光療法在斑禿中的應用

吳大興 吳麗峰 楊松標 鈕正祥 吳滿平

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光療法在斑禿中的應用

吳大興1吳麗峰2楊松標1鈕正祥1吳滿平1

近年來，光療治療斑禿取得較好療效。本文對PUVA療法、長波紫外線A1、308 nm單頻準分子光和準分子激光、紅外線，低能量激光療法及點陣二氧化碳激光在斑禿治療中的應用進行綜述。

斑禿； 光療法

斑禿是常見的自身免疫性非瘢痕性脫發，臨床表現為局部毛發突發性脫落，嚴重者可發展為全禿或普禿，早期組織學改變為毛囊周圍淋巴細胞浸潤，晚期為毛囊小型化。斑禿治療困難，多種治療包括免疫抑制劑(如糖皮質激素)、接觸免疫療法、鈣調磷酸酶抑制劑、生物制劑被推薦用于斑禿[1]，但療效欠佳和受到不良反應的限制。近年來，應用光療法治療斑禿，并取得較好療效。本文對各種光療方案治療斑禿的臨床研究進行了綜述，并按照改良的牛津循證醫學中心證據水平表對各項研究的證據強度進行分類[2]。

1 光化學療法

補骨脂素紫外線療法(PUVA)可消除斑禿受累毛囊周圍的炎細胞浸潤，多項非對照研究評價了PUVA療法治療斑禿的效果，治療成功率最高為60%～65%，但停止治療后復發率較高，常需維持治療，可能導致UVA累積暴露過高[1]。

Park等[3]觀察了PUVA療法聯合環孢霉素治療重度斑禿的效果，41例患者接受口服環孢霉素治療(成人200 mg/d，兒童100 mg/d)最長16周，同時接受外用甲氧沙林和長波紫外線(UVA)照射每周2次，結果顯示，9.4%的患者毛發再生50%，9.4%毛發再生25%以上，37.5%毛發再生10%～25%，43.7%毛發再生10%以下。作者認為PUVA療法聯合環孢霉素可作為重度和難治性斑禿的一種治療選擇。

Ito等[4]觀察了口服PUVA療法聯合糖皮質激素治療難治性斑禿的療效，9例全禿或普禿患者口服潑尼松20 mg/d，同時接受口服甲氧沙林和UVA照射，每周5次，共20次。2個月后，所有患者均獲得頭皮終毛完全再生，但2例患者在停止治療后3個月復發。作者推測聯合治療可調節全身免疫系統，增加Treg細胞數量，從而使難治性斑禿獲得緩解。

Kamel等[5]評價了光毒性劑量PUVA療法在難治性斑禿中的療效，35例患者接受了外用甲氧沙林PUVA療法，每3個月1次，最多4次，累積UVA劑量為22 J/cm2。結果顯示57%的患者獲得了陽性治療反應，其中40%完全緩解，17%部分緩解。63%的患者在首次治療后發生了輕度可逆性不良反應。

2 長波紫外線A1

長波紫外線A1(UVA1)通過作用于朗格漢斯細胞而影響T細胞功能和抗原遞呈，它的皮膚穿透能力強，可達毛囊深度，已被用于治療硬斑病、硬化萎縮性苔蘚和特發性毛囊黏蛋白病等真皮深層疾病。

Herz-Ruelas等[6]首次嘗試使用UVA1治療斑禿，該研究入選了4例對皮損內注射糖皮質激素等治療抵抗的患者，經至少4周洗脫期后，患者在6個月內接受了遞增劑量的UVA1光療，每周3次，共75次。采用斑禿嚴重度工具(SALT)評分，3例患者達到評分S0，第四例最嚴重的患者(初始評分S3)也獲得了良好的毛發再生(評分為S1)。因此，可將UVA1光療作為難治性斑禿的一種治療選擇。

3 窄譜中波紫外線

窄譜中波紫外線(NB-UVB)可誘導T細胞和朗格漢斯細胞凋亡，在許多炎癥性皮膚病中安全、有效，然而，研究表明NB-UVB在斑禿這一公認的炎癥性疾病中卻療效不佳。

Bayramgürler等[7]實施的一項回顧性研究顯示，獲得毛發再生76%～100%的患者比例在系統性糖皮質激素注射組為66.7%，在NB-UVB治療組為20%，提示NB-UVB并非斑禿的有效治療。

Kaur等[8]入選了40例至少有3處脫發斑的斑禿患者，各選擇一處脫發斑予曲安奈德皮損內注射(每3周1次，共3次)、NB-UVB照射(每周2次，共12周)或聯合治療，在12周時，糖皮質激素注射組67.5%、NB-UVB組17.5%和聯合治療組62.5%的患者獲得毛發再生大于50%，組間差異有顯著性，提示皮損內注射糖皮質激素療效優于NB-UVB，兩者聯用未產生協同作用。

NB-UVB治療斑禿無效的原因可能是UVB主要在真皮淺層被吸收，而斑禿的早期病理學改變為毛囊周圍淋巴細胞浸潤，NB-UVB無法達到這一深度。

4 308 nm單頻準分子光和準分子激光

308 nm準分子激光是氙和氯原子不穩定“受激二聚體”解離時產生的308 nm脈沖激光，波長在UVB范圍內，可產生與UVB相似的局部免疫抑制作用，因此被稱為“超窄譜UVB”。近10年來，308 nm準分子激光在斑禿治療中的應用頗受關注，多項研究證實它治療頭皮斑禿有效，但對普禿、全禿和四肢脫發斑無效，這些研究多為小型非對照研究或病例報道[9]。

馬克思主義認為，人民群眾是歷史的創造者，是實踐和認識活動的主體。中國特色社會主義蘊涵的主體分析方法，就是把人民群眾作為理論和實踐發展的前提和出發點，不僅要重視和滿足人民群眾日益增長的物質文化需要，促進人的自由全面發展，而且要承認和發揮人民群眾在中國特色社會主義認識和實踐活動中的主體地位和作用。黨的十八大報告指出：“必須更加自覺地把以人為本作為深入貫徹落實科學發展觀的核心立場，始終把實現好、維護好最廣大人民根本利益作為黨和國家一切工作的出發點和落腳點，尊重人民首創精神，保障人民各項權益，不斷在實現發展成果由人民共享、促進人的全面發展上取得新成效。”［1］

近期，Byun等[10]在斑禿患者中選擇一處脫發斑分為對照側和治療側兩部分，治療側接受308 nm準分子激光照射，每周2次，共12周。照片評估結果顯示治療側毛發數量和直徑增加，但與對照側相比，僅毛發直徑顯著更大。

308 nm準分子光是一種非激光單頻準分子光技術，與308 nm激光系統相比具有運行成本低和單次治療面積大的優勢。Ohtsuki等[11]應用308 nm單頻準分子光治療斑禿，16例患者每2周照射1次，14例獲得毛發再生，其中10例再生大于50%，不良反應僅為輕度紅斑、色素沉著和瘙癢，提示308 nm準分子光治療斑禿安全有效。

5 光動力療法

光動力療法的作用原理是光敏劑被靶細胞選擇性吸收后，在適當波長光的作用下產生光動力效應，導致靶細胞破壞。許多臨床實驗探索了光動力療法治療斑禿的效果，但多數結果令人失望。在Calzavara-Pinton等[12]的研究中，7例斑禿患者在甲基5-氨基酮戊酸封包3～4 h后接受紅光照射光動力治療，結果顯示僅1例患者獲得中度改善，6例病情無變化，作者推測療效不佳的原因是光敏劑無法經正常表皮滲透進入頭皮較厚的真皮深層。

Yoo等[13]入選了8例全禿患者，將頭皮損害分為左右兩側，為了提高光敏劑滲透性，先以5 mm微針滾筒對右側損害進行預處理，然后在脫發斑上外涂甲基5-氨基酮戊酸乳膏封包3小時，再照射紅光7.5分鐘，每4周治療1次，共3次。結果顯示所有患者的微針處理或對照損害均無毛發生長，組織學檢查也未發現到生長期毛囊增多，作者認為微針引起的出血可能妨礙了光敏劑吸收，從而無法起到提高滲透性的作用。

6 紅外線

直線偏振光紅外線波長600～1600 nm，可穿透深層皮下組織，被廣泛用于治療神經痛、關節痛和皮膚潰瘍，它還有刺激毛囊再生和增加毛囊血供的作用。Ymazaki等[14]檢驗了Super LizerTM(SL)照射治療斑禿的效果，15例多發性輕型斑禿患者接受了SL照射，每次3 min，每周或每2周1次，直至觀察到50%以上毛發再生。結果顯示，在1.6個月后，46.7%的患者照射區域毛發再生，顯著早于非照射區域，患者均未出現明顯副作用，提示直線偏振光紅外線可作為輕型斑禿的治療手段之一。

Tzung等[15]在重度斑禿中驗證了Yamazaki的研究結論，該研究納入了4例對傳統治療抵抗的斑禿患者，在現有治療基礎上加用SL照射每周2～3次，共4個月。結果 3例患者獲得了毛發完全或接近完全再生，再次證實了紅外線照射可促進毛發生長，作為斑禿的輔助治療方法。

7 LED可見光

Lanzafame等[17]在男性雄激素性脫發患者中實施了一項隨機對照試驗，結果顯示655 nm紅光可促進毛發生長，顯著增加毛發數量。國內有學者報道采用630 nm紅光照射治療斑禿的有效率可達84.8%[18]，但在國外研究中，除了在光動力療法中利用紅光作為光源外，尚無使用LED紅光或藍光治療斑禿的報道。

Opel等[16]曾嘗試使用LED黃光治療斑禿，1例全禿患者接受了黃光照射，每周1次，共8周，但未獲得病情改善。

8 低能量激光療法

紅色或近紅外激光可促進組織修復和再生，波長范圍500～1100 nm(組織光學窗)的低能量激光療法(LLLT)具有廣泛的生物學效應，被用于多種疾病，如促進毛發生長、傷口愈合、神經再生等[19]。臨床試驗證實LLLT治療雄激素性脫發安全有效，盡管作用機制尚未完全明了，有證據表明LLLT可作用于線粒體而改變細胞代謝，增加ATP生成、調節活性氧簇和誘導轉錄因子如核因子κB等，這些細胞因子反過來又刺激細胞增殖和遷移[20]。

Yoo等[21]報道試用非剝脫性點陣激光成功治療一例難治性斑禿，該男性患者頭皮多發性脫發2年，曾接受過皮損內注射糖皮質激素等多種治療無效，他接受了非剝脫性點陣激光(脈沖能量10～15 mJ)治療，每周1次，共24周。治療1個月后出現毛發再生，3個月后終毛再生40%，6個月后完全恢復。該療法的作用機制可能包括誘導T細胞凋亡和促進毛發生長，點陣激光產生的微小熱柱在愈合過程中還使毛囊周圍淋巴細胞浸潤變得分散。

Waiz等[22]研究了脈沖紅外二極管激光(904 nm)治療斑禿的效果，16例患者共34處難治性脫發斑接受了904 nm激光照射，每周1次，共4次。結果顯示32處脫發斑(94%)獲得毛發再生，其中29處外觀為終毛，多數患者在首次照射后1周即有新發生出，而對照脫發斑則無毛發再生，提示脈沖紅外二極管激光可作為難治性斑禿的治療選擇。

9 剝脫性激光

Issa等[23]嘗試利用二氧化碳激光輔助經表皮遞藥，2例斑禿患者先接受剝脫性點陣二氧化碳激光皮損處理，然后外涂曲安奈德溶液，再以超聲波促進吸收，根據臨床反應給予1～6次治療。2例患者在治療1次后即獲得了完全緩解，提示采用剝脫性點陣激光結合超聲波輔助經皮遞藥可作為皮損內注射治療斑禿的有效替代方法。

10 結語

斑禿治療頗具挑戰性，重度患者常需免疫抑制療法，但受到了不良反應的限制，臨床上對于安全有效的斑禿療法存在未滿足的醫學需求。近年來，研究者對各種光療法在斑禿治療中的應用進行了廣泛地探索，現有證據表明PUVA療法、UVA1、308 nm單頻準分子光和準分子激光、紅外線以及LLLT治療斑禿安全有效，點陣二氧化碳激光輔助經表皮遞藥可作為皮損內注射的替代方法，而NB-UVB、光動力療法和LED可見光治療則顯示缺乏療效。

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(收稿：2016-04-27 修回：2016-05-01)

Updates of phototherapies in alopecia areata

WUDaxing1,WULifeng2,YANGSongbiao1,NIUZhengxiang1,WUManping1.

1.DepartmentofDermatology,TongxiangSkinDiseasePreventionHospital,Tongxiang314500,China; 2.DepartmentofDermatology,TongxiangFirstPeople'sHospital,Tongxiang314500,China

WUDaxing,E-mail:wulifengmuzi@126.com

Phototherapy has been used to treat alopecia areata widely in recent years with a good result. The application of PUVA, ultraviolet A1, 308 nm monochromatic excimer light, excimer laser, infrared irradiation, low level laser therapy and ablative fractional CO2laser in the treatment of alopecia areata was reviewed in the paper.

phototherapy; alopecia areata

桐鄉市第三批科技計劃項目(編號：201403183)

1桐鄉市皮膚病防治院皮膚科，浙江桐鄉，314500 2桐鄉市第一人民醫院皮膚科，浙江桐鄉，314500

吳大興，E-mail: wulifengmuzi@126.com