顱內腫瘤致后視路病變的臨床特點分析

盧 佳,馬靈軍,張 琳

(吉林大學中日聯誼醫院 眼科，吉林 長春130033)

*通訊作者

顱內腫瘤致后視路病變的臨床特點分析

盧 佳,馬靈軍,張 琳*

(吉林大學中日聯誼醫院 眼科，吉林 長春130033)

視路疾病的涵蓋范圍包括神經科和眼科，而眼科癥狀如視野缺損等也是許多視路疾病的早期癥狀，更可以因眼部癥狀作為主訴而就診[1]。臨床工作中視交叉之前的疾病常常能夠做到首診于眼科就能明確診斷，而后視路疾病首診于眼科時往往很難立即明確診斷。所以對于后視路病變臨床表現的充分認識，能夠避免對于視路疾病的漏診、誤診，使得首診眼科的視路病變能得到早期診斷、準確分診、早期治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇

收錄2009年10月至2011年1月總計55例經確認顱內腫瘤累及后視路患者。其中男性36人(占63.6%)，女性19人(占34.5%)，男性患者居多，男女患者性別構成比例為1.89∶1。中老年人占患病人數的43.6%(40-60歲)。年齡6-75(平均年齡40.43±14.36)歲。病程2天-9年。納入標準：55例患者經顱腦MRI及術后病理確診為顱內腫瘤。排除標準：排除視網膜疾病，前部視神經病變、眼外傷，以及影響視覺通路的角膜病、虹膜炎、青光眼、各種類型白內障、玻璃體疾病等能夠影響視力、視野的其他眼科疾病。排除腦出血、腦血栓等腦血管性疾病。排除血管性及占位性病變累及視交叉之前的視路疾病。

1.2 腦腫瘤病變部位

a.合并1個病灶：其中顱腦腫瘤單純局限于枕葉的有28例，單純局限于胼胝體區的顱腦腫瘤1例。b.合并2個病灶：腫瘤累及顳葉、枕葉7例；腫瘤累及頂葉、枕葉12例；顳葉、頂葉交界區2例。c.合并3個病灶：腫瘤累及頂葉、顳葉、枕葉2例；累及丘腦、枕葉、頂葉1例；累及胼胝體、枕葉、顳葉1例；d.合并4個病灶：同時累及枕葉、頂葉、胼胝體、丘腦1例。

1.3 方法

所有入選患者行視力、視野、裂隙燈、眼底檢查,采用humphrey視野計30-2程序，76個刺激點檢查程序,屈光不正者矯正后行視野檢查。頭部MRI采用美國 GE EXCITE HD1.5T 磁共振行 MRI 薄層掃描，檢查冠狀位、矢狀位 T1 加權 T2 加權 SE 序列及 Gd- DTPA增強掃描。

1.4 統計學分析

統計學分析應用SPSS 13．0統計學軟件對所有數據進行分析。率(%)表示計數數據，計量數據應用均值(標準差)表示，率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準為P<0.05為有統

計學意義。

2 結果

2.1 癥狀及體征

在55例患者中以神經系統癥狀聯合眼部癥狀同時出現的患者有48例(87.3%)，其中眼部癥狀以視物模糊居多29例(52.7% ) ，神經系統癥狀以頭痛居多32例(58.2%) 。發病時僅有眼部癥狀患者較少僅有7例(12.7%)。以眼部癥狀為首發患者有18例(32.7%)。

2.1.1 眼部癥狀 在所有患者中有37例(67.3%)患者主訴中存在眼部癥狀者，18例(32.7% )患者主訴中無眼部癥狀。統計患者所有眼科癥狀包括29例(52.7% )出現雙眼視物模糊、12例(21.8%)出現視野縮小、4例(7.2%)出現眼部脹痛、3例(5.4%)出現復視、1例(1.8%)出現視幻覺。

2.1.2 視力分布情況 55例患者按矯正視力分為四級：11例(20%)患者矯正視力<0.2的，8例(14.5%)患者0.2≤視力<0.5的，4例(7.3%)患者0.5≤視力<0.8的，0.8≤視力<1.0的10例(18.2%)，22例(40%)患者視力≥1.0的。

2.1.3 神經系統癥狀 統計55例患者的神經系統癥狀包括：32例(58.2%)出現頭痛、11例(20%)出現頭暈、11例(20%)出現抽搐、9例(16.4%)出現惡心、嘔吐、10例(18.2%)出現肢體無力、2例(3.6%)出現聽力障礙、1例(1.8%)出現近記憶受損、1例(1.8%)出現幻聽。

2.1.4 視野缺損情況 統計55例患者病程中視野檢查情況：視野缺損情況較多見，其中43例(78.2%)患者出現視野缺損，正常視野患者為12例(21.8%)。視野缺損類型均為同向性偏盲，其中10.9%(6例)患者視野缺損為重疊性偏盲；23例(41.8%)患者視野缺損類型為非重疊性偏盲，6例(10.9%)患者出現同向上象限偏盲，3例(5.5%)患者視野缺損類型為同向下象限偏盲，有4例(7.3%)患者呈現單側顱內病變對側眼新月形盲，1例(1.8%)患者表現為不規則視野缺損。明顯可見在后視路疾病中同向偏盲類型中以非重疊性同向性偏盲多發。

3 討論

顱內腫瘤呈侵犯性生長，直接或間接壓迫視束、視放射或視覺中樞而使其受損；或直接壓迫了供給視覺神經纖維的血運系統，導致血液供應不暢；或是繼發于顱內占位效應而引起的顱內壓增高，間接的推擠視路血管，引起血管供應區域的視神經纖維的缺血。所以準確認癥、早期診斷，對提高患者生存率、改善預后有重要的意義。

后視路病變的主要特點為視野缺損均為同向性偏盲，在我們的研究中所有患者的視野缺損均為同向偏盲，與疾病特點相符。但我們也發現容易導致眼科醫生漏診或誤診的相關情況，部分患者有視物模糊的主訴，卻沒有相應體征的表現，存在癥狀及體征不相符的情況。主要表現為29例(52.7%)患者有雙眼視物模糊的主訴，而僅有23例(34.5%)患者矯正視力<0.8。我們分析了后視路神經反射路徑后考慮可能原因如下：調節反射是由于枕葉皮層參與完成的神經反射沖動[2]，當視網膜接收到刺激后形成神經沖動傳入到枕葉皮層，再通過傳出路徑到達位于中腦動眼神經核群中的E-W核和Perlia核，從這些核群中發出的神經纖維到達睫狀體，調節睫狀體的肌肉運動從而完成調節。而顱內占位性病變由于通過不同原因損害了調節反射路徑上的神經纖維，所以可出現單純的調節障礙而無其他眼部體征伴隨。后視路疾病的特點之一就是調節反射障礙的單獨存在[3]。

另一種癥狀與體征不相符的情況出現在患者視野檢查中，12例(21.8%)的患者存在視野縮小的主訴，而有43例(78.2%)的患者在檢查過程中發現了視野缺損。說明視野缺損的發生率遠遠大于患者自覺癥狀。我們分析有兩種原因會導致此種情況的發生：a.由于占位性病變的特點為腫物緩慢逐漸的生長，且由于黃斑區神經纖維在視路中的走行大部分處于中央被保護區域，所以外圍視神經纖維素的損害導致的視野改變要早于視力下降的出現，所以患者早期由于中心視力無明顯下降，而不能夠察覺周邊視野的缺損。而當視野缺損范圍≥1/4象限時，或者同時存在黃斑區視野收到波及時才會出現視力下降，所以顱內腫瘤患者可存在無主訴的視野缺損。b.可能存在偏盲否認癥：偏盲否認癥被分為6級由Critchley[4]提出。目前將前3級歸為有臨床意義的偏盲否認癥。Koehler等[5]通過觀察偏盲患者與患者頭部CT結果，發現病灶位于頂葉，或者位于初級視覺皮層到達頂葉的通路上的患者多存在偏盲否認癥。

顱內許多結構緊鄰后視路，所以顱內腫瘤的特點是當視野缺損發生時也常常合并出現神經系統癥狀。在本組病例研究中，患者多以眼部及神經系統癥狀同時出現為其主訴，單獨存在眼部單一癥狀的為少數僅有7例患者。以眼部癥狀首診的患者比例也較少，在55例患者中有18例，其中以視物模糊為主要體征。頭痛是最常見的伴隨眼部癥狀的神經系統癥狀。在部分患者中存在主訴與癥狀不符合的情況，如調節障礙可不伴隨視力損害出現。而眼部癥狀與頭痛伴隨出現也常在顱內疾病中被描述[6]。且這種伴隨癥狀常常在青光眼[7]及球后視神經炎[8]疾病中出現，極易導致誤診。而國外學者[9]也報道過頭痛是后視路病變種最常出現的癥狀。所以提示眼科醫生對于有眼部癥狀且合并頭痛的患者要充分重視主訴，且要完善視野檢查。而對于某些患者出現無法用常規眼科檢查所能解釋的眼部主訴要充分考慮神經系統疾病的可能性，完善相關檢查及相關科室會診，從而做到早期診斷預防疾病進展。

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[2]王鴻啟．現代神經眼科學[M]．北京：人民衛生出版社，2005:32-33.

[3]童 繹，金崇華．神經眼科學范疇和中國神經眼科的現狀與展望[J]．中華眼底病雜志，2006，22(6)：363.

[4]Critchley M.The problem of awareness or non-awareness of hemianopic field defects[J].Trans Ophthalmol Soc UK,1949,69:95.

[5]P.J.Koehler,L.J.Endtz,J.Te Velde，et al．Aware or non-aware:On the sig-nificance of awareness for the localization of the lesion responsible for homonymous hemianopia[J]．Journal of the Neurological Sciences．1986，75(3)：255-262.

[6]時宵冰，于生元，郎森陽.枕葉梗死與頭痛[J].中國疼痛醫學雜志，2006，12(5)：270.

[7]張 焰,劉文敬,甘宇業.垂體腫瘤誤診為青光眼臨床分析[J].川北醫學院學報,1995,(01):43.

[8]王獻明,趙軍波.顱內腫瘤眼科首診19例誤診分析[J].現代中西醫結合雜志,2012,(14):1551.

[9]O’Connor PS，Tredici TJ．Acephalgic migraine．Fifteen years experience[J]．O-phthalmology，1981，88(10)：999.

1007-4287(2017)08-1325-02

盧佳,女,主治醫師,碩士,研究方向:神經眼科 、眼底病。

2016-06-22)