POEMS綜合征誤為單純淋巴結(jié)腫大1例

高鶴銘,陳加俊,馬 雯,韓瑩瑩,龐隨隨,齊心暢

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130021)

*通訊作者

POEMS綜合征誤為單純淋巴結(jié)腫大1例

高鶴銘1,陳加俊1,馬 雯2*,韓瑩瑩1,龐隨隨1,齊心暢1

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130021)

POEMS綜合征是一種較為罕見的克隆性漿細(xì)胞疾病，是一種以多系統(tǒng)損害為特征的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器增大、內(nèi)分泌紊亂、M 蛋白升高和皮膚色素沉著，其他伴隨癥狀包括硬化性骨病變、Castleman病、視乳頭水腫、外周性水腫、腹腔及盆腔積液、血小板增多、杵狀指(趾)等[1,2]。本病臨床上較為罕見，臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診漏診，為方便臨床醫(yī)師對該病的診斷及鑒別診斷，現(xiàn)將我院1例POEMS綜合征誤診病例資料回顧總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病史

患者男性，41歲，因頸部淋巴結(jié)腫大10個(gè)月入院。10個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頸部腫物，約蠶豆大小，質(zhì)地韌，活動度尚可，無發(fā)熱、盜汗，無咽痛咳嗽及咳痰，無腹脹腹痛；伴雙下肢膝部以下麻木及水腫，無活動受限；頸部淋巴結(jié)活檢于北京腫瘤醫(yī)院會診，未明確診斷；4月前于我院行胸部CT提示后中縱隔內(nèi)可見團(tuán)塊影，大小約4.5 cm×6.0 cm。其后頸部淋巴結(jié)逐漸增大，于1月前行右腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢提示穿刺物中見少許增生的淋巴組織，淋巴濾泡結(jié)構(gòu)存在。2周前于全麻下行開胸探查術(shù)，術(shù)后病理提示隆突下腫物，生發(fā)中心發(fā)育不良，濾泡間區(qū)間大量增生的成熟漿細(xì)胞及明顯血管增生，形態(tài)符合Castleman腫瘤?，F(xiàn)咳嗽明顯，胸腔引流管未拔除。病程中一般狀態(tài)欠佳，飲食睡眠尚可，二便如常，近期體重未見明顯減輕。糖尿病病史4年，現(xiàn)血糖控制欠佳；否認(rèn)高血壓病等病史。否認(rèn)煙酒史。查體：發(fā)育正常，意識清楚，全身皮膚無色素沉著，頸部、腋窩、腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，活動度尚可，無觸痛。心、肺無明顯陽性體征。右側(cè)腹腔可見引流管一枚。四肢肌力及肌張力正常，腱反射對稱引出，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺減退，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.2 輔助檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.60×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.79×1012/L，血小板計(jì)數(shù)368×109/L，血紅蛋白110.0 g/L，中性粒細(xì)胞7.70×109/L；餐后2小時(shí)血糖11 mmol/L；促甲狀腺激素6.53000 mIU/L，甲狀腺素43.8 nmol/L，泌乳素707.6 mIU/L；免疫球蛋白：IgG 18.70 g/L，IgA 3.57 g/L，補(bǔ)體C3 0.83 g/L，補(bǔ)體C4 0.17 g/L，血清免疫球蛋白λ輕鏈972.00 mg/dl(參考值313-732 mg/dl)，尿免疫球蛋白λ輕鏈14.20 mg/dl(參考值0.00-5.00 mg/dl)，血清免疫球蛋白K輕鏈1460 mg/dl(參考值629-1350/dl)，尿免疫球蛋白K輕鏈19.80 mg/dl(參考值0.00-1.85 mg/dl)，β2微球蛋白4680.0 μg/L；血清游離輕鏈K124 mg/L，血清游離輕鏈lam78.5 mg/L；免疫固定電泳：IgG、IgA、IgM正常，λ輕鏈陽性。骨髓象：大致正常骨髓象。淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部均可見多個(gè)橢圓形淋巴結(jié)，右側(cè)較大者3.78 cm×0.98 cm，左側(cè)較大者2.32 cm×1.24 cm，髓質(zhì)不清；雙側(cè)腋窩可見多個(gè)異常淋巴結(jié)，左側(cè)較大者1.12 cm×0.58 cm，右側(cè)較大1.24 cm×0.69 cm，髓質(zhì)不清。所測腹股溝可見多個(gè)皮髓質(zhì)界限清晰的淋巴結(jié)，左側(cè)較大2.67 cm×0.84 cm，右側(cè)較大者1.92 cm×0.45 cm。頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理：穿刺物中見少許增生的淋巴組織，淋巴濾泡結(jié)構(gòu)存在。胸部CT：后中縱隔內(nèi)可見團(tuán)塊影，邊緣尚可，大小約4.5 cm*6.0c m，CT值為46HU，縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋下可見大小不等淋巴結(jié)影，最大者大小約2.2 cm。雙側(cè)胸腔內(nèi)可見弧形水樣密度影，以右側(cè)為著，其內(nèi)可見引流管影。開胸探查術(shù)術(shù)后病理：隆突下腫物，3 cm×2 cm×0.5 cm；生發(fā)中心發(fā)育不良，濾泡間區(qū)間大量增生的成熟漿細(xì)胞及明顯血管增生；形態(tài)符合Castleman腫瘤。腹部CT：脾大，前列腺鈣化灶，賁門周圍、胰腺周圍及上腹部腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)多個(gè)大小不等淋巴結(jié)，最大者大小約為1.3 cm。根據(jù)上述檢查結(jié)果，參照 2007 年 POEMS 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為 POEMS 綜合征。住院期間，給予【環(huán)磷酰胺+地塞米松】方案化療及相關(guān)對癥治療，13天后好轉(zhuǎn)出院。院外隨訪 1 個(gè)月，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 POMES綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一般以2007 年Dispenzieri 等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考。①強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性神經(jīng)病變；單克隆漿細(xì)胞增殖性異常。②主要標(biāo)準(zhǔn)：硬化性骨病變；Castleman病；血管內(nèi)皮因子水平升高。③次要標(biāo)準(zhǔn)： 臟器腫大( 脾、肝或淋巴結(jié)腫大) ; 水腫( 肢體水腫、胸腔積液或腹水) ; 內(nèi)分泌病變( 腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺或胰腺) ; 皮膚改變( 色素沉著、多毛癥、血管瘤、多血癥、白甲) ; 視乳頭水腫；血小板增多癥[3,4]。診斷需要滿足2 條強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)、至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)，以及至少1 條次要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)及至少3項(xiàng)主要、次要標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 誤診分析

該患起初以單純淋巴結(jié)腫大就診于多家醫(yī)院診治，取頸部淋巴結(jié)做病理檢查后未見明顯異常，入我院后行胸部CT發(fā)現(xiàn)后縱膈腫物，手術(shù)切除腫物行病理檢查提示Castleman腫瘤，詳細(xì)追問病史，并完善相關(guān)輔助檢查，血清免疫球蛋白K輕鏈、λ輕鏈異常。免疫固定電泳：IgG、IgA、IgM正常，λ輕鏈陽性。雙下肢麻木、感覺異常，全身多處淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，甲狀腺激素及垂體激素改變等，上述臨床表現(xiàn)符合POEMS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為POEMS綜合征。

絕大多數(shù) POEMS 綜合征患者首發(fā)癥狀為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常程度重于運(yùn)動神經(jīng)[5]，本病例中，患者既往糖尿病病史多年，雙下肢麻木癥狀易被誤認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變，從而延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，直至發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大后才予以重視。另外，前期診治過程中單純針對淋巴結(jié)腫大的治療，多與臨床診治常見病和多發(fā)病先入為主的觀念有關(guān)。由于 POEMS 綜合征在臨床上較為罕見，臨床表現(xiàn)多樣，且誤診率高，應(yīng)注意與格林-巴利綜合征、周圍神經(jīng)病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、Castleman病等疾病相鑒別。

① POEMS征疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，并累及多個(gè)系統(tǒng)，接診醫(yī)生缺乏對該病臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，考慮不全面導(dǎo)致誤診漏診，本例中患者頸部淋巴結(jié)活檢回報(bào)未見異常，臨床未予重視，后頸部淋巴結(jié)逐漸腫大、并出現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)腫大; ②缺乏對疾病的全面認(rèn)識，因該例患者糖尿病病史多年，故問診及查體時(shí)忽略周圍神經(jīng)的病變，未客觀分析及綜合評價(jià)，而是先入為主的診斷為常見病; ③相關(guān)輔助檢查不全面。有研究表明，血管內(nèi)皮生長因子與疾病的活動性、神經(jīng)病變、多漿膜腔積液、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變等癥狀最為相關(guān)[6]，但由于國內(nèi)關(guān)于VEGF的測定研究較少，也成為延誤診斷的重要方面之一；④在POEMS綜合征的診治中，應(yīng)注意多學(xué)科會診，可提高該病的檢出率，從而避免誤診漏診。

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