胰腺實性假乳頭狀瘤診治經驗

李啟勇 鄭必春 王偉林 沈巖 張珉 吳健 吳應盛 鄭樹森

胰腺實性假乳頭狀瘤診治經驗

李啟勇 鄭必春 王偉林 沈巖 張珉 吳健 吳應盛 鄭樹森

目的總結胰腺實性假乳頭瘤（SPN）的診斷及治療經驗。方法 回顧性分析48例經手術治療并有明確病理結果的SPN患者臨床資料，總結其一般資料、臨床表現、影像學檢查、手術方式、病理診斷、術后情況、隨訪結果。結果 本組患者中男5例，女43例，男女比例1∶8.6；發病年齡15～64歲，平均31.8歲。33例患者（68.8%）無任何癥狀，因體檢發現異常。≤2cm的腫塊B超、CT和MRI檢查診斷準確率分別為28.6%（2/7）、0.0%（0/6）、50.0%（2/4）。手術方式采用胰體尾切除23例（47.9%）；胰腺區段切除+胰尾空腸Roux-en-Y吻合術10例（20.8%）；胰十二指腸切除9例（18.8%）；胰腺腫塊剜除術3例（6.3%）；全胰切除+血管重建1例（2.1%）；腹腔鏡胰腺手術2例（4.2%）。術中冷凍病理檢查誤診率為12.2%，但無一例誤診為胰腺癌。隨訪2～58個月，患者均存活。結論 SPN的診斷應綜合各種影像學檢查結果，互相驗證；還宜參考好發年齡、性別，遇到年輕女性患者要著重考慮；術中冷凍病理檢查雖然診斷準確率有待進一步提高，但與胰腺癌可作較好鑒別，用于指導手術。手術治療是最佳治療方法，患者術后預后良好。

胰腺腫瘤 胰腺實性假乳頭狀瘤 診斷 治療

胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）是一種罕見的低度惡性胰腺腫瘤，好發于中青年女性，預后較好，但其組織來源目前尚不清楚[1]。現對2009年2月至2013年10月在浙江大學醫學院附屬第一醫院經手術治療有明確病理診斷的48例SPN患者的診斷及治療體會進行總結，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組SPN患者48例，其中男5例，女43 例，男女比例 1∶8.6；發病年齡 15～64 歲，平均 31.8 歲，年齡＜35歲30例（62.5%），年齡＞50歲4例（8.3%）。

1.2 臨床表現 48例患者中33例（68.8%）無任何癥狀，因體檢發現異常而入院，其中1例因體檢發現CA19-9升高入院；因上腹痛脹不適入院8例（16.7%）；因發現腹部腫塊入院4例（8.3%）；因腰背酸脹不適入院3例（6.3%）。胰腺腫塊最大徑為1.2～14cm，其中腫塊最大徑＞10cm 7例（14.6%），最大徑≤3cm 14例（29.2%），其中≤2cm 7例（14.6%）。

1.3 影像學檢查 41例患者B超檢查均發現胰腺占位，診斷準確19例（46.3%），診斷不準確22例（53.7%），其中1例診斷胰腺癌，1例診斷轉移灶。5例患者行B超引導下穿刺活檢，其中1例誤報為黏液性囊腺瘤，活檢準確率為80.0%（4/5）。40例患者行胰腺薄層CT檢查診斷準確27例（67.5%），診斷不準確13例（32.5%），其中2例診斷胰腺癌，1例診斷轉移灶。20例患者行MRI檢查診斷準確12例（60.0%），診斷不準確8例（40.0%），其中2例診斷胰腺癌。綜合B超、CT及MRI檢查，影像學上表現為囊實性占位22例（45.8%）、不均質占位13例（27.1%）、低回聲（密度、信號）占位13例（27.1%），其中7例伴有鈣化（14.6%）。≤2cm的腫塊B超、CT和MRI檢查診斷準確率分別為28.6%（2/7）、0.0%（0/6）、50.0%（2/4）。

1.4 手術方式 本組患者胰腺腫塊均為單發。腫塊位于胰頭部14例（29.2%），胰頸部8例（16.7%），胰體尾部26例（54.2%）。手術方式采用胰體尾切除23例（47.9%），其中胰體尾切除+脾切除17例（1例由腹腔鏡手術中轉），胰體尾切除+保脾6例；胰腺區段切除+胰尾空腸Roux-en-Y吻合術10例（20.8%）；胰十二指腸切除9例（18.8%），其中1例包括門靜脈部分切除重建；胰腺腫塊剜除術3例（6.3%）；全胰切除+血管重建1例（2.1%）；腹腔鏡胰腺手術2例（4.2%），其中胰體尾切除+保脾1例，腫塊切除1例。

1.5 病理診斷 常規病理檢查結果作為診斷的最終結果。41例標本行術中冷凍病理檢查，其中28例（68.3%）考慮SPN，與常規病理檢查結果符合；8例（19.5%）考慮SPN，但不排除神經內分泌腫瘤；4例（9.8%）誤診為神經內泌腫瘤；1例（2.4%）誤診為胰腺囊腫；29例有周圍侵犯表現，如浸潤周圍胰腺組織，侵犯神經、包膜，包繞血管等表現。

1.6 術后情況 本組患者術后并發胰漏14例（29.2%），無嚴重致死性胰漏，一般帶引流管出院，數月后拔除。

1.7 隨訪結果 患者隨訪2～58個月，失訪7例，患者均存活。

2 討論

SPN的相關文獻雖早有報道，但直到1959年才由Franz確認為一種獨特胰腺病變[2]，自此以后，SPN才逐漸被認識并報道。早期SPN疾病命名較混亂，直到1996，WHO才將其正式命名為SPN。SPN發病率低，占所有胰腺原發腫瘤的0.13%～2.7%，多發于中青年女性（女∶男=20∶1；20～40 歲，平均 28 歲）[3-4]。近年來隨著醫學影像學的發展及對SPN認識的不斷深入，臨床發現的病例數逐年增加。盡管目前對SPN的組織來源未有定論，但臨床發現其預后相對良好，超過95%的患者可完整切除，術后5年生存率可達96.6%，術后局部復發或發生遠處轉移者再次行手術治療也可獲得良好的療效和預后[5-6]。因此，在臨床工作中不應以腫瘤體積巨大或已包繞血管而放棄手術，而對小腫瘤應盡量減少手術范圍以降低手術風險、改善生活質量。

由于醫學影像學技術的發展，越來越多的胰腺占位被早期發現。對于較小的胰腺占位，鑒別診斷非常困難。本組患者中占位≤2cm的有7例（14.6%），B超、CT和MRI檢查診斷準確率分別為 28.6%（2/7）、0.0%（0/6）、50.0%（2/4），大多誤診為胰腺癌或囊腺癌。對于早期胰腺癌，及時的根治性手術將會獲得更好的治療效果。但如果是SPN卻進行不必要的淋巴結清掃，將增加手術風險和患者術后恢復時間。因此，對較小的胰腺占位盡早明確是否為胰腺癌非常重要。對于巨大或較大的SPN，如有典型的影像學表現，如影像學表現為囊實性，有包膜，偶有鈣化，造影漸進增強，則容易由影像學獲得正確診斷，而且手術指征較強，術中還可行冷凍輔助診斷。筆者認為，對于較小的、影像學檢查無法明確的占位，或較大的、甚至有侵犯血管、手術較困難的占位，應采用B超或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢或探查術中穿刺活檢，活檢能為手術方式的決策提供極有價值的信息。本組患者術前行B超引導下穿刺活檢5例，其中1例誤診為黏液性囊腺瘤，診斷準確率為80.0%（4/5）。筆者總結經驗，對于SPN的診斷，目前最好是綜合多種影像學檢查方法，互相驗證，還應參考SPN的好發年齡、性別，遇到年青女性患者要著重考慮，必要時采取穿刺活檢以明確診斷。

本組41例患者進行術中冷凍標本病理檢查，其中與常規病理結果符合達68.3%；考慮SPN，但不排除神經內分泌腫瘤占19.5%；誤診為神經內分泌腫瘤占9.8%；誤診為胰腺囊腫占2.4%。術中冷凍病理檢查誤診率為12.2%，但無一例誤診為胰腺癌。術中冰凍病理檢查診斷準確率雖仍有待進一步提高，但卻是與胰腺癌相鑒別的較好方法。因此，對進行手術治療的胰腺占位病變，臨床應常規開展術中冷凍病理檢查，明確腫瘤類型及切緣情況，為是否需要進一步擴大淋巴結清掃提供依據，以指導手術。

本組患者術式無特殊，胰瘺并發癥較多，但是均不嚴重，一般正常飲食，帶引流管數月，引流液減少即可拔管。本組患者隨訪時間尚短，預后較好。

[1] 趙玉沛,胡亞,廖泉,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和治療[J].中華外科雜志,2005,43(1):53-55.

[2] Frant z VK.Atlas ofTumor Pathology.Tumors ofthe pancreas[M].Washington DC:Armed forces Institute ofPathology,1959:32-33.

[3] Sakorafas G H,Smyrniotis V,Reid-Lombardo K M,et al.Primary pancreatic cystic neoplasms of the pancreas revisited.Part IV:rare cystic neoplasms[J].Surg Oncol,2012,21(3):153-163.

[4] Papavramidis T,Papavramidis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas:review of 718 patients reported in English literature[J].J Am Coll Surg,2005,200(6):965-972.

[5] Aydiner F,Erinanc H,Savas B,et al.Solid pseudopapillary tumor ofthe pancreas:emphasis on differential diagnosis from aggressive tumors of the pancreas[J].Turk J Gastroenterol,2006,17(3):219-222.

[6] Yu P F,Hu Z H,Wang X B,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a review of 553 cases in Chinese literature[J].World J Gastroenterol,2010,16(10):1209-1214.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2205

310004 杭州，浙江大學國際醫院肝膽胰外科（李啟勇）；寧波市鄞州人民醫院肝膽胰外科（鄭必春）；浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科（王偉林、沈巖、張珉、吳健、吳應盛、鄭樹森）

鄭樹森，E-mail：shusenzheng@zju.edu.cn

2017-09-13）

（本文編輯：李媚）