高頻超聲診斷頸部迷走神經鞘瘤5例并文獻復習

張海燕，焦 丹*，高 鴿，王 輝，邱金旭

(吉林大學中日聯誼醫院 1.超聲科；2.病理科，吉林 長春130033)

*通訊作者

高頻超聲診斷頸部迷走神經鞘瘤5例并文獻復習

張海燕1，焦 丹1*，高 鴿2，王 輝1，邱金旭1

(吉林大學中日聯誼醫院 1.超聲科；2.病理科，吉林 長春130033)

神經鞘瘤(neurilemmoma)是常見的周圍神經源性良性腫瘤，來源于外周運動、感覺和顱神經鞘膜的施萬細胞，又稱施萬細胞瘤(Schwannoma)。發生于頭頸部者占全身神經鞘瘤的10%-15%，來源于頸交感干、迷走神經等[1]。該病多見于青壯年人，無顯著的性別差異，多為單發，生長緩慢，少數可惡變，其惡變率約為8%-13.9%[2]，腫塊較小時常無明顯的臨床癥狀，偶有腫塊較大壓迫鄰近神經產生麻木疼痛或其他相關癥狀[3]。現根據我院5例經手術病理證實為迷走神經鞘瘤的病例，結合文獻復習，分析探討該疾病的臨床資料、超聲表現及其他影像學特征，研究高頻超聲在診斷迷走神經鞘瘤中的應用價值。

1 臨床資料

回顧性分析我院2015年6月至2016年5月以“頸部無痛性腫塊”入院手術并經病理證實為迷走神經鞘瘤的5例患者的臨床資料、超聲表現及其他影像學特征。其中男性1例，女性4例，年齡34-55歲。發現頸部無痛腫塊2個月-3年入院，5例均為單發，左側4例，右側1例。

采用意大利Mylab90超聲診斷儀，探頭頻率4-13MHz，患者取仰臥位，去枕平臥，充分暴露頸部。掃查方法：于頸部腫物處行超聲掃查，判斷腫物的位置、數目、邊界、形態、內部回聲；橫切顯示腫物與頸動脈鞘、頸段迷走神經的關系；縱切顯示腫物的上下緣，尋找“鼠尾征”；在頸總動脈后外側及頸內靜脈后內側尋找迷走神經，沿其走行動態順序掃查，確定腫物是否來自迷走神經；選擇最佳二維圖像在CDFI狀態下觀察腫物周邊及內部血流分布情況，最后記錄并留圖。

5例患者均為無意中發現一側頸部腫物且逐漸增大，均為單發，其中4例質硬、1例質韌，5例均活動度較差，與周圍皮膚無色差，皮溫如常，無疼痛及壓痛，無頸部活動障礙，無呼吸困難及吞咽困難，無咳嗽咳痰，無肢體麻木。

高頻超聲表現:3例位于中頸部頸總動脈外后方、頸內靜脈內后方，2例位于上頸部頸總動脈分叉處后方，頸內靜脈受壓。5例均呈低回聲，內回聲不均勻，可見小篩網狀回聲；形態規則，呈橢圓形，邊界清晰；均可見“鼠尾征”：位于中頸部者腫物兩端可見，位于上頸部頸總動脈分叉處后方者僅下端可見，因上端鄰近上頸部頜下，檢查部位受限，上端鼠尾征顯示困難；其中2例病灶內可見液化；CDFI：3例顯示少許點狀血流信號,2例未見明顯血流信號。提示：頸部腫物，考慮神經鞘瘤(來源于迷走神經可能性大)，診斷準確率為100%。

CT、MR表現:5例均為橢圓形異常密度影，邊界清晰，密度不均勻；增強掃描呈斑塊狀、斑點狀不均勻強化。MR表現：5例均為橢圓形腫塊影，T1WI呈等信號，T2WI呈混雜高信號，邊界尚清，壓脂病灶信號不均勻，其內可見斑片狀低信號，增強掃描病灶呈明顯不均勻強化。其中2例經CT、MR檢查誤診為頸動脈體瘤，均位于頸總動脈分叉處。

病理結果:神經鞘瘤。HE鏡下：梭形瘤細胞呈柵欄狀排列。S-100鏡下可見：瘤細胞細胞核與細胞漿有表達。

2 討論

神經鞘瘤一般呈偏心性生長，擠壓神經干，不包繞頸部血管，與神經無黏連，可將腫瘤與神經分離而剝除。但如果醫生對此病認識不足，外科手術時易損傷神經干，造成醫源性神經損傷。而高頻超聲可以通過全面動態掃查，清楚顯示腫瘤與鄰近神經的位置關系，從而準確地診斷此病，對手術方案的制定具有重要意義。神經鞘瘤在超聲下表現為圓形或橢圓形，形態規則，邊界清晰，部分可見包膜，彩色多普勒顯示少許血流信號。根據超聲聲像圖特征，神經鞘瘤大致可分為三型：實質型、囊腫型、混合型[4]。(1)實質型：最常見的類型，腫塊內部多以低回聲或中等回聲為主，部分可見斑點狀強回聲；(2)囊腫型：較少見，表現為無回聲區，內可見細小點狀強回聲，由于腫物內部發生囊性變，部分可見分隔；(3)混合型：腫物內部表現為不規則片狀無回聲及絮狀低回聲，實性與囊性部分比例均等，由于腫塊內部發生出血、壞死，部分也可伴有散在分布的點狀強回聲。本文中3例為實質型，2例為混合型。

頸段迷走神經的走行比較固定，了解頸段迷走神經的走行位置，正確認識頸段迷走神經超聲圖像的特征，了解其與頸動脈、頸內靜脈的位置關系，可以大大提高高頻超聲對頸部迷走神經鞘瘤的診斷率[5]。高頻超聲可以清晰地顯示迷走神經的神經干、神經束膜、神經外膜及其周圍組織。超聲探頭橫切頸動脈鞘時，迷走神經呈篩網狀結構，縱切頸動脈鞘時，最外層的神經外膜呈高回聲，其內的神經束呈條索狀平行排列的低回聲，低回聲內的條狀高回聲為神經束膜[6]。由于神經鞘瘤一般沿神經干生長，擠壓而非浸潤神經干，利用高頻超聲掃查，可以清晰看到瘤體的包膜向其兩端的神經纖維束延續，并與相應的神經干連接。當頸部包塊在高頻超聲圖像下表現出包塊包膜與其兩端的迷走神經纖維束相延續，迷走神經干呈鼠尾樣改變，這就是典型的“鼠尾征”，從而證實該類腫瘤源于迷走神經。本文中5例均呈不均質低回聲，可見小篩網狀回聲，形態規則，呈橢圓形，邊界清晰，在瘤體兩端或下端均可見典型的“鼠尾征”，結合瘤體與迷走神經的連接關系，動態掃查，即可做出診斷。本文中超聲檢查診斷準確率為100%，但位于頸總動脈分叉處的2例經CT及MR檢查被誤診為頸動脈體瘤。由此看來，可能是由于頸總動脈分叉處結構比較復雜，腫瘤較大對周圍組織形成壓迫，CT、MR檢查對于腫瘤邊界(鼠尾征)及內部神經纖維的顯示不如超聲檢查，因此對于發生在頸總動脈分叉處的腫物，利用高頻超聲的實時掃查，動態觀察并分析腫物與相關神經干之間的位置關系，相比頸部CT及MR檢查，高頻超聲則有很大的優勢。

綜上所述，高頻超聲、CT及MR檢查對于神經鞘瘤的診斷均具有一定的價值，但相比高頻超聲檢查而言，CT及MR檢查操作復雜，價格昂貴，對身體有一定的輻射性，并且高頻超聲對腫瘤邊界(鼠尾征)及神經內部纖維結構的顯示優于CT、MR，是值得推廣的首選影像學檢查手段。Suh 等[7]亦曾在報道中提到，利用高頻超聲動態掃查，了解腫物的位置、形態、大小及其與相關神經干的關系，并結合“鼠尾征”等特征性表現，可以準確做出診斷。筆者認為其中沿迷走神經的走行區域按順序掃查是診斷的關鍵。因此，高頻超聲具有無創性、可重復性、簡便性等特點，使臨床醫生能夠快速掌握詳盡資料，對于神經鞘瘤的術前評估也有較高價值，且診斷準確率高，可作為首選的影像學檢查方法。

[1]楊 柳，李 文,陳 哲，等.頸部迷走神經鞘瘤切除術中的神經保護和功能康復[J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2013， 27(10)：475.

[2]Kanatas A,Thomas Mücke,Houghton D， et al. Schwannomas of the head and neck[J]. Oncol Rev,2009,3:107.

[3]許開元，朱浪濤，胡國棟，等.良性周圍神經鞘瘤的CT、MR表現與病理對照[J].實用放射學雜志，2011，27(10)：1544.

[4]司徒明珠，段曉南，嚴赟.外周神經鞘瘤的超聲表現及分型[J].中國超聲診斷雜志，2004，5(8)：626.

[5]駱韻青，蔣群英，章燕峰，等.健康人群迷走神經頸段超聲顯像[J].中國臨床醫學影像雜志，2010，21(12)：895.

[6]任衛東，常才.超聲診斷學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2013:489.

[7]Suh JS,Abenoza P,Galloway HR,et al.Peripheral (extracranial)nerve tumors:correlation of MR imaging and histologic findings[J].Radiology,1992,183:341.

1007-4287(2017)08-1441-02

2016-09-23)