腦卒中早期康復及康復技術研究：中國學者海外報道

汪皖君 巫嘉陵

腦卒中早期康復及康復技術研究：中國學者海外報道

汪皖君 巫嘉陵

腦卒中已經成為我國第2位病死原因和首位病殘原因。缺血性卒中早期康復業已獲得廣泛認可，而出血性卒中早期康復尚存爭議，特別是早期康復開始時間和安全性。為改善腦卒中患者運動功能、提高日常生活活動能力，腦卒中康復技術的探索仍在進行中。本文選擇中國學者近3年發表在國外雜志的關于腦卒中早期康復的3項高質量前瞻性隨機對照臨床試驗，重點介紹其研究方法和結果。

卒中；康復；中國；綜述

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No. 2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

近年來，中國腦卒中發病率逐年升高，已成為第2位病死原因和首位病殘原因［1?2］。隨著醫學的進步和人們對生活質量的要求，腦卒中康復越來越受到重視，特別是腦卒中早期康復。然而，缺血性卒中與出血性卒中在危險因素、發病機制、急性期治療和預后等方面均不同，前者早期康復甚至極早期康復已獲得臨床廣泛認可，而后者早期康復尚存爭議，特別是早期康復開始時間和安全性［3?4］。而且，腦卒中康復技術日新月異，目前普遍應用的Bobath技術有其局限性，如何采用更好的康復技術提高腦卒中患者生活質量，是康復醫師和康復治療師不斷探索的方向。本文重點介紹中國學者近3年公開發表在國外雜志的關于腦卒中早期康復及康復技術的3項前瞻性高質量隨機對照臨床試驗，旨在使國內同道了解我國腦卒中早期康復領域的最新成果，同時亦展現我國腦卒中早期康復研究在國際同類研究中的水平和貢獻。

一、早期坐位、站位和行走訓練聯合Bobath技術治療腦卒中后重度運動障礙

Bobath技術是目前治療腦卒中后運動障礙和平衡障礙最常用的康復治療方法［5］，是針對中樞神經系統損傷致功能、運動和姿勢控制障礙而進行評價和治療的康復技術。業已證實Bobath技術對腦卒中后輕至中度偏癱患者有效，但對于腦卒中后重度運動障礙患者，Bobath技術仍不能充分恢復獨立活動能力。早期坐位、站位和行走訓練聯合Bobath技術包括兩部分：（1）早期進行坐位、站位和行走訓練以誘導正確運動模式，如早期平衡反應和保護性伸展訓練［6］。（2）通過Bobath技術降低訓練難度，充分調動患者積極性，通過認知、淺感覺和本體感覺的提示，更好地完成康復訓練。與單純Bobath技術相比，早期坐位、站位和行走訓練聯合Bobath技術能否更好地促進腦卒中后重度運動障礙患者運動功能和平衡功能康復尚待進一步探討。

中南大學基礎醫學院以及湖南省腦科醫院綜合康復醫學科和神經內科的多位學者在國家自然科學基金資助下進行一項前瞻性隨機對照臨床試驗［7］。該項研究篩查2009年3月-2013年2月在湖南省腦科醫院住院治療的腦卒中后重度運動障礙患者共1786例，僅56例符合納入標準：（1）首次缺血性或出血性卒中，并經頭部CT和（或）MRI證實。（2）腦卒中后1個月內開始康復治療。（3）臥床或嚴重運動障礙患者腦卒中運動功能康復評價量表（STREAM）評分≤5分［8］。（4）未接受本研究以外的康復治療。（5）年齡60～74歲。（6）生命體征平穩，神經系統疾病病情穩定，神志清楚，無譫妄。（7）排除蛛網膜下隙出血、不穩定型心絞痛、無法控制的高血壓、嚴重肺部疾病和嚴重肝腎功能障礙。本組患者隨機分為Bobath技術組和聯合治療組，其中Bobath技術組有5例、聯合治療組有3例患者于康復治療2周內轉至其他醫院，最終僅納入48例患者。Bobath技術組24例，其中缺血性卒中16例、出血性卒中8例，男性17例、女性7例，平均年齡（66.9± 4.1）歲，平均康復訓練開始時間（16.8±4.9）天；聯合治療組24例，缺血性卒中15例、出血性卒中9例，男性16例、女性8例，平均年齡（68.2±4.1）歲，平均康復訓練開始時間（16.60±5.05）天，兩組基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均于住院期間進行4～6周康復訓練，出院后繼續2～4周康復訓練。Bobath技術組據Bobath理論制定標準治療策略，包括7項內容：（1）評價患者深淺感覺、本體感覺、認知功能、言語功能和運動反應如平衡反應和保護性伸展。淺感覺包括觸覺、痛覺和溫度覺，可以棉簽、細針、冷熱水檢測；深感覺包括運動覺、位置覺和振動覺；認知功能評價采用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）；言語功能評價采用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表（CRRCAE）［9］；運動反應評價參照Trombly［10］的步驟。（2）采用STREAM量表和Berg平衡量表（BBS）［11］評價患者運動功能和平衡功能。（3）明確運動功能和平衡功能存在的問題。（4）證實存在相對完整的淺感覺、本體感覺、認知功能和言語功能。（5）基于個體運動反應制定相應康復訓練任務。（6）患者通過相對保留的淺感覺、本體感覺、認知功能、言語功能和運動反應完成康復訓練，例如患者存在聽覺理解障礙，康復治療師通過示范和演示而非語言指令指導其完成訓練任務。（7）治療期間康復訓練任務隨患者運動功能的改善而逐漸調整，由易至難。聯合治療組在Bobath技術基礎上，更加強調腦卒中早期坐位、立位和行走訓練，由于動態平衡訓練更易誘發運動反應，故采用早期動態平衡或早期動態與靜態平衡進行訓練。康復治療師應進行的動態平衡訓練包括：（1）在患者坐位、站位和行走訓練中向前方、后方和側方推患者，先緩慢輕推，再快速用力推。（2）旋轉患者身體。（3）囑患者坐或站在可移動的物體表面。患者應完成的動態平衡訓練包括：（1）在坐位、立位和行走訓練中向前方、后方和側方伸夠物體。（2）旋轉身體。如果患者進行15次坐位平衡訓練后達到坐位靜態平衡而未達到坐位動態平衡，應指導其進行立位平衡訓練；如果患者進行15次立位平衡訓練后達到立位靜態平衡而未達到立位動態平衡，應在有充分保護措施的前提下嘗試早期行走訓練，可縮短步長、增加步寬、增加健側肢體步幅。對于立位或行走訓練中害怕跌倒的患者，應提供充分的保護，而不是讓患者緊抓康復治療師，康復治療師應逐漸減少支撐力度，最終使患者能夠在無支撐但有保護的情況下訓練。如果患者進行15次立位平衡訓練后仍未達到立位靜態平衡，應在進行立位平衡訓練的同時進行扶杖行走訓練。兩組患者均進行每天50分鐘、每周5天的康復訓練，連續8周。分別于治療前、治療后4和8周采用STREAM和BBS量表評價運動功能和平衡功能，其中STREAM量表包括上肢運動功能、下肢運動功能和基礎運動功能3項內容。結果顯示：兩組患者性別、年齡和康復訓練開始時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療前STREAM總評分和各項分評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后4周聯合治療組患者STREAM總評分（F=11.700，η2=0.203，P＜0.001）、下肢運動功能評分（F=20.200，η2=0.305，P＜0.001）和基礎運動功能評分（F=20.600，η2= 0.310，P＜0.001）均高于Bobath技術組；治療后8周亦得到相同結果，聯合治療組患者STREAM總評分（F=24.100，η2=0.344，P＜0.001）、下肢運動功能評分（F=24.000，η2=0.343，P＜0.001）和基礎運動功能評分（F=102.600，η2=0.690，P＜0.001）均高于Bobath技術組；而治療后4和8周兩組患者上肢運動功能評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者治療前BBS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后4和8周聯合治療組患者BBS評分均高于Bobath技術組（治療后4周：F=35.400，η2=0.435，P＜0.001；治療后8周：F=73.100，η2=0.614，P＜0.001）。兩組患者治療期間和治療后均無跌倒及其他不良事件。本研究表明，早期坐位、立位和行走訓練聯合Bobath技術可以促進下肢運動功能、基礎運動功能和平衡功能的康復，治療腦卒中后重度運動障礙患者是安全、有效的，其缺點是不能促進上肢運動功能康復。

二、早期康復治療對出血性卒中患者預后的影響

中國出血性卒中患者占全部腦卒中的30%，遠高于西方國家的15%［12?13］。出血性卒中較缺血性卒中預后更差，這是由于出血性卒中病死率和病殘率更高［14］。《中國腦出血診治指南（2014）》推薦［15］，治療早期應密切監測和嚴格控制血壓。這使得眾多腦出血患者早期主動活動受限，盡管指南也建議應盡早開始康復治療，但腦出血患者何時開始康復訓練尚未達成共識。目前普遍認為，出血性卒中患者康復訓練開始時間應晚于缺血性卒中。

西安交通大學生命科學與技術學院的多位學者于2014年在Stroke發表關于腦出血患者早期康復治療的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗［16］。該項研究篩查2010年4月-2013年5月在西安交通大學醫學院第一、第二和第三附屬醫院住院治療的腦出血患者436例，其中326例符合納入標準：（1）首次腦出血，并經頭部CT和（或）MRI證實。（2）無腦出血48小時內活動禁忌證。（3）Fugl?Meyer評價量表（FMA）［17］評分為27～90分（排除輕度和重度運動障礙患者）。排除標準：嚴重失語、認知功能障礙而不能完成臨床資料收集的患者；合并其他疾病如嚴重心功能衰竭、急性冠脈綜合征（ACS）、下肢疾病妨礙早期活動的患者。57例轉入其他科室或其他醫院，26例拒絕雙盲法或拒絕簽署知情同意書，最終納入243例腦出血患者。詳細記錄患者基線資料，包括：（1）社會人口學資料，如性別、年齡、職業和受教育程度。（2）腦卒中部位和嚴重程度［根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分分為輕度、中度和重度腦出血］。（3）病史，如高血壓、糖尿病和心血管病等，以及腦卒中危險因素，如吸煙、酗酒、睡眠時間、體育鍛煉等。（4）實驗室檢查，如血壓、血糖和血脂水平。所有患者隨機分為標準治療組（121例）和早期康復聯合標準治療組（聯合治療組，122例）。標準治療自入院持續至出院，系患者家屬在醫護人員指導下完成，主要包括：（1）日常生活和活動、牽伸運動。（2）功能性訓練，即重復進行以任務為導向作業療法，如伸夠、抓握等。標準治療組腦出血7天內可以臥床或坐起，但未進行主動運動，7天后開始康復訓練；每次訓練60分鐘，每月超過16次。早期康復系指腦出血48小時內即開始康復治療。結局指標：初級終點事件是腦出血后6個月病死率；次級終點事件是腦出血后3和6個月預后，包括36條簡明健康狀況調查表（SF?36）［18］、改良Barthel指數（mBI）［19］、Zung焦慮自評量表（SAS）［20］和腦出血復發率。聯合治療組有1例患者因關節疼痛而中途退出。結果顯示：兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），聯合治療組平均住院時間［（24.0± 11.2）天］較標準治療組［（34.0±15.10）天］少10天。標準治療組有73例（60.33%）、聯合治療組有64例（52.46%）于住院期間出現并發癥，差異無統計學意義（P=0.318）。腦出血后6個月隨訪時，標準治療組有90例（74.38%）經歷≤2次不良事件，顯著高于聯合治療組的37例（30.33%，P＜0.001），不良事件包括早期神經功能惡化、跌倒、癲癇發作、感染、褥瘡或心理問題等。兩組患者腦出血復發率差異亦無統計學意義（P＞0.05）。腦出血后3個月隨訪時，標準治療組死亡10例（8.26%），聯合治療組死亡1例（0.82%，P＜0.001）；腦出血后6個月隨訪時，標準治療組死亡12例（9.92%，5例死于腦出血復發、4例死于心功能衰竭、3例死于糖尿病），而聯合治療組死亡3例（2.46%，1例死于腦出血復發、1例死于心功能衰竭、1例死于糖尿病），組間差異有統計學意義（P＜0.001）。采用Kaplan?Meier法描畫生存曲線，腦出血后6個月標準治療組生存率更低。單因素分析提示的死亡風險（HR=4.250，95%CI：1.200～15.070），經校正心臟瓣膜病和年齡混淆因素，多因素Logistic回歸分析結果（校正HR=4.440，95%CI：1.240～15.870）相一致。腦出血后3個月隨訪時，兩組患者次級終點事件（SF?36、mBI和SAS評分）差異無統計學意義；腦出血后6個月隨訪時，聯合治療組患者次級終點事件均明顯改善，而標準治療組明顯惡化，其中聯合治療組SF?36量表8項分評分均高于標準治療組，尤其是身體狀況評分（95%CI：4.200～8.700）和心理狀況評分（95%CI：4.500～9.500），mBI評分高于標準治療組（95%CI：6.800～18.300），SAS評分低于標準治療組（95%CI：?8.300～?4.400）。本研究表明，與腦出血后7天開始康復訓練相比，腦出血48小時內即開始早期康復治療可以縮短住院時間、提高長期生存率、改善功能性預后，進而改善患者生活質量，證實腦出血早期康復治療可行、有效、安全。

三、基于正常步態模式的功能性電刺激治療早期腦卒中

2014年，中山大學附屬第二醫院康復醫學科的多位學者發表一項基于正常步態模式的四通道功能性電刺激（FES）治療早期缺血性卒中患者的單盲分層隨機對照臨床試驗［21］。該項研究篩查2011年5月-2012年4月在中山大學附屬第二醫院康復醫學科和廣東省第二中醫醫院康復治療中心就診的368例腦卒中患者，僅55例符合納入標準：（1）首次缺血性卒中，并經頭部CT和（或）MRI證實。（2）單側偏癱。（3）年齡45～80歲。（4）均于發病3個月內行康復訓練。（5）Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ或Ⅳ期。排除進展性缺血性卒中、小腦或腦干病變；溶栓治療或栓子切除術后；嚴重失語或感覺減退；認知功能障礙（MMSE評分＜7分）；合并嚴重心、肺、肝、腎病變，中樞神經系統腫瘤或顱腦創傷（TBI）；拒絕簽署知情同意書。本組患者隨機分為四通道組（19例）、四通道安慰劑組（18例）和雙通道組（18例）。四通道功能性電刺激儀由中山大學附屬第二醫院自行研究設計，包括1個刺激器和4組雙刺激電極，共分為2套刺激程序。程序1：經4個通道傳遞電刺激，每一通道的2個電極分別置于患肢脛骨前肌、股四頭肌、股后肌群和腓腸肌［22］，在1個步態周期中按肌肉收縮先后順序和時間依次予以電刺激。程序2：將4個通道中2個相結合，分別刺激脛骨前肌和腓骨長短肌，促進踝背伸和外翻，其電刺激順序同步。所有患者均予相同康復治療，包括每天30分鐘的以神經發育易化技術為基礎的運動療法和以日常生活活動能力訓練為主的作業療法。其中，四通道組患者接受四通道功能性電刺激，采用程序1刺激患側下肢，模擬正常步態周期；四通道安慰劑組患者也接受四通道功能性電刺激，但實際上僅指示燈工作，而無電流輸出；雙通道組患者接受雙通道功能性電刺激，采用程序2促進患側踝背伸。兩種程序輸出的電刺激頻率均為30 Hz，脈沖持續時間0.20秒，電流強度調節至患者能夠耐受的最大強度。四通道功能性電刺激的步態周期為5秒，雙通道為啟動5秒、停止5秒，周而復始。所有患者治療時采取側臥位，患側下肢通過2個在膝關節和踝關節上方的懸吊裝置固定，踝關節保持中立位避免足下垂，每天30分鐘，每周5天，連續3周。分別于治療前，治療后每周和治療后3個月評價療效。采用FMA量表評價下肢運動功能；腦卒中患者姿勢評價量表（PASS）［23］和BBS量表評價平衡功能，其中PASS量表主要關注腦卒中早期臥位至坐位轉移時的姿勢控制，BBS量表預測腦卒中后平衡功能；功能性步行分級量表（FAC）［24?25］評價行走能力；mBI量表評價日常生活活動能力。四通道組有3例、四通道安慰劑組有3例、雙通道組有4例不能耐受功能性電刺激而退出試驗，僅45例最終完成試驗。結果顯示：3組患者性別、年齡、腦卒中發作時間和Brunnstrom分期等基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組患者治療前FMA、PASS、BBS、FAC和mBI評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。治療后3周四通道組患者FMA評分高于雙通道組（P= 0.024），而與四通道安慰劑組差異無統計學意義（P＞0.05）；四通道組PASS和BBS評分高于四通道安慰劑組（P=0.031，0.022），而與雙通道組差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前四通道組、四通道安慰劑組和雙通道組mBI評分為48.9±23.8、48.5± 21.7和48.1±22.6，治療后3周均有所改善（分別為80.3±16.5、66.7±19.1和64.6±17.8），四通道組好轉增加64.2%、四通道安慰劑組好轉增加37.5%、雙通道組好轉增加34.3%，尤以四通道組改善最為顯著（P=0.039，0.021）。治療前45例患者中26例不能獨立行走，即四通道組9例、四通道安慰劑組9例和雙通道組8例，治療后3周行走能力均明顯改善，四通道組5/9例、四通道安慰劑組2/9例和雙通道組2/ 8例可獨立行走。治療后3個月，8例失訪，最終共37例（四通道組13例、四通道安慰劑組12例、雙通道組12例）完成隨訪，與治療結束時相比，3組患者FMA、PASS、BBS、FAC和m BI評分均進一步改善，但僅四通道組患者BBS和mBI評分與四通道安慰劑組差異有統計學意義（P=0.028，0.047）。治療后3個月，四通道組11/16例、四通道安慰劑組6/15例、雙通道組5/14例可獨立行走。本研究表明，四通道和雙通道功能性電刺激均可提高早期缺血性卒中患者運動功能、平衡功能、行走能力和日常生活活動能力，且治療效果可以持續至治療后3個月。與雙通道功能性電刺激相比，基于正常步態模式的四通道功能性電刺激可能是更好的選擇。

我國腦卒中早期康復治療研究才剛起步，尚待進一步探討不同類型腦卒中的最佳康復開始時間和更有效的康復技術。

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Study on early rehabilitation and rehabilitation technology after stroke:Chinese scholars'reports published abroad

WANG Wan?jun,WU Jia?ling
Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China

WU Jia?ling(Email:wywjl2009@hotmail.com)

Stroke has become the second most common cause of death and the leading common cause of disability in China.Early rehabilitation of ischemic stroke has been approved widely,but early rehabilitation of hemorrhagic stroke has not been agreed,especially regard to the time for commence and the safety of early rehabilitation.Rehabilitation technology after stroke has been explored and researched continuously,in order to improve motor function and activities of daily living(ADL)of patients with stroke. This paper selected three high?quality perspective randomized controlled trails(RCTs)by Chinese scholars regarding early rehabilitation after stroke,which were published in foreign journals during past 3 years,and focused on study methods and results.

Stroke;Rehabilitation;China;Review

2017?02?13）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.002

國家體育總局科研課題重點項目（項目編號：2015B098）；天津市衛生局科技攻關項目（項目編號：2013KG122）

300350天津市環湖醫院神經內科

巫嘉陵（Email：wywjl2009@hotmail.com）