預見性護理干預在預防動靜脈內瘺術后并發癥中的應用

錢金芳 張浩 郭治宇 金志剛 陳曉莉 吳安安

預見性護理干預在預防動靜脈內瘺術后并發癥中的應用

錢金芳 張浩 郭治宇 金志剛 陳曉莉 吳安安

目的探討減少患者動靜脈內瘺術后并發癥發生的預見性護理干預措施及效果。方法 對235例動靜脈內瘺手術后患者進行全面評估（如血壓、脈搏、呼吸是否改變，動靜脈內瘺是否通暢，動靜脈內瘺的功能），實施積極有效的預見性護理干預（如觀察有無出血、腫脹手綜合征、內瘺血栓形成、假性動脈瘤形成、感染、竊血綜合征等并發癥先兆），觀察結果。結果 本組患者術后發生并發癥32例（13.6%），其中出血8例（3.4%），腫脹手綜合征10例（4.3%），內瘺血栓形成5例（2.1%），感染2例（0.9%），假性動脈瘤6例（2.6%），內瘺竊血綜合征1例（0.4%）。32例術后發生并發癥患者均實施了預見性護理干預，及時發現并發癥先兆，經積極處理后治愈出院。結論 預見性護理干預可有效減少動靜脈內瘺術后并發癥的發生，提高動靜脈內瘺手術成功率。

動靜脈內瘺 并發癥 預見性護理干預

動靜脈內瘺是終末期腎病患者接受有效血液透析治療的血管通道，也是目前血液透析患者最能長期穩定使用的血管通路[1]。動靜脈內瘺手術后如護理不當，易引發多種并發癥甚至造瘺失敗，威脅患者生命。在常規護理的基礎上，準確、及時評估患者發生術后并發癥的危險因素，實施預見性護理干預，有助于手術造瘺成功[2]。本院2015年1月至2016年10月共對235例動靜脈內瘺手術患者實施預見性護理干預，有效降低術后并發癥發生風險，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男133例，女102例；年齡28～78歲，平均53歲；原發病為慢性腎炎126例，糖尿病64例，痛風6例，原發性高血壓28例，多囊腎3例，系統性紅斑狼瘡3例，慢性腎盂腎炎5例。

1.2 動靜脈內瘺手術方法 患者取仰臥位，上肢外展（國人多為右利手，首次手術首選左手），1%利多卡因局部麻醉，前臂橈側近腕部橫或縱向切口3～5cm；游離顯露橈動脈及頭靜脈，將頭靜脈近端用微小無損傷血管鉗阻斷后切斷，遠端予結扎，近端用1∶1肝素生理鹽水沖洗或適量生理鹽水充盈擴張，修剪成30°～45°斜口；阻斷橈動脈遠近端，選擇適宜部位縱行切開動脈壁8～10mm，短暫松開近端微小無損傷血管鉗了解動脈流速，肝素生理鹽水沖洗切開血管管腔；用7-0 Prolene線行頭靜脈-橈動脈端側連續縫合，縫完最后一針時，先松開橈動脈近端微小無損傷血管鉗使血管充盈并排氣、打結，再依次松開頭靜脈、橈動脈遠端微小無損傷血管鉗，查看吻合口無張力，血管走行良好無扭曲，觸診震顫良好，充分止血后縫合切口。手術時間40～100min。術后患者采用預見性護理干預。

1.3 結果 本組患者術后發生并發癥32例（13.6%），其中出血8例（3.4%），腫脹手綜合征10例（4.3%），內瘺血栓形成5例（2.1%），感染2例（0.9%），假性動脈瘤6例（2.6%），內瘺竊血綜合征1例（0.4%）。該32例患者均因實施了預見性護理干預而及時發現并發癥先兆，經積極處理后治愈出院。

2 全面評估及預見性護理干預

2.1 全面準確評估和健康教育指導

2.1.1 評估血壓、脈搏、呼吸是否改變 術后詢問患者有無胸悶、心悸，如發現有變化及時向醫師匯報，給予及時處理。

2.1.2 評估動靜脈內瘺是否通暢 術后24h內用聽診器在切口近口端聽診，1次/2h，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈內瘺通暢，同時觀察雜音的強度、傳導方向、距離、靜脈擴張情況，做好生命體征監測，若出現雜音及震顫減弱或消失，查明是否因包扎過緊或有栓子形成，及時聯系醫生，必要時施行動靜脈內瘺再通術。

2.1.3 評估動靜脈內瘺的功能 監測動靜脈瘺管通暢情況，為促進內瘺盡早成熟，通常術后1～2周傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，囑患者做“健瘺操”，每日用術側手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20min，也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次5～20min松開，每日2～3次，均有助于內瘺成熟；也可于拆線后在吻合口以上近心端行濕熱敷，每次20～30 min，促進內瘺擴張，血液流暢。每日預見性評估動靜脈內瘺是否通暢。

2.1.4 健康教育指導[3]指導患者盡量穿寬袖口內衣，囑患者將內瘺側肢體抬高30°，可采用吊帶將前臂懸吊于功能位，以促進靜脈回流?；紓戎w避免受壓，可采用平臥或健側臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。敷料包扎不宜過緊，為避免寒冷刺激血管引起血管痙攣，室溫保持在20～25℃為宜。

2.2 術后并發癥的觀察及預見性護理干預

2.2.1 出血 主要發生在術后早期，以滲血為主。原因是大多數腎功能衰竭患者伴有凝血功能障礙和出血傾向，加上動靜脈內瘺手術的創傷，以及術后肝素生理鹽水的應用，皮下可有少量滲血，患者活動方法或加壓止血方法不當，可致內瘺出血或閉塞[4]。所以，術后要加強觀察傷口處的滲血、滲液情況，聽診血管雜音，發現異常及時通知醫生，必要時打開傷口重新吻合。本組患者術后出血8例，其中6例皮下滲血自行停止；1例活動后加壓止血處移位，1例患者早上洗臉絞毛巾時出血，及時發現通知醫師后重新加壓包扎，再次指導正確活動方法后出血停止，內瘺通暢。

2.2.2 腫脹手綜合征 腫脹手綜合征是動靜脈內瘺手術后常見的并發癥，由靜脈離斷后相應的側支循環尚未建立而使靜脈回流障礙所致[4]。嚴重的腫脹必須結扎內瘺，更換部位重新造瘺。本組10例患者發生腫脹手綜合征，均通過抬高術側肢體、術后第2天開始鍛煉術側手臂，活動手指，做握拳運動，保持正確的睡眠姿勢，減輕水腫，促進靜脈回流，于術后第5～7天腫脹自行消退。

2.2.3 內瘺血栓形成 血栓形成是內瘺失敗的主要原因，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫以及血壓過低、脫水過度或血液高凝狀態有關[4-6]，多發生在術后3d。術后嚴密觀察血管雜音與震顫，及時發現血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成的因素。一旦血栓形成，如在6h之內，可在內瘺的動脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內瘺再通術；如果血栓形成時間太久或取栓失敗，可在原內瘺近端再造瘺。本組5例患者內瘺血栓形成，護士及時發現血管雜音、搏動、震顫減弱，立即通知醫師，診斷血栓形成予尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液20ml于內瘺動脈端5ml/h微泵注射，1次/12h；其中4例患者溶栓3～5d后內瘺通暢，1例患者溶栓失敗行取栓術后內瘺通暢。

2.2.4 假性動脈瘤形成 一般發生在術后數月至數年，主要在動脈化的靜脈上形成，為假性動脈瘤，由于新形成的內瘺使用太早，靜脈壁太薄，或反復在一個部位行靜脈穿刺有關，吻合口附近也易發生假性動脈瘤，這與造瘺后血流對血管壁的沖擊有一定的關系[7]。本組6例患者因內瘺管壁薄而脆引起較小的假性動脈瘤，用彈性繃帶壓迫后好轉。因此護士要掌握正確的動靜脈內瘺穿刺要點：（1）選擇正確穿刺點：動脈穿刺點離開內瘺吻合口5～6cm以上，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點，針尖向心方向穿刺；（2）采用正確的穿刺方法：首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點法，使整條動脈化的靜脈血管受用均等。（3）提高穿刺技術：手術后的動靜脈內瘺原則上是術后4～6周成熟后方可使用，但新內瘺管壁薄而脆，最初幾次穿刺時很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故最初幾次穿刺時，提高穿刺技術，力爭一針見血。

2.2.5 感染 慢性腎功能不全患者多伴有貧血和營養缺乏，機體抵抗力差，動靜脈內瘺術后易發生感染，加重病情或使內瘺術失敗。防治措施是術后嚴格加強吻合口的護理，術后當天不宜接觸水，以防污染吻合口，按時換藥，穿刺時嚴格執行無菌操作規程，消毒范圍應＞6cm，不宜在皮膚破損處或原血痂處繼續穿刺，以防合并感染。本組2例患者術后5d發生感染，局部發紅，體溫38.5℃，及時通知醫生，予局部換藥和全身使用抗生素后感染控制，體溫正常。

2.2.6 內瘺竊血綜合征 見于患者本身存在血液循環障礙，如全身性動脈硬化及糖尿病患者。內瘺竊血綜合征多發生于橈動脈和皮下淺靜脈側側吻合術時，因當動靜脈側側吻合時，橈動脈血大部分流向頭靜脈，尺動脈血經掌動脈弓反向流入頭靜脈，而手指末梢血液供應減少，出現手掌部供血不足，導致肢端蒼白、發冷、麻木、疼痛甚至壞疽，即竊血綜合征。術后肢端蒼白、發冷常在短期內改善，若有神經功能失調或遠端疼痛，應手術恢復動脈供血，以防永久性神經性損害；可單純結扎瘺管遠端的橈動脈，使血流經尺動脈流到手部即可糾正。將動、靜脈側側吻合改為端端吻合。本組1例糖尿病患者出現肢端蒼白、發冷、麻木，考慮竊血綜合征，遵醫囑使用血栓通注射液和前列地爾擴血管治療，肢端予棉手套及時保暖等對癥處理后癥狀緩解。

3 小結

在動脈靜內瘺術后護理中，根據患者身心狀況，病情的發展規律，護士可以作出科學性預見，及時發現并發癥先兆，給予預見性護理干預，能有效地預防患者動靜脈內瘺術后并發癥的發生，從而提高手術成功率及患者的生活質量。

[1] 葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐[M].上海:復旦大學出版社,2001:295.

[2] 吳曉英,黃靜.早期護理干預對維持性血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率的影響[J].中國現代醫生,2014,52(1):96-99.

[3] 李小梅,鄭桂瓊,黃惠珊,等.自我效能理論在動-靜脈內瘺術后患者健康教育中的應用[J].護理實踐與研究,2014,11(12):149-150.

[4] 龔秋萍,張燕燕,李新萍,等.血液透析動靜脈內瘺成形術圍手術期的護理干預[J].微創醫學,2012,7(2):364-366.

[5] 黃麗筠.23例維持性血透患者動靜脈內瘺護理體會[J].成都醫藥雜志,2005,31(1):44.

[6] 邱熾昌.維持性血液透析患者動-靜脈內瘺血栓形成原因分析[J].中國現代藥物應用,2014,8(18):33-34.

[7] 林紅英.如何延長內瘺使用壽命[J].護理雜志,2000,6(8):79.

（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1298

321000 金華市中心醫院血管外科

錢金芳，E-mail：fyz2002@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）