1例抗NMDA受體腦炎患者的病例分析

黨雯，宋俊麗，郝政衡，段金菊

（1．山西醫科大學第二醫院藥學部，山西 太原 030001；

2．山西醫科大學第二醫院神經外科，山西 太原 030001）

1例抗NMDA受體腦炎患者的病例分析

黨雯1，宋俊麗1，郝政衡2，段金菊1

（1．山西醫科大學第二醫院藥學部，山西 太原 030001；

2．山西醫科大學第二醫院神經外科，山西 太原 030001）

本文分析1例25歲女性抗 N-甲基-M-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）腦炎女性患者的病例資料?；颊咭颉熬裥袨楫惓?0余天，發作性面部及右上肢抽搐7天，發熱2天”入院，后陸續出現出現精神分裂、深度昏迷等癥狀。最終經血清抗NMDA受體抗體陽性，腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，診斷為抗NMDA受體腦炎。采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、注射人丙種免疫球蛋白、呼吸支持、康復護理等治療，同時給予鎮靜、化痰及抗感染等對癥支持治療，經近2月治療，患者從深昏迷中清醒，木僵，抽搐等部分癥狀得到緩解，后期仍需繼續接受免疫治療。該病臨床癥狀較為嚴重，盡早確診治療對本病預后十分重要。

新型邊緣葉腦炎；抗 N-甲基-M-天冬氨酸受體抗體；精神障礙綜合征；病例分析

抗NMDA受體腦炎（N-methyl-D-aspartate receptor）是一種自身免疫性NMDA受體可逆性減少導致的邊緣葉腦炎，可累及海馬、杏仁核及島葉等邊緣結構，常發生于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，其發病機制迄今尚不清楚，該病常以精神異常為首發表現，病情進行性加重，主要的臨床表現有精神癥狀、癲癇發作、意識障礙、異常運動、通氣障礙、自主神經功能障礙及記憶力減退等[1-2]。腦脊液抗NMDA受體抗體為陽性可確診[3]。抗NMDA受體腦炎于2005年被 Vitaliani等發現，隨著研究的深入，國外學者在該病的臨床特點、診斷方法、治療方案及流行病學等各方面做了大量的研究，但國內對該病的研究仍很少，僅見少量的病例報道[4]。我院神經內科確診了1例抗NMDA受體腦炎，作為臨床藥師應協助醫師、護士積極預防患者治療過程中潛在并發癥的發生，運用專業藥學知識和高度的職業敏感性，充分發揮在治療團隊中的作用。

1 一般資料

患者，女，25歲，主因“精神行為異常20余天，發作性面部及右上肢抽搐7天，發熱2天”入院?；颊哂?015年7月7日自覺右上肢發涼，7月9日出現舌頭發僵，說話斷續，持續不緩解，7月12日于我院行頭顱CT及血常規檢驗結果未見異常。7月13日凌晨2點30分出現性格改變，難以溝通，打罵家人，當日就診于我院精神科，考慮精神壓力大，診斷為輕度抑郁。此后癥狀逐漸加重，出現精神亢奮，胡言亂語，妄想，不能自控。7月19日就診于某精神病院，診斷為“精神分裂癥”，給予口服藥物（具體不詳）及電擊治療。住院期間患者出現沉默寡言，行動減少。行電擊治療后出現嘴角抽搐，全身僵直，持續性張口位，雙眼凝視，對語言命令無反應，深度昏迷。曾于26日、27日出現體溫升高，最高38.3℃，均于鼻飼阿奇霉素后降至正常。7月28日為求明確診治就診我院，以精神行為異常待查，顱內感染待除外收住我院神內科?；颊呒韧w健，無家族遺傳傾向的疾病，長期口服左旋360減肥藥物18個月。入院查體：體溫：37.1℃，脈搏：78次/min，呼吸：19次/min，血壓：105/66 mmHg，呈木僵狀態，持續張口位，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球偏離；雙側額紋及鼻唇溝對稱；頸軟，克氏征、布氏征（-）。四肢肌張力增高，四肢腱反射（＋），雙側病理征（-）。輔助檢查：腦脊液及血常規檢查均正常，測得初壓為150 mmH2O，末壓為140 mmH2O；頭顱和胸部CT未見異常；盆腔CT掃描未發現卵巢畸胎瘤。紅細胞沉降率：30 mm/h，鱗癌抗原5.12 μg/L，白蛋白29.50 g/L。7月31日送檢北京某醫院血清抗NMDA受體抗體陽性，腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，診斷為抗NMDA受體腦炎，且頭顱和胸部CT未見異常，盆腔CT掃描未發現卵巢畸胎瘤。

2 治療過程及臨床藥師的作用

因該病例是我院神經內科首例發現，臨床醫師及臨床藥師治療團隊查閱了大量的文獻，制定了治療方案：給予大劑量甲潑尼龍1 000 mg沖擊治療、注射人丙種免疫球蛋白20 g、呼吸支持、康復護理等治療。激素劑量定位3天一減半，連用14天，因激素存在神經毒性，會誘發癲癇發作，患者本身一直存在癲癇大發作，所以微量泵入地西泮鎮靜及口服卡馬西平防治再次因癲癇大發作而導致窒息、顱壓升高等風險。初始方案制定為地西泮20 mg溶于250 mL的生理氯化鈉溶液中微量泵入，用藥后患者癲癇發作仍不能控制，且地西泮對溶媒有要求，應將地西泮注射液2 mL稀釋于至少大于60倍的溶媒中方可靜脈滴注，但考慮到溶媒的量過大及患者的實際情況，臨床藥師建議把方案調整為30 mg溶于500 mL生理氯化鈉溶液中微量泵入，方案改變后，癲癇狀態得到控制。同時臨床藥師囑患者家屬在飯前鼻飼卡馬西平，可提高生物利用度，并且建議醫生3天后監測血藥濃度，防止患者藥物中毒，以更好地調整用藥劑量。因患者多次癲癇大發作，出現痰多、大汗，呼吸急促費力，給予經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，指脈氧可維持在正常水平?；颊咦≡阂恢芎?，痰多，給予注射用氨溴索化痰治療，且留取痰液做痰培養藥敏試驗，痰培養結果顯示白色念珠菌（++），臨床藥師建議醫師給予患者口服氟康唑膠囊，并囑家人勤翻身勤拍背，以防肺部感染，一周后痰培養結果未見異常，停用氟康唑膠囊。住院兩周后，出現尿路感染，尿培養結果顯示大腸埃希菌，臨床醫師征求臨床藥師意見給予患者哌拉西林-舒巴坦，用藥3天尿培養結果為正常?；颊呓浺痪€免疫治療后效果不理想，轉用美羅華進行二線免疫治療，經過近2個月的治療，患者已從深度昏迷中清醒過來，木僵、抽搐狀態也有所好轉，但精神狀態仍時好時壞，還需后續定期接受丙種球蛋白免疫治療。

3 討論

NMDA受體是一種特殊的離子通道蛋白，是由NR1、NR2、NR3組成的異聚體。NR1亞基與學習記憶關系非常密切，NR3A主要分布于海馬、皮質和丘腦等，NR3B是位于人體腦干以及脊髓用于調節軀體活動的神經細胞[5]。NMDA受體在接受刺激后產生過度或持久性興奮，會導致癲癇、癡呆或者腦卒中等精神疾病發作；相反，當NMDA受體的興奮性低于正常水平時會引起精神分裂癥等精神疾病。目前，抗NMDA受體腦炎尚無推薦的治療方法，主要給予免疫抑制，首選丙種球蛋白，也可大劑量甲潑尼龍沖擊治療，合并腫瘤者應手術切除。如效果不好可考慮血漿置換治療[6]。

本例為25歲年輕女性患者，以精神刺激為誘發因素，表現為精神行為異常，顏面部及軀體不自主運動及無反應行為。其臨床表現符合抗NMDA受體腦炎特點，血清、腦脊液抗NMDA受體抗體陽性可進一步確診為本病。初期予抗病毒、抗炎治療，病情持續進展，疾病確診后，用激素、丙種球蛋白沖擊治療后病情有所好轉。

抗NMDA受體腦炎作為一種新近被認識的自身免疫性腦炎，其發病機制尚未完全闡明，可能與免疫、腫瘤、感染等有關。對近期精神癥狀的出現同時伴有癲癇發作、認知水平低下甚至有中樞性換氣功能障礙的患者，應考慮抗NMDA受體腦炎，并查找有無伴發腫瘤[7]。近幾年，抗NMDA受體腦炎越來越被人們所重視和研究，其臨床特點主要為精神、行為異常、癲癇樣發作和面部肌肉的活動障礙，尤其是面部肌肉、下頜關節部位以及軀干肌肉的異?；顒覽1]。目前診斷和治療尚處于積累經驗階段，診斷必須首先排除其他原因的腦炎，尤其需排除病毒性腦炎，早期要與精神疾病（如精神分裂癥）、小舞蹈病，肝豆狀核變性等鑒別。因其癥狀復雜多樣，沒有表現出典型癥狀，很難與多種有相似臨床癥狀的疾病進行鑒別診斷，因此增加了臨床的確診難度并容易產生誤診或漏診[8]?，F階段NMDA受體抗體陽性為確診指標，但國內僅有少數幾家醫療機構開展，基層醫院相關檢查無法明確診斷。所以熟識該疾病的特征，提高對該疾病的認識至關重要。NMDA腦炎的恢復是一個逐級化的過程，與癥狀發生的順序正好相反。隨著植物神經功能穩定，患者從昏迷中清醒過來, 呼吸狀況及肌張力障礙逐漸改善，社會行為和執行功能通常最后好轉，常需要接受3～4個月的住院治療，隨后為康復期治療[9]。雖然抗NMDA受體腦炎的臨床癥狀較為嚴重，但預后一般較好，大部分患者可完全康復或僅遺留輕微殘障，少數可出現嚴重殘障，甚至死亡。總之早期診斷及治療對本病預后十分重要。

作為臨床藥師，參與了此病例治療方案的制定，并對治療方案提出了許多寶貴建議，并向家屬囑咐了許多用藥注意事項，通過此病例臨床藥師也從中學到了很多知識。

[1] 許春伶,趙偉秦,李繼海,等. 抗 NMDA 受體腦炎一例病例報告[G].中華醫學會第十三次全國神經病學學術會議論文匯編,2010.

[2] 韓太真,李延海.NMDA受體的結構與藥理學特性[J].心理科學進展,2008,16(3):464-474.

[3] 喬娜娜.兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體腦炎[J].國際兒科學雜志,2013,40(5):481-485.

[4] 劉美云,謝琰臣,李繼梅.抗NMDA受體腦炎[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2010,17(6): 449-451.

[5] Seki M,Suzuki S,Suzuki N,et al.Limbic encephalitis up to date [J].Nippon Rinsho,2011,69(3):442-447.

[6] Vitaliani R,Mason W,Anees B,et al.Paraneoplastic encephalitis,psychiatric symptoms,and hypoventilation in ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2005,8(4):594-604.

[7] Dalmau J,Tǜzǜn E,Wu HY,et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2007,61(1):25-36.

[8] Granerod J,Ambrose HE,Davies NW,et al.Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in Eng-land:a multicenter, population-based prospective study[J].Lancet Infect Dis,2010,10(12):835-844.

[9] Dalmau J,Lancaster E,Martinez Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-74.

本文編輯：蘇日力嘎

Analysis of One Case of NMDA Receptor Encephalitis

Dang Wen1, Song Jun-li1, Hao Zheng-heng2, Duan Jin-ju1
(1. Department of Pharmacy, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China;
2. Department of Neurosurgery, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China)

The data on a female patient with N-methyl-M-aspartate receptor (NMDA) encephalitis was analyzed in this paper. The patient was hospitalized due to abnormal mental behavior lasting for more than 20 d, seizures in face and right upper limb for 7 d and fever for 2 d, in whom the symptoms such as schizophrenia and deep coma appeared afterwards. The case was diagnosed as NMDA encephalitis by the positive results of tests for NMDA receptor antibody in sera and cerebrospinal fuid (CSF). After impact therapy with methylprednisolone at a large dosage, injection with human immunoglobulin, respiratory support and rehabilitation nursing in combination with symptomatic treatment such as sedation, reducing phlegm and anti-infection therapy, for nearly 2 months, the patient sobered up from deep coma, of whom the symptoms such as stupor and seizures were relieved. However, the patient needed further immunotherapy. The disease showed severe symptoms in clinic, of which the early diagnosis and treatment were important to the prognosis.

Novel limbic encephalitis; NMDA antibody; Psychiatric Disorder Syndrome; Case Analysis

R971

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.021

2016 - 08 - 01

黨雯，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：13835194958@163.com

段金菊，女，博士，主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：duanjinju@163.com