跟骨拉力固定螺釘聯合微型鋼板治療跟骨關節內粉碎骨折31例

馮濟 陳王金 林黃正霜 胡亞飛 劉進 葉晶

·臨床報道·

跟骨拉力固定螺釘聯合微型鋼板治療跟骨關節內粉碎骨折31例

馮濟 陳王金 林黃正霜 胡亞飛 劉進 葉晶

跟骨關節內粉碎骨折；跟骨拉力固定螺釘；微型鋼板

跟骨關節內粉碎骨折臨床常見，大部分為高處墜落傷所致，但由于跟骨結構的特殊性，受傷時暴力作用方向、體質量、高度的不同，其骨折類型不盡相同。我們應用自行設計的跟骨拉力固定螺釘，跟骨微型鋼板微創手術治療跟骨關節內粉碎骨折31例，收到滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

2014年8月—2016年3月本院收治跟骨關節內粉碎骨折（TGF III型[1]）31例35足（雙足4例）；右足21例，左足10例；男30例，女1例，年齡23～29歲13例，30～39歲12例，40～49歲6例，平均（32.3+3.5）歲。

2 手術方法

患者入院時如外側跗骨竇切口區無張力性水泡行早期手術（當天或次日手術），如外側跗骨竇切口區有張力性水泡則抬高患肢待水泡吸收后安排手術。無腰部損傷者采取硬麻或腰麻或全麻，有腰部損傷者采用全麻，平臥位，患側適當墊臀，床對側傾斜，手術在止血帶下進行。取跗骨竇切口，自外踝尖下緣（跟腓韌帶前緣）向前至跟骰關節附近（約5cm），于腓骨長短肌腱腱鞘上緣進入，暴露跟距關節腔，清除關節內積血和凝血塊，先將后關節面外側骨塊翻轉大致復位，從外側骨塊下方伸入帶齒彎血管鉗至內側載距突骨塊下方，將內側載距突骨塊撬松上抬，再將后跟骨塊內移，或借助跟骨骨折撐開復位鉗（見封三圖1，【專利號ZL200920198817.9】）復位。恢復跟骨前后軸線，從后跟向前內的載距突骨塊打入2枚2.0mm克氏針臨時固定，防止再移位。復位跟骰部分離的外側骨塊，從外側向內側（前關節面下方）打入1枚1.5mm克氏針，再用2.5mm克氏針鉆孔，擰入1枚4.0mm特制跟骨拉力固定螺釘（見封三圖2【專利號：ZL201620029005.1】），保證跟骰關節面內外分離骨塊的解剖復位。將后關節面外側骨塊復位，從外向載距突下緣打入1枚直徑1.5mm克氏針，分離外側面軟組織，插入微型跟骨鋼板，于后關節面下方約5mm，2.5mm克氏針向載距突方向鉆孔，1枚跟骨拉力螺釘固定鋼板，拔出臨時固定克氏針，電透復位滿意，按層關閉切口。該手術經醫院倫理委員會討論通過，手術前已充分告知病人。

術后抬高患肢，開展踝、足趾功能鍛煉，縫線脫落后3天給予中藥外洗方熏洗2周，術后4周前足下地部分負重，術后每2周拍片復查，8～10周復查CT。骨折愈合后開始下地負重，術后5個月拆除內固定物，患者如有內科疾病予積極治療。參照Greighton-Nebraska跟骨骨折評價標準[2]，從疼痛（活動時和休息時）、活動、運動范圍、原來工作勝任情況、鞋尺碼改變、腫脹六個方面評價療效。

3 治療結果

隨訪6～12個月，31例均在術后10周內骨性愈合，無切口感染，無距骨壞死，功能恢復滿意。根據Greighton-Nebraska跟骨骨折評價標準[2]，評價患足疼痛（活動時和休息時）、活動、運動范圍、工作勝任情況、鞋尺碼改變、腫脹情況，優為90～100分，良為80～89分，可為65～79分，差為約64分。本組35足均為優，得分均>90分。典型病例手術前后X線與CT改變見封三圖3～ 7。

4 討論

跟骨骨折多為高處墜落傷所致。當垂直暴力作用于跟骨致跟骨關節內骨折，在廣義上講均為粉碎性骨折。由于墜落時高度、患者體質量、接觸面介質強度和作用力方向不同，臨床表現各不相同。本組患者骨折表現為內側壁比較完整，后關節面內側部，載距突、前關節面至跟骰關節面的內側部為一整體，跟骰關節面部內外分離，后關節面外側部向前傾斜，嵌入前部（造成跟骰部內外分離）到達跟骨體內，后關節面外側部從內向外，大部分為一整塊，有的病例會分成2～3塊，后跟與載距突在內側板中部斷裂，整個向外移位，造成跟骨的高度丟失增寬[3]，跟底可斷裂或不斷裂。

我們主張早期手術，早期手術可以縮短關節面浸泡在血腫內的時間，減少關節面的化學性損傷，同時可以短縮關節面與骨折塊間的磨損時間，減輕關節面磨損，避免后期創傷性關節炎的發生。我們選擇跗骨竇小切口，微創手術，充分暴露跟距后關節面，利用載距突、前關節面內側骨塊的完整性，以此為基礎進行復位，利用大彎帶齒血管鉗或借助跟骨骨折撐開復位鉗恢復跟骨高度，后跟內移，跟骨螺釘加壓固定恢復跟骨寬度保證關節面緊密接觸，減少腓骨長短肌肌腱炎的發生，跟骨微型鋼板固定于載距突和后跟底部外側，防止跟底部外側移位。跟骨拉力固定螺釘，微型鋼板和克氏針固定植入物占位少，對皮瓣血供影響小，降低了切口感染率，療效顯著[4]。

在跟骨粉碎骨折中，骨塊較少，目前市面所供應的拉力螺釘其螺帽與骨塊接觸面和桿之間均為斜坡設計，在加壓過程中要產生向外周擠壓分力，易造成醫源性骨折使骨折塊破裂分離，同時斜面設計容易造成邊緣凹陷骨折致螺釘內陷，導致手術失敗。故我們研制了跟骨拉力固定螺釘【專利號：ZL2016200290 05.1】，使跟骨拉力螺釘其桿與螺帽的骨接觸面呈90毅角，在加壓過程中無向外分力，既能均衡加壓，又不致螺釘內陷和骨塊碎裂，以達到小骨塊間的加壓固定。跟骨微型鋼板斜型固定于后跟和載距突骨塊，有效防止后跟外移。與經典的跟骨外側L型切口鋼板內固定比較[5]，本術式具有切口感染率、皮膚壞死率低，跟骨高度、寬度及長度恢復接近正常，關節面解剖復位，后遺癥少的優勢。

本組結果顯示，采用跗骨竇切口，跟骨拉力固定螺釘微型鋼板及克氏針微創手術是治療跟骨關節內粉碎骨折的理想方法之一，具有創傷小、固定可靠，并發癥少，符合生物力學固定的發展趨勢，值得臨床推廣和應用。（本手術所用器械均符合《衛生部辦公廳關于醫療器械產品臨床試用有關問題的通知》的相關規定）

［1］馮濟陳，張金福，黃正霜，等.跟骨關節內骨折的分型和微創治療［J］.中外健康文摘.2011，8（23）：47-51.

［2］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：253-255.

［3］馮濟陳，王金林，張金福，等.手術治療跟骨載距突骨折跟距脫位11例［J］.浙江中西醫結合雜志，2013，23（10）：820-821.

［4］蘆克洲，周金賢，賈磊，等.跟骨異形接骨板治療SandersI I原I、IV型跟骨骨折的療效分析［J］.浙江創傷雜志，2012，17（4）：493-494.

［5］高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析［J］.中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45.

（收稿：2016-10-25修回：2016-12-28）

浙江省臺州骨傷醫院骨科（臺州317500）

馮濟陳，Tel：13906761436；E-mail：1466269032@qq.com