟動卵母細胞減數分裂，患者是否可以在注射HCG后監測血清HCG濃度，以便在手術前進行HCG劑量的調整。取卵當天發現類似情況，可以停止手術并補充HCG進行挽救，實驗室工作人員獲得卵子后應盡最大可能保證卵母細胞正常受精及發育，首要任務是保證獲得可移植胚胎，以減輕患者的負擔。

［1］ Coulam CB,Bustillo M,Schulman JD．Empty follicle syndrome．Fertil Steril,1986,46:1153-1155．

［2］ Isik AZ,Vicdan K．Borderline form of empty follicle syndrome:is it really an entity?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2000,88(2):213-215．

［3］ Stevenson TL,Lashen H．Empty follicle syndrome: the reality of a controversial syndrome,systematic review．Fertil Steril,2008, 90(3): 691-698．

［4］ Johnny S．The genuine empty follicle syndrome:is the king naked? Fertil Steril,2012,98(3):e20-e21．

［5］ Inan MS,AL-hassan S,Ozand P,et al．Transcriptional profiling of granulosa cells from a patient with recurrent empty follicle syndrome．Reprod Biomed Online,2006,13(4):481-491．

［6］ Hirshfeld-cytron J,Kim HH．Empty follicle syndrome in the setting of dramatic weight loss after bariatric surgery:case report and review of available literature．Fertil Steril,2008,90(4):296-297．

［7］ Sahebkashaf H,Alamoti Z,Soudmand K,et al．6 hours more exposure of β-HCG may salvage more than 70% of ART empty follicle syndrome(EFS)cycles．Fertil Steril,2007,88(1):S282．

［8］ Krishna D,Rajashekar L,Patil M．Empty follicle syndrome-still all enigma．Journal of Human Reproductive Science,2008,1(2):86-89．［9］ Zreik TG,Garcia-Velasco JA,Vergara TM,et al．Empty follicle syndrome: evidence for recurrence．Hum Reprod,2000, 15(5):999-1002．

318000 浙江省臺州醫院不孕不育中心