Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成的效果觀察

李春孟 葉永根 毛茅 雷國偉 馮玉靈 雷桂花

Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成的效果觀察

李春孟 葉永根 毛茅 雷國偉 馮玉靈 雷桂花

目的探討Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成的效果。方法 對7例因動靜脈內瘺血管未捫及震顫或搏動就診的血液透析通路急性血栓形成患者，均采用Angiojet血栓清除裝置治療，觀察分析其臨床效果。結果 本組患者均順利完成手術，術畢即時造影檢查均提示血流通暢。血栓抽吸時間36～171s，平均119.1s；內瘺閉塞長度8～33cm，平均22.8cm；術中出血量10～25ml，平均13.5ml；術后首次血液透析血流量245～285ml/min，平均261.4ml/min；術后住院時間2～5d，平均3d。圍術期無死亡病例。結論 Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成成功率高、創傷較小，是一項值得臨床選擇的治療方法。

血栓形成 Angiojet血栓清除裝置 血液透析

血栓形成是血液透析通路急性閉塞的重要原因。盡早清除血栓，恢復血流，繼續維持性血液透析是治療的關鍵。機械性血栓清除術能短時間內清除血栓，降低出血風險，在處理下肢深靜脈血栓形成中的應用已越來越普遍。筆者團隊應用Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成患者，取得良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年10月至2016年11月本院血管外科應用Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成患者7例，均因內瘺血管未捫及震顫或搏動就診，術前均行超聲檢查明確診斷。其中男4例，女3例；年齡28～78歲，平均57.7歲；前臂動靜脈內瘺4例（自體動靜脈內瘺1例，U型人工血管動靜脈內瘺3例），上臂動靜脈內瘺3例（自體動靜脈脈內瘺2例，C型人工血管動靜脈內瘺1例）；內瘺使用時間9～72個月，平均26個月；內瘺閉塞時間5～32h，平均17.7h。

1.2 方法 本組患者均行Angiojet機械性血栓清除術。Angiojet血栓清除裝置（波士頓科學公司）由Solent Omni抽吸導管、泵、廢液袋、0.9%氯化鈉注射液500ml及廢液管路組成。抽吸導管外徑為6F，長度120cm，OTW系統，導絲外徑0.035 inch，配有溶栓模式和抽吸模式。抽吸原理主要是運用流體力學伯努力效應，通過泵的加壓作用，使0.9%氯化鈉注射液由導管尖端向后高速噴出，局部產生負壓，從而將血栓吸入，并被高速水流擊碎隨之排至體外廢液袋。手術均急診在介入導管室進行，患者局部麻醉后超聲定位或直視下采用Seldinger方法穿刺閉塞的通路血管，順行和/或逆行交叉置入6F動脈鞘，沿軟泥鰍導絲引入椎動脈導管逆行進入動脈側，造影明確病變范圍；再順行置入另一導管進入近端中心靜脈；退出導管并留置泥鰍導絲，連接抽吸系統各個部分，首先沿導絲將抽吸導管置入于動脈端，調整模式為抽吸模式，灌注液為肝素50mg+0.9%氯化鈉注射液500ml；以1～3mm/s速度進行血栓內抽吸，同樣的方法進行靜脈端的血栓內抽吸后即刻造影評估，如仍有血栓，可重復或局部再抽吸1～2次。抽吸完畢，造影明確如血管狹窄率＞50%，則一期進行球囊擴張成形術。術畢拔除鞘管，穿刺點8字縫合后局部加壓止血，術后當天即進行血液透析。整個手術過程中均肝素化（100U/kg），術前、術中及術后均不用溶栓藥物，術后應用低分子肝素針抗凝（0.1ml·kg-1·12h-1），出院后長期口服硫酸氫氯吡格雷片75mg/d。

1.3 隨訪 患者于術后每隔1個月行臨床體檢1次，注重內瘺血管超聲檢查，查看通路是否通暢，是否有狹窄。

2 結果

本組患者均順利完成手術。除前臂自體動靜脈內瘺患者采用逆行穿刺入路外，其余6例都采用逆行和順行雙入路。術畢即時造影檢查均提示血流通暢，血管腔內對比劑無不均勻性充盈缺損。6例患者一期行球囊擴張成形術，應用球囊直徑4～10mm，6處病變應用高壓球囊（25atm），3處病變應用普通球囊（10atm）。無穿孔和出血并發癥，4例患者在抽吸血栓過程中出現一過性胸悶、氣促，均自行恢復。血栓抽吸時間36～171s，平均119.1s；內瘺閉塞長度8～33cm，平均 22.8cm；應用對比劑 18～23ml，平均 20.2ml；術中出血量 10～25ml，平均13.5ml；術后首次血液透析血流量245～285ml/min，平均261.4ml/min；術后住院時間2～5d，平均3d。圍術期無死亡病例；1例患者術后第1天穿刺點部位發現血腫，壓迫止血，未影響內瘺通暢；3例患者術后第3天出現球囊擴張處腫脹，均自行消退。

本組患者隨訪3～14個月，平均7個月，無失訪病例，內瘺處血流通暢，均能進行有效血液透析。穿刺點部位血腫患者術后1個月血腫吸收消失。1例患者術后5個月，另1例患者術后7個月因內瘺狹窄再次行球囊擴張成形術；1例患者隨訪期間因心肌梗死而死亡。

3 討論

血液透析通路是維持性血液透析患者的生命線，保持透析通路的通暢對這些患者的生命至關重要。急性血栓形成是血液透析通路閉塞和失去功能最常見的原因，常需要急診處理。目前臨床常用的處理方法有開放手術和經皮介入技術。開放手術技術包括切開取栓、瘺管翻修手術，創傷大，取栓導管損傷靜脈內皮表面，術后瘢痕形成等原因導致其在血液透析通路血栓形成治療中的應用價值有限[1-3]。Palmer等[1]報道了10例內瘺血管急性血栓形成的患者，均行外科切開取栓術，術后6個月的一期和二期通暢率分別為51%和69%。

隨著血管腔內技術的發展，1984年，Glanz等[4]最早嘗試采用經皮介入技術治療血液透析通路血栓形成。經皮介入技術去除血栓主要包括導管接觸性溶栓和機械性血栓清除術。導管接觸性溶栓需留置溶栓管2～3d，對于維持性血液透析患者需先放置中央靜脈導管，醫療費用較高，也加大了靜脈導管所帶來的潛在風險如感染等，另外應用溶栓藥物也會增加溶栓相關的出血風險。

早期機械性血栓清除術主要應用于急性心肌梗死的介入治療。因其能快速去除血栓，恢復血供，降低出血風險等優點，被廣泛應用于外周動脈、外周靜脈血栓栓塞性病變[5-8]及肺動脈栓塞的急救手術中[9-10]。機械性血栓清除術最常見的設備有Angiojet、Arrow-Trerotela[11]和Hydrolyer[12]。理論上Angiojet血栓清除裝置的優點是不接觸血管內皮，避免了內膜的損傷，可配有不同型號的導管，如 Spiroflex VG、XVG、Solent等，分別適用于冠狀動脈、下肢動脈及外周靜脈，有同軸和快速交換兩種推送平臺，其專門為血液透析通路設計的導管是長度為50cm的AVX型號，國內并未上市。本研究采用的Solent Omni抽吸導管除導管長度不同外，其余參數與AVX型導管基本一致。

Angiojet機械性血栓清除術治療血液透析通路急性血栓形成的優勢是多方面的。（1）全部操作在局部麻醉穿刺下完成，微創，可以保留通路血管的原透析穿刺點，并且能快速清除血栓，恢復血流通路，術后即可應用原通路進行血液透析，避免了術前需預先放置中央靜脈導管進行過渡性血透。本組7例患者術后均即刻行血液透析治療。（2）通路血管的長度有限，因此血栓負荷也較低，并且維持性血液透析患者因長期在醫院血液透析，對通路閉塞的發現較及時，本組患者的平均就診時間17.7h，也提高了機械性血栓清除術在這類病變中的成功率。一項納入了72例病例的研究提示Angiojet機械性血栓清除術治療動靜脈內瘺急性血栓形成的一期成功率達92%[13]。（3）抽吸過程不可避免的存在血紅細胞的破壞，因此機械性血栓清除術后出現血紅蛋白尿，腎功能損害，甚至腎功能衰竭[14]，而對于維持性血透的患者基本無需顧慮這方面的并發癥。（4）減少或避免應用溶栓藥物，特別是對存在腎性貧血的患者，降低了因溶栓導致出血所帶來的潛在風險。

大部分的血液透析通路，特別是人工血管通路都有動脈吻合口和靜脈吻合口，筆者建議采用順行和逆行交叉置鞘的方法，才能完整去除血栓，并且完成從動脈流入道至中心靜脈完整的影像學檢查，評估潛在的病變。成功的血栓清除術應該包括兩部分：去除血栓和治療閉塞潛在原因。因此在術后需常規行從動脈吻合口至上腔靜脈的完整成像，對存在的通路狹窄建議一期行球囊擴張成形術，包括普通球囊、高壓球囊或切割球囊，也有文獻報道與單純球囊擴張相比，在通暢率方面覆膜支架治療靜脈流出道狹窄病變更具優勢[15]。因為術后需即刻采用原通路進行血液透析，對于穿刺點壓迫盡量要明確到點，減少壓迫范圍，降低壓迫力量，避免影響血液透析流量。筆者團隊的經驗是在穿刺點皮下行8字縫合，利用血管與皮膚之間的粘連組織壓迫穿刺點，大大減少出血風險。本組其中1例術后穿刺點部位出現血腫的患者并未行穿刺點的8字縫合。

本組4例患者在術中出現了一過性的胸悶、氣促，這些癥狀似乎是應用Angiojet血栓清除裝置所特有，但都是短暫、能自行緩解的[16]。這可能和吸栓過程中紅細胞破裂釋放血鉀和腺苷等物質有關，血中的腺苷可導致胸悶、氣促的感覺；也可能與血栓脫落導致分支肺動脈血栓栓塞有關；Angiojet導管越靠近心臟時這些癥狀更加明顯。本組3例上臂動靜脈內瘺的患者均出現胸悶、氣促癥狀。筆者認為在血栓抽吸時將導管由血栓的遠心端向近心端推進或許能降低血栓脫落或腺苷、血鉀等物質釋放入血的風險。

綜上所述，雖然Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成遠期療效、并發癥及通暢率還需進一步研究觀察，但其成功率高、創傷較小，是一項值得臨床選擇的治療方法。

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（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1315

323000 麗水市人民醫院血管外科

李春孟，E-mail：lercermer@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）