快速性心律失常中醫辨證論治的研究進展

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快速性心律失常中醫辨證論治的研究進展

張艷1，于美麗1，張賀1，徐浩2

快速性心律失常的證候、辨證論治研究是心血管病中醫防治研究的熱點問題，許多學者對其客觀化、標準化研究進行了探索。綜述近十余年中醫藥抗快速性心律失常的相關文獻研究，通過對證型因素、病位及病性證素研究的歸納分析，探索心律失常的證候分類，將傳統心律失常分型論治與名老中醫特色經驗相結合，以期規范和豐富快速性心律失常辨證論治體系，更好的發揮中醫藥治療快速性心律失常的優勢。

快速性心律失常；證候分類；證候分布；辨證論治；綜述

快速性心律失常是常見的心血管疾病，嚴重影響病人的生活質量和生命健康。國內一項調查研究發現，普通人群通過動態心電圖篩查出快速心律失常的發病率高達40%～75%[1]。阜外醫院的研究結果顯示，中國大陸室性心律失常的年猝死總人數達54.5萬[2]。

目前西醫針對快速性心律失常藥物治療主要以β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮、普羅帕酮、美西律等。非藥物治療主要有射頻消融術和埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入術等[3]。西醫治療方法在一定程度上可改善病人的癥狀，減少心律失常的次數及發作頻率，但藥物的不良反應以及手術治療的復發性仍然是難以克服的問題。抗心律失常藥物多有負性變力性作用及不同程度的致心律失常作用，而且可能會增加合并嚴重結構性心臟病病人的死亡率[4]。

近年來，隨著新研究技術方法的出現和中醫學理論體系的不斷完善，中醫藥治療快速性心律失常不斷取得新的進展。本文通過收集相關文獻及臨床報道，將中醫辨證論治快速性心律失常綜述如下。

1 證候研究

“證候”是指機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括，是辨證論治的依據。快速性心律失常證候學研究是提高快速性心律失常辨證論治水平、規范心律失常診療的重要基礎，目前，有關快速性心律失常證候研究總體可分為單一證候及復合證候[5]。

1.1 單一證候研究 單一證候又稱基本證候，是快速性心律失常復合證候的構成單位，屬于證素范疇。有文獻報道按照快速性心律失常病理性質分為虛實兩方面，虛者分為氣、血、陰、陽虛，實者分痰濁、血瘀、熱盛等證素[6-7]。姜瑞雪等[8]整理10年內發表的與心悸相關的56篇文獻，通過將59種復合證型進行拆分，提取相關病位、病性證素還原臨床常見類型，并根據單一證候出現頻次高低，將臨床證型歸納總結為心氣虛、心陰虛、心陽虛、痰阻心脈、心火熾盛、心血虛、水氣凌心等7種單一證候。張萍等[9]采取數據挖掘技術，從數據庫中提取386例冠心病室性心律失常病人，以基本證候要素為單元，進行分類研究，得出血瘀、氣虛是出現頻次最多的單一證候類型，其次是痰濁、陰虛、陽虛、血虛、氣滯等。

單一證候辨證要點清晰，主要由病位證素和(或)病性證素構成，不同的單一證候靈活組合，即可形成復合證候，這不僅為中醫個體化診療提供方便，也為辨證的規范化形成基礎。另外，對于挖掘中醫診療規律以及名老中醫經驗提供基礎[9]。

1.2 復合證候研究 復合證候是指一個證候名稱中包含多個病位或多個病性的情況，臨床病人病情復雜者多見復合證候。如許潔睿等[10]通過對快速性心律失常大樣本流行病學調查，進行了中醫證型與年齡、病程、左心功能變化的相關性研究，將快速性心律失常主要分為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心血瘀阻、水氣凌心、心陽虛弱、痰火擾心等7個復合證候。尹克春等[11]采用回顧性臨床研究方法，探討冠心病室性心律失常臨床特點的中醫證候分布規律，在入選的292例病例中，發現痰濁阻滯型(32.5%)是最常見的中醫辨證分型，其余依次為血瘀氣滯(27.4%)>心脾兩虛(13.4%)>肝腎虧虛(11.6%)>水飲凌心(8.2%)>心陽不振(6.8%)。而繆燦銘等[12]采用回顧性分析發現室性快速型心律失常以陰虛痰熱證最為多見，其次為痰熱擾心證、心血瘀阻證等。

1.3 證候客觀化研究 證型客觀化研究一直是中醫證候研究的熱點，將微觀理化指標納入辨證標準，為快速性心律失常的中醫證型客觀化和規范化奠定了基礎。如許潔睿等[10]通過對160例快速性心律失常不同中醫證型與左心功能變化的相關性分析顯示，水氣凌心、心陽虛弱證病人左心室每搏量(SV)較其余各證型明顯降低(P<0.01)；心陽虛證病人射血分數(EF)較其余各證型明顯降低(P<0.01)。劉德山等[13]研究血流動力學改變與室性期前收縮的關系，將其分為氣陰兩虛、氣虛夾瘀、氣虛三型，發現氣陰兩虛型僅有血漿黏度、紅細胞沉降率(ESR)、血漿纖維蛋白原(Fib)升高，氣虛型僅有血漿黏度和Fib升高，而氣虛夾瘀型的血漿黏度、全血黏度、ESR、Fib均明顯升高。發現室性期前收縮病人的血液流變學變化與其中醫辨證分型密切相關，有一定的規律性，血液流變學指標可以作為室性期前收縮中醫辨證分型的參考指標。林敏婷[14]分析83例冠心病室性心律失常病人的中醫證候分布狀況顯示：虛證如心脾兩虛型、肝腎陰虛型以三支血管病變為主；實證如水飲凌心型、血瘀氣滯型、痰濁阻滯以雙支血管病變為主。將冠狀動脈造影(CAG)應用于室性心律失常的研究，有助于闡明冠心病室性心律失常中醫辨證的實質，為其中醫辨證客觀化提供有益探索。

2 辨證論治研究

2.1 辨證論治 臨床報道辨證分型較多，不利于規范和推廣，根據國家中醫藥管理局常見病種中醫診療方案[15-17]，快速性心律失常主要辨證分型包括：①氣陰兩虛證，治以益氣養陰、復脈安神為法，處方以炙甘草湯、生脈飲加減。中成藥穩心顆粒、參松養心膠囊等；②氣虛/滯血瘀證，以益氣活血、理氣通脈為法，方以補陽還五湯、血府逐瘀湯加減；③痰熱內擾證，以清熱化痰、寧心安神為法，方以黃連溫膽湯加減；④痰瘀互結證以化痰泄濁、活血化瘀為法，處方以二陳湯合桃紅四物湯加減。此外，證屬心虛膽怯者，以安神定志丸加減；心脾兩虛證，以歸脾湯加減；陰陽兩虛證以滋陰補血、通陽復脈為法，方以炙甘草湯加減。

2.2 專方加減 專方加減也是臨床治療快速性心律失常的常見方法。如汪曉芳等[18]應用齊律湯(黨參、生地黃、麥門冬、炙甘草、生姜、大棗、苦參、丹參、阿膠、桂枝，兼陽虛者桂枝增量，失眠多夢者加生龍骨、生牡蠣，肝郁者加炒川楝)。治療虛證室性早搏84例，總有效率為88.1%，與西藥普羅帕酮(心律平)對照組比較差異有統計學意義，其中以氣虛、氣血兩虛、氣陰兩虛型室性早搏療效較好。賈鈺華等[19]自擬清心安神方(黃連、苦參、酸棗仁、茯苓、黨參、靈芝、丹參、赤芍、瓜蔞)治療中老年冠心病室性早搏107例，并與美西律加復方丹參片對照組進行療效比較。結果顯示，清心安神組顯效率85.1%，總有效率96.3%，療效優于對照組。范紅玲[20]用加味定心湯(生黃芪、龍眼肉、酸棗仁、柏子仁、山茱萸、遠志、生龍齒、生牡蠣、生乳香、生沒藥、丹參、茯神，兼有胃脘不適者去乳香、沒藥加砂仁、焦神曲)治療室性早搏心脾兩虛型，治療組臨床療效有效率為95.5%，早搏改善總有效率為89.1%，明顯優于對照組。孔敬東等[21]應用炙甘草湯(炙甘草、生地黃、桂枝、人參、阿膠、麥門冬、火麻仁、生姜、大棗，兼有氣虛加黃芪，氣滯血瘀加川芎，丹參；心悸、失眠加酸棗仁、龍骨；咳嗽、咯痰加陳皮、橘紅；頭暈加川芎、菊花； 夜尿增多加澤瀉；多汗加五味子。治療心律失常30例，有效率達90%，同時證明該方具有抗心律失常并改善心功能等功效。

3 名中醫獨特辨治經驗

3.1 從“虛、瘀、痰、火”論治心悸 《千金要方·心臟脈論》有“因虛致悸”的論述。《丹溪心法·驚悸怔忡》指出心悸“當責之虛與痰”。清代王清任《醫林改錯》首倡活血化瘀治療心悸，用歸脾安神等方不效者，用此方百發百中。陳可冀院士治療本病多從虛、瘀、痰、火論治指導遣方用藥規律，自創新補心丹，用于病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進、高血壓病等病見心悸，證屬氣陰兩虛、陰虛內熱者[22]。魏執真教授認為快速型心失常致病的關鍵因素是“瘀熱”，治法上強調“涼血清熱”，分為氣陰兩虛、瘀而化熱；脾虛水停、瘀而化熱；心氣衰微、瘀而化熱；心陰血虛、瘀而化熱和肺瘀生水、瘀而化熱五型，分別用自擬方清涼滋補、清涼化濕、清涼補氣、清涼養陰、清涼補利調脈飲加減，辨證施治，用藥輕靈，療效顯著[23]。張學文教授將快速型心律失常經多方驗證將其病機歸納為“虛”“瘀”“火”三個字，分為氣血陰陽虧虛、痰火交結6種證型，以清熱涼血為主要治則，療效顯著[24]。

3.2 調肝腎論治心悸 林鐘香教授治療心悸多以調理肝腎為法，多采用柔之以柔克剛，疏之以剛克柔之法，分別采用天麻鉤藤飲、柴胡疏肝散等治療心悸。另外多加用二仙湯、二至丸、金匱腎氣丸等調補腎陰腎陽的方劑加減治療心律失常，對房性早搏、室性早搏和房顫等療效較好[25]。

3.3 調中焦論治心悸 路志正教授臨證常以健脾益氣、補血養心法；健脾和胃、溫膽寧心；清熱化痰、降濁清心；舒肝解郁、化瘀通心；清瀉陽明、和胃安心為法調理中州，達到祛除心悸的目的[26]。

3.4 重視寧心安神之法 史載祥教授其在常規治療基礎上加用重鎮安神之品，認為快慢綜合征者合用溫陽補腎之品抑制異位心律[27]。陳可冀教授常加用寧心安神藥物治療本病，實證者多選珍珠母、石決明重鎮安神，虛證者多選酸棗仁、柏子仁滋陰養血安神，使心神得寧，驚悸自止[22]。王振濤教授治療本病將養心安神或鎮心安神之品貫穿治療始末，取得事半功倍效果[28]。

3.5 從“內風”論治心悸 徐浩教授治療陣發性房顫常從內風論治，以熄風安神為法，治療多加減如下：肝郁化火者配伍羚羊角粉、鉤藤清熱熄風；痰熱內擾者配伍天麻、竹茹等清化痰熱熄風；肝陽上亢者配伍龍骨、牡蠣等以平肝潛陽熄風；陰血虧虛者宜配伍熟地黃、阿膠、白芍、龜板等養血滋陰熄風。對于病程較久及遷延難愈者，常佐以滌痰搜絡祛風之品，如全蝎、地龍等，多加用遠志、生龍齒、琥珀、五味子等藥物，助安神，熄內風[29]。

3.6 重視現代藥理研究結果 陳可冀教授常選用延胡索、郁金、苦參等經臨床篩選及現代研究證實具有抗心律失常的藥物，效果顯著[22]。史載祥教授常選用苦參、黃連、甘松等，以達到減少異位心律，提高療效的目的[27]。王振濤教授在處方時借鑒了現代藥理實驗證實太子參、南沙參等具有調節免疫功能、抗自由基損傷等多種作用，丹皮、赤芍、黃連、苦參、丹參、茯苓、茯神、遠志、生龍齒等單味藥均具有明顯的抗心律失常作用[28]。此外，有關隨機對照臨床研究的結果表明，辨證應用中成藥(如參松養心膠囊、穩心顆粒等)與西藥或安慰劑相比，對于改善快速性心律失常癥狀具有良好效果，可顯著減少發作次數，且不良反應較西藥少[30-33]。

4 小結與展望

目前，中醫藥治療快速型心律失常的臨證辨治呈多樣化。鑒于中醫辨證的獨特性，以及文獻研究的局限性及臨床研究樣本量小的問題，很難形成統一的辨證依據和判定標準。國家中醫藥管理局中醫診療方案和臨床路徑的頒布，對于規范快速性心律失常的中醫辨治具有重要意義。未來研究建議：①加強快速性心律失常的中醫證型分布的流行病學調查，了解主要證候要素及復合證型，為進一步修訂完善辨證標準提供依據，在此基礎上選擇對證方藥，開展多中心、大樣本、評估預后的循證醫學研究，為中醫藥治療快速性心律失常療效獲得認可提供有力證據；②結合現代理化檢查指標，探索與快速性心律失常中醫證型的相關性，爭取作為微觀指標納入辨證標準，為快速性心律失常的中醫證型客觀化和規范化奠定基礎；③針對不同快速性心律失常如房早、室早、竇性心動過速、房顫等中醫辨治有何差異也應加強研究，同中求異，進一步提高臨床療效；④加強名老中醫辨治經驗的梳理及有效方藥的傳承研究。中醫治療快速性心律失常重在“多靶點”和“整合調節”，相信隨著研究的深入，必將在快速性心律失常治療中發揮越來越重要的作用。

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1.北京中醫藥大學(北京 100029)；2.中國中醫科學院西苑醫院

徐浩，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

信息：張艷，于美麗，張賀，等.快速性心律失常中醫辨證論治的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2401-2404.

R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.010

1672-1349(2017)19-2401-04

2017-06-19)

(本文編輯 郭懷印)