控制心率在冠心病治療中的重要價值

林蓉香，張亞萍

控制心率在冠心病治療中的重要價值

林蓉香，張亞萍

隨著生活方式的改變，精神壓力的增加，冠心病的發生率較前明顯升高。給予充分的冠心病二級預防治療后仍有較高的猝死率，越來越多循證醫學證據指出：心率增快不僅是心血管疾病的危險標志，更當作重要的危險因素。本文擬從控制心率在冠心病治療中的重要性作一綜述。

冠心病；心率；重要價值

近幾年來心率一直是一個備受關注的議題。雖然高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、年齡和家族遺傳因素等是冠心病的危險因素，但這些危險因素不能完全解釋冠心病成因。國外研究發現，靜息心率偏快是新的心血管危險因素之一[1]。Framingham研究對5 209例男性隨訪36年資料表明，隨著心率增快，無論是冠心病死亡率、心血管病死亡率還是全因死亡率的發生均逐漸升高。認為心率增快是交感神經系統興奮所致的激發效應、是危險標志之一；近年來，有關靜息心率對心血管疾病影響的研究逐步加深，越來越多證據表明，靜息心率增快的影響被低估，靜息心率是冠心病的獨立危險因素，且與高血壓、心力衰竭、糖尿病及腎功能損害等有內在聯系，增加心血管病發病率、死亡率，因而引起學者關注。深刻認識靜息心率增快在冠心病的重要性，并采取相應治療措施，可提高冠心病病人的診治率。

1 靜息心率

1.1 定義 靜息心率指清醒而不活動狀態下竇性心律的心率。靜息心率增快指清醒不活動狀態下竇性心率偏快。一般認為靜息時竇性心率大于80次/min為竇性心率增快。

1.2 靜息心率增快的原因 冠心病病人出現靜息心率增快，可能的原因有：①冠心病心肌梗死、心絞痛病人因疼痛、焦慮、交感神經興奮、兒茶酚胺分泌增加等可出現心率增快[2]；②冠心病心肌梗死病人，若梗死面積大，對心功能影響大，易出現心率增快、心力衰竭或休克，部分病人的心率增快出現在臨床癥狀之前。

2 靜息心率增快對冠心病的影響

心率是心血管系統中最易精確測量和獲得的參數，心率是心肌氧需量(myocardial oxygen demand，MVO2)最重要的決定因素，當心率加快1倍時，心肌氧攝取量增加接近1倍。兩個理由說明心率是氧供需比值的主導因素：①心率增加時耗氧量增加；②心率加快時舒張期充盈時間縮短，心內膜下冠狀動脈血流量減少。心率增快縮短心肌舒張期充盈時間，使冠狀動脈血流量下降，心肌氧供減少，同時增快的心率使心臟做功量增加，加重心肌缺血。有研究顯示，心動過速時發生心內膜下心肌缺血，MVO2-心率關系曲線呈斜坡狀降低[3]。心率增快增加心肌耗氧，可使冠心病心肌梗死病人梗死范圍擴大、延展，由此構成惡性循環[4-5]。心率增快還增加室壁壓力，降低心房順應性，增加平均動脈壓，從而影響心肌灌注血流，加重冠心病病人的心臟負擔，嚴重影響病人預后。

心率是竇房結功能的反映，與交感神經活性有直接關系。心率增快提示交感神經張力增強，可引起心肌收縮性增強，加重心內膜下心肌缺血。交感神經系統激活可產生多種不良影響[6-7]：①心率增快使心肌耗氧量增加，心室舒張充盈時間縮短，導致冠脈灌注減少，加重心肌缺血；②新陳代謝和有害自由基的產生增加，誘發血管內皮的損傷，加速動脈粥樣硬化的發生；③外周阻力和血管壁剪切力增大，增加斑塊破裂、血栓形成的危險；④交感神經的激活增加血小板數量，激活凝血系統，促進血栓形成。張源明等[8]研究顯示，冠心病病人心率越快，交感神經與迷走神經失衡越嚴重，表現為交感神經和迷走神經張力均減低，以迷走神經張力降低明顯，相應地交感神經張力增強。交感神經張力增強，還可降低心律失常閾值，導致病人易發生室性心動過速及室顫。除上述機制外，心率增快還可使體重指數，血膽固醇，血糖等冠心病危險因素升高，促進冠狀動脈粥樣硬化發展[9]。張群英等[10]研究顯示，心率增快，可增加室壁壓力，降低心房順應性，增加平均動脈壓，從而增加心肌灌注血流，加重冠心病心肌梗死病人的心臟負擔，嚴重影響病人預后。

3 靜息心率水平對冠心病病人的預后

大量研究顯示，靜息心率增快與冠脈疾病的不良預后密切相關[11-13]。靜息心率水平與冠心病病人預后的關系在2008年以前均來自流行病學研究、臨床研究的亞組分析或事后分析，無前瞻性干預研究，如以冠心病人群為對象的CASS、TNT研究，以心力衰竭病人為對象的CIBIS Ⅱ研究等。Jamerson等[14]提出>60歲，心率每增加5次，其新發冠狀動脈事件發生率增加1.14倍，提示心率控制對冠狀動脈事件發生的重要性。國內外學者對靜息心率水平與冠心病病人的預后關系做了一系列研究，Jouven等[15]通過觀察106例冠心病病人6個月內2次冠狀動脈造影結果發現：心率>80次/min病人斑塊破裂危險性增加3.19倍，且該研究發現心率可預測病人5年～10年的心肌梗死再發生率，其預測能力強于膽固醇。Ho等[16]對9 580例穩定型冠心病病人平均隨訪4.9年，發現靜息心率每增加10 次/min，主要心血管事件增加8%。當靜息心率≥70 次/min，全因死亡風險增加40%，心力衰竭住院風險增加兩倍以上。近30年流行病學研究證實，靜息心率和全因死亡率及心血管病死亡率呈正相關。經多變量分析發現，心率不依賴其他危險因素，是一種獨立的死亡預報因素。賈慶哲等[17]判斷冠心病急性心肌梗死病人死亡率的獨立風險因素采用邏輯回歸分析，發現高血壓是影響死亡率的一個重要危險因素，但并不是獨立的危險因素，而心率是一個高度獨立的危險因素。有研究證實，心率控制在50次/min～65次/min能有效改善心肌梗死病人預后，減低心力衰竭、惡性心律失常、猝死、再梗死等心臟不良事件發生率[18-19]。2010年頒布的SHIFT試驗[20]明確表明，降低心率可使冠心病心力衰竭病人獲益，應用冠心病二級預防藥物包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑基礎上，加用單純降低心率藥物伊伐布雷定與安慰劑組比較，心血管死亡和全因心力衰竭住院率的復合主要終點顯著降低18%。

靜息心率增快病人心血管事件顯著增加，冠心病病人不同心率水平其預后也不盡相同。有研究表明，最慢心率≥65次/min冠心病病人發生心源性猝死的危險性是<65次/min冠心病病人的2倍[21]。心率的干預程度應以降低達10次/min以上為宜[10]，心率降低≥10次/min的病人其心力衰竭發生率顯著降低，左室射血分數(LVEF)峰值顯著升高，控制心率對心肌梗死病人心功能有保護作用，且保護作用與心率控制程度相關。徐峰等[22]對2008年1月—2009年10月入院的1 228例急性心肌梗死病人進行出院回訪調查，通過對3個月、1年內、2年內病人發生再梗死情況、心力衰竭入院情況、猝死情況進行分析，結果顯示病人發生再梗死情況、心力衰竭入院情況、猝死情況均與出院時心率呈正相關。國際指南對于慢性穩定型心絞痛病人目標心率有明確規定：病人若無禁忌證均應將靜息心率維持在55次/min～60次/min，嚴重心絞痛病人可將至40次/min～50次/min，但對其他類型穩定型冠心病病人目前國際指南未明確規定目標心率值。因此冠心病病人，尤其是心率過快者，醫生應引起足夠重視，給予病人制定合理的治療方案，嚴格控制冠心病病人的心率，改善病人的預后，提高病人的生活質量。

4 降低靜息心率對冠心病病人的獲益

4.1 降低靜息心率可減少病人心血管風險 上述研究看出降低心率可降低冠心病病人發生斑塊破裂的危險性，減少新發冠狀動脈事件。心力衰竭住院風險、惡性心律失常、心肌梗死病人再發心肌梗死、猝死等嚴重心臟不良事件發生率也顯著降低。

4.2 控制靜息心率可延長病人壽命 人們已發現心率較慢的動物(如海龜)壽命較長(海龜壽命可達數百年)，而心率較快的動物壽命較短(如小鼠的心率每分鐘達數百次，而其壽命僅1年左右)。人類竇性心律平均心率為70次/min左右，其預期壽命為80歲，有分析提示若人類平均心率由70次/min降低至60次/min，可使預期壽命增加到93.3歲。Ho等[16]研究表明，心率偏慢、不吸煙和收縮壓偏低均為壽命較長的預測因素。

4.3 降低靜息心率可提高病人的生活質量 SHIFT生活質量亞組研究[20]采用堪薩斯州心肌病調查表(KCCQ)對病人進行問卷調查，隨訪12個月，結果表明，降低心率組較安慰劑組病人生活質量顯著升高，NYHA分級提高，且心血管死亡及再住院率顯著降低。

綜上所述，靜息心率增快無論是從病理生理角度還是臨床角度，都可影響心血管事件的發生率和預后。大量研究已證實，靜息心率增快病人心血管事件發生率也隨之增高，心率是冠心病病人預后獨立的預測因子，且不與吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等因素并存。因此控制靜息心率已成為冠心病治療的重要策略，且地位越來越高。將控制心率作為冠心病病人治療的新方向，從而實現冠心病的個體化治療。

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(本文編輯薛妮)

1.青海大學(西寧 810017)，E-mail：1329627285@qq.com；

2.青海省人民醫院

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.013

1672-1349(2017)08-0944-03

2016-08-06)

引用信息：林蓉香，張亞萍.控制心率在冠心病治療中的重要價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(8)：944-946.